Domanda di laurea Questo modulo va consegnato alla Segreteria amministrativa del Corso a cui lo studente è iscritto.

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1 Mod Marca da bollo da euro Domanda di laurea Questo modulo va consegnato alla Segreteria amministrativa del Corso a cui lo studente è iscritto. I dati inseriti saranno trattati unicamente per finalità istituzionali della Sapienza-Università di Roma (codice in materia di dati personali D.Lgs 196/2003). Le dichiarazioni false o incomplete sono perseguibili penalmente. Io sottoscritto/a Al Magnifico Rettore della Sapienza-Università di Roma Matricola, Cognome e Nome Telefono, (scrivere in stampatello l indirizzo ) ISCRITTO/A AL CORSO DI LAUREA IN (barrare il del corso di laurea di pertinenza e specificare la sede, la struttura sanitaria e l eventuale lettera identificatrice del corso): FACOLTA' FARMACIA E MEDICINA - MEDICINA E ODONTOIATRIA MEDICINA E PSICOLOGIA CLASSE 1 CORSO DI LAUREA - TRIENNALI / SEDE: OSTETRICIA INFERMIERISTICA CLASSE 2 CORSO DI LAUREA - TRIENNALI / SEDE: FISIOTERAPIA TERAPIA DELLA NEURO E PSICOMOTRICITA DELL ETA EVOLUTIVA LOGOPEDIA ORTOTTICA ED ASSISTENZA OFTALMOLOGICA PODOLOGIA TERAPIA OCCUPAZIONALE TECNICA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA CLASSE 3 CORSO DI LAUREA - TRIENNALI / SEDE: DIETISTICA IGIENE DENTALE TECNICHE DI LABORATORIO BIOMEDICO TECNICHE AUDIOMETRICHE TECNICHE AUDIOPROTESICHE TECNICHE DI NEUROFISIOPATOLOGIA

2 TECNICHE DI FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE TECNICHE DI RADIOLOGIA MEDICA, PER IMMAGINI E RADIOTERAPIA TECNICHE ORTOPEDICHE CLASSE 4 CORSO DI LAUREA - TRIENNALI / SEDE: TECNICHE DELLA PREVENZIONE NELL AMBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO ASSISTENZA SANITARIA CORSI DI LAUREA MAGISTRALI / SEDE: SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHE SCIENZE DELLE PROFESSIONI SANITARIE DELLA RIABILITAZIONE SCIENZE DELLE PROFESSIONI SANITARIE TECNICHE DIAGNOSTICHE SCIENZE DELLE PROFESSIONI SANITARIE TECNICHE ASSISTENZIALI SCIENZE DELLE PROFESSIONI SANITARIE DELLA PREVENZIONE Dichiaro che: Ho aderito all opzione part-time: no sì È la prima volta che presento la domanda di laurea no sì Chiedo di essere ammesso/a a sostenere l esame di laurea nella sessione (barrare l opzione): autunnale invernale Relatore (indicare il nome e il cognome del docente relatore della tesi) Correlatore (indicare il nome e il cognome del docente correlatore della tesi) Relatore aggiunto se previsto (indicare il nome e il cognome del docente relatore aggiunto della tesi) Materia insegnata dal relatore (la materia deve riguardare insegnamenti previsti dall ordinamento del proprio corso) Titolo della tesi (indicare il titolo definitivo della tesi)

