Il ruolo del Medico di Base nella lotta al tabagismo

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1 Documento Linea di indirizzo Guida Il ruolo del Medico di Base nella lotta al tabagismo IL COUNSELING DELLE 5 A e l ANELLO di PROCHASKA Edizione 2012 Dipartimento di Prevenzione Medico USS : Prevenzione, Controllo e Orientamento al Cliente 1

2 1. Generalità L' abitudine tabagica e i danni del fumo In Italia attualmente i fumatori sono 10.,8 milioni (20.8% della popolazione), di cui 6,1 milioni maschi (24.6.0%) e 4.7 milioni femmine (17.2%). Segnali positivi in relazione all abitudine al fumo arrivano dai giovani con un dato di circa 80 % dei giovani tra i 15 e i 24 anni che non ha mai fumato; inoltre i soggetti tra i 15 e i 24 anni rappresentano l unica fascia di età in cui il numero di fumatori è in diminuzione. 1 Il fumo è il principale responsabile della insorgenza del tumore del polmone e di BCPO; si ritiene infatti che siano attribuibili a questa abitudine circa l 80-85% di tutti i nuovi casi di tumore al polmone osservati nei Paesi occidentali. In Italia su circa decessi registrati ogni anno, sono attribuibili al fumo e di questi sono dovuti a neoplasia polmonare e BPCO. 1 Il Fumo è riconosciuto fattore primario per la Carta del rischio per BCPO e Tumore Pomonare 2. Statisticamente il rischio relativo di un fumatore di ammalarsi di cancro del polmone, rispetto a un non fumatore, è di 10:1 e aumenta a 20:1 se si fumano più di 40 sigarette/die; anche l esposizione al fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare un carcinoma polmonare di circa il 30 %. 3 Il Rischio relativo totale di sviluppare un tumore del polmone è pari a RR1 per i non fumatori e nei fumatori si assesta su valori di RR23,7 per gli uomini e di RR5.1 per le donne. 2. Il fumo è inoltre responsabile di altre gravi patologie ed, in particolare, è uno dei più importanti fattori di rischio cardiovascolare : un fumatore ha un rischio di mortalità, a causa di una coronaropatia, superiore da 3 a 5 volte rispetto ad un non fumatore 6. Nella successiva tabella sono richiamati in percentuale i decessi attribuibili al fumo di tabacco suddivisi per patologia : Da Manuale di Sensibilizzazione e informazione sulle tematiche collegate al fumo di tabacco ISS 2

3 Il ruolo dell operatore sanitario nella prevenzione e controllo ollo del tabagismo Gli operatori sanitari e fra questi in particolare i Medici di Medicina Generale rivestono un ruolo di grande importanza in tema di cessazione della abitudine al fumo nella popolazione. Se ogni medico, mediamente, convincesse 10 pazienti a smettere di fumare in un solo anno avremo circa 500 mila fumatori in meno. La letteratura scientifica ha infatti ampiamente documentato come obiettivi considerevoli possano essere raggiunti anche con brevi interventi rivolti dai sanitari ai propri assistiti nel corso della loro attività ambulatoriale e anche il semplice consiglio a smettere di fumare sembra possa incrementare in modo significativo il numero di fumatori che fanno seri tentativi di smettere. In Gran Bretagna il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) britannico ha pubblicato una guida che basandosi sul presupposto che in qualsiasi contesto sanitario, incluso l'ambulatorio di medicina generale, si possono adottare iniziative efficaci e al contempo pratiche per aiutare i fumatori a smettere analizza le azioni da adottare." Se i medici di famiglia svolgessero un'azione di incoraggiamento sui propri pazienti, attraverso consigli mirati o l'invio a centri specializzati, ogni anno persone in più andrebbero ad accrescere le fila dei disertori della sigaretta" afferma Dagmar Zeuner, membro del Public Health Interventions Advisory Committee (PHIAC) inglese, che ha formulato le raccomandazioni della linea guida facendo riferimento alla realtà nazionale, in cui dal 1998 al 2002 si sono contati annualmente decessi a causa del fumo. "Noi riteniamo che questo sia uno strumento utile per tutti gli operatori dei servizi sanitari, che persino attraverso un semplice e breve colloquio con i loro assistiti possono contribuire a sgravare la salute pubblica da un fardello tanto nefasto". Se l intervento del Medico di Medicina Generale ha come target il soggetto adulto fumatore con l obiettivo di una sua disassuefazione, un ruolo importante è anche affidato al Pediatra di libera Scelta, e i due interventi dovrebbero integrarsi come di seguito specificato : TARGET DIRETTO TARGET INDIRETTO OBIETTIVO MMG Assistiti adulti Disassuefazione PDF Genitori Bambini Prevenzione danni fumo passivo Permanenza astensione al fumo madri 3