3 Allego (per la descrizione delle voci elencate vedi le note): a1) Elenco degli esami sostenuti (1) sì no a2) Elenco degli esami da sostenere (solo per la sessione autunnale) sì no b) Cedolini/ricevuta di prenotazione degli esami sostenuti (2) sì no c) Fotocopia della ricevuta di pagamento della tassa di laurea (3) sì no d) Ricevuta di compilazione del questionario Almalaurea (4) sì no e) Autocertificazione del conseguimento del diploma di maturità (5) sì no f) Fotocopia di un documento identità valido e del codice fiscale sì no g) Dichiarazione del relatore (6) sì no h) Cd rom contenente la tesi con firma del relatore, firma dello studente, titolo tesi, matricola indicazione del software utilizzato e release. SOLO per i laureandi iscritti ad una LAUREA MAGISTRALE sì no Note 1. Stampare il certificato degli esami da Infostud (senza bollo) dalla funzione Certificati. 2. I cedolini possono essere richiesti anche per l ordinamento DM 509/ Il bollettino si stampa da Infostud con la procedura Tasse>Diritti di segreteria>tassa di laurea. 4. Il questionario si compila via web alla pagina 5. Vedi modulo allegato alla presente domanda. 6. Il relatore deve compilare e firmare il modulo Dichiarazione del relatore, allegato a questo modulo. Dichiaro inoltre di essere a conoscenza che: - la segreteria dovrà effettuare il controllo formale delle dichiarazioni contenute nella presente domanda; - il mancato rispetto del percorso formativo previsto nell ordinamento e nel Manifesto degli studi del mio corso è motivo di non ammissione all esame di laurea. Autorizzo la Segreteria ad effettuare eventuali comunicazioni per via telefonica o per , ai recapiti indicati su questa domanda. Data Firma

4 DICHIARAZIONE ESAMI SOSTENUTI Io sottoscritto/a matricola ai sensi dell art.46 del D.P.R. 445/2000, dichiaro di aver sostenuto gli esami elencati nella tabella di seguito ESAMI SOSTENUTI n Denominazione esame Anno di corso (I, II, ) Crediti Docente titolare data voto n. verbale*

5 n Denominazione esame Anno di corso (I, II, ) Crediti Docente titolare data voto n. verbale* * Il numero di serie del verbale è riportato sulla ricevuta di esame. Gli studenti provenienti da altri atenei non devono compilare questo campo. Data Firma

6 SOLO PER LA SESSIONE AUTUNNALE DICHIARAZIONE ESAMI MANCANTI Io sottoscritto, matricola dichiaro di dover sostenere gli esami elencati nella tabella di seguito ESAMI DA SOSTENERE n Denominazione esame Anno di corso (I, II, ) Crediti Docente titolare Data Firma

7 Segreteria Studenti dei corsi di laurea delle Professioni Sanitarie Ricevuta della domanda di laurea (da consegnare allo studente) Lo studente Matricola, cognome, nome (scrivere sul rigo qui sopra) In data odierna ha presentato la domanda di laurea. Lo status dei documenti da allegare alla domanda di laurea è il seguente: a1) Elenco degli esami sostenuti Tipo documento a2) Elenco degli esami da sostenere (solo per la sessione autunnale) b) Cedolini/ricevuta di prenotazione degli esami sostenuti c) Fotocopia della ricevuta di pagamento della tassa di laurea d) Ricevuta di compilazione del questionario Almalaurea e) Autocertificazione del conseguimento del diploma di maturità f) Fotocopia di un documento di identità valido e del codice fiscale g) Dichiarazione del relatore h) Cd rom contenente la tesi con firma del relatore, firma dello studente, titolo tesi, matricola indicazione del software utilizzato e release. Il CD rom deve essere prodotto esclusivamente dai laureandi iscritti ad una Laurea Magistrale * Indicare con una crocetta lo status di ciascuno documento: C= consegnato; DC= da consegnare entro i termini previsti dal promemoria per i laureandi; ND= non dovuto Status* C DC ND Data con il timbro datario Firma dell operatore di Segreteria Si ricorda che i laureandi dei corsi di laurea triennali e magistrali iscritti alla Facoltà di Farmacia e Medicina Medicina e Odontoiatria devono effettuare la prenotazione all esame di laurea presso la Palazzina della Presidenza (Azienda Policlinico Umberto I) piano terra - Viale Regina Elena nei giorni di mercoledì e venerdì dalla ore 11:00 alle ore 13:00

8 Dichiarazione del docente relatore della tesi di laurea Alla segreteria studenti dei corsi di Il sottoscritto Prof. (scrivere sul rigo superiore) Titolare dell insegnamento (indicare la denominazione dell insegnamento) presso il Corso di studio in (specificare se laurea o laurea magistrale) della Facoltà di (usare nuova denominazione) Dichiara che lo studente Matricola, Cognome e nome dello studente (scrivere sul rigo qui sopra) Nato a (indicare luogo e data di nascita dello studente) È assegnatario della tesi di laurea Sperimentale Compilativa Teorica Progettuale (barrare l opzione) Materia della tesi (se diversa dalla materia dell insegnamento) Titolo della tesi (indicare il titolo della tesi. Se lo spazio non basta continuare sul retro del foglio) Nome del docente correlatore (scrivere sul rigo qui sopra) Nome del docente relatore aggiunto, se previsto (scrivere sul rigo qui sopra) Il sottoscritto dichiara infine che lo studente si può laureare nella sessione appello del giorno Data Firma dello studente Firma del relatore Visto del Preside (se richiesto)

9 Dichiarazione allegata al cd contenente la tesi Alla segreteria studenti dei corsi di Il sottoscritto Prof. (scrivere sul rigo superiore) Relatore di tesi dello studente Matricola, Cognome e nome dello studente (scrivere sul rigo superiore) Laureando della sessione (autunnale, invernale) Appello del (indicare la data dell appello) Titolo della tesi: Dichiara di aver supervisionato il contenuto del cd e di averlo trovato conforme alla tesi dello studente Data Firma del relatore

10 Revoca della domanda di laurea Questo modulo va consegnato alla Segreteria amministrativa del Corso a cui lo studente è iscritto. I dati inseriti saranno trattati unicamente per finalità istituzionali della Sapienza-Università di Roma (codice in materia di dati personali D.Lgs 196/2003). Le dichiarazioni false o incomplete sono perseguibili penalmente. Al Magnifico Rettore della Sapienza-Università di Roma Io sottoscritto/a Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra) Telefono, (scrivere in stampatello l indirizzo ) Corso di laurea e sede Ritiro la domanda di laurea presentata in data per la sessione Lascio presso la segreteria i documenti presentati insieme alla domanda. Data Firma Ricevuta per lo studente Lo studente matricola Corso di laurea e sede Ha presentato in data odierna la revoca della domanda di laurea, consegnata in data per la sessione Data con il timbro datario Firma dell operatore di Segreteria

11 Replica della domanda di laurea Questo modulo va consegnato alla Segreteria amministrativa del Corso a cui lo studente è iscritto. I dati inseriti saranno trattati unicamente per finalità istituzionali della Sapienza-Università di Roma (codice in materia di dati personali D.Lgs 196/2003). Le dichiarazioni false o incomplete sono perseguibili penalmente. Al Magnifico Rettore della Sapienza-Università di Roma Io sottoscritto/a Matricola, Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra) Telefono, (scrivere in stampatello l indirizzo ) Corso di laurea e sede Chiedo di annullare la revoca alla domanda di laurea presentata in data Allego alla presente il modulo della nuova domanda di laurea Data Firma Ricevuta per lo studente Lo studente matricola Corso di laurea e sede Ha presentato in data odierna la replica della domanda di laurea per la sessione appello del giorno Data con il timbro datario Firma dell operatore di Segreteria

12 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) CONSEGUIMENTO MATURITÀ Il/la sottoscritt.. Cognome Nome Nat a il / / consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA di aver conseguito il diploma di maturità presso l istituto con sede a : Città : Provincia : Indirizzo : C.A.P. nell anno scolastico e di aver riportato la votazione di /. Dichiara inoltre che la durata legale del corso è di anni. Data, / / Firma