4 Documentazione di sicuro riferimento per MMG e PDF,per acquisire strumenti di validata utilità per promuovere la cessazione al fumo è rappresentata dalle: Linee Guida Cliniche per la cessazione della abitudine al fumo - Osservatorio Fumo,Alcool e Droga Istituto Superiore di Sanità 4, rivolte a tutti gli operatori sanitari che operano nella assistenza di primo e secondo livello ed in particolare ai medici di famiglia. In tale documento sono contenute una serie di semplici raccomandazioni per i medici suddivise in tre tipologie in base alle prove di efficacia disponibili che nel presento documento sono sinteticamente richiamate. Schema di interpretazione dei Livelli di evidenza e della Forza delle Raccomandazioni 2. Il Metodo delle 5 A Questa aspetti di tipo metodologico, sono alla base dell intervento clinico minimo di efficacia provata raccomandato nelle principali linee guida nazionali ed internazionali noto con la sigla 5 A (ASK, ADVISE, ASSESS, ASSIST, ARRANGE) che può essere realizzato in pochi minuti nel corso di una qualunque visita medica condotta anche dal medico di famiglia.la strategia enfatizza il ruolo del colloquio individuale con l obiettivo di : stabilire una alleanza, capire il paziente, spiegare la dinamica della dipendenza, informare sul tipo di aiuto, concordare obiettivi a breve termine, programmare un controllo seguente. 4

5 Schema delle 5 A e Diagramma di Flusso dell intervento l intervento Nello specifico l intervento si dovrebbe sviluppare nel seguente modo : ASK ASK ( Chiedere se fuma) Osservatorio Fumo, Alcol e Droga ISS Ed AZIONE FORZA RACCOMANDAZIONE LIVELLO EVIDENZA Domanda a tutti i soggetti che si presentano in ambulatorio se sono fumatori, affronta l argomento con tutti, vecchi e giovani, indipendentemente dal motivo della visita A 1 Registra la condizione e la storia di fumatore ( Si/No/Ex fumatore ) tra i dati del paziente Chiedi ai fumatori quanto fumano e da quanto tempo(usa test di Fagerstrom per valutare grado di dipendenza da nicotina ) A 1 B 3 5

6 ADVISE ADVISE ( Raccomandare di smettere) AZIONE FORZA RACCOMANDAZIONE LIVELLO EVIDENZA Raccomanda a tutti i soggetti di smettere di fumare Dedica tempo l intervento è tanto piu efficace, quanto maggiore è la sua durata Dedica più tempo ai soggetti portatori di alti fattori di rischio oltre al fumo e con i fumatori portatori di malattia legata o aggravata dal fumo A 1 C 5 Fornisci al soggetto materiale scritto di supporto (manuali, opuscoli, ecc) A 1 ASSESS ASSESS ( Identificare i fumatori motivati a smettere ) AZIONE FORZA RACCOMANDAZIONE LIVELLO EVIDENZA Accertati che il soggetto voglia smettere C 5 Se il soggetto non vuole smettere dedicagli un po di tempo per cercare di stimolarlo a smettere e identifica i soggetti motivati attraverso un Test motivazionale Se il soggetto vuole smettere fornire subito consigli comportamentali e proporgli di tornare entro due settimane C 5 C 5 6

7 ASSIST ASSIST (Aiutare a smettere ) AZIONE Concorda con il soggetto una strategia di cessazione Concordare una data per smettere vicina nel tempo (possibilmente entro le 2 settimane) Proponi la terapia farmacologia a tutti i soggetti che fumano piu di 10 sigarette al giorno o che risultino fortemente dipendenti al test di Fagerstrom (punteggio di 5 o superiore) Scegli la terapia tenendo conto di alcuni fattori : storia clinica del paziente,età e presenza di eventuali co patologie, tipologia di fumo,preferenze manifestate dal paziente, presenza di controindicazioni: La durata media del trattamento è di circa 3 mesi.per i farmaci di prima scelta vedi sezione 3 L associazione di cerotti con inalatori, gomme o compresse sublinguali di nicotina è piu efficace di una singola formulazione e si può ipotizzare nei pazienti resistenti il bupropione associato a NRT (Terapia sostitutiva nicotina) ne rafforza l efficacia mentre non avviene il contrario l associazione può aumentare il rischio di crisi ipertensive La vareniclina è efficace per smettere di fumare; anche la citisina è efficace, ma i risultati provengono da un solo trial FORZA LIVELLO RACCOMANDAZIONE EVIDENZA C 5 A 1 A 1 A 1 A 1 A 1.Proponi a tutti i soggetti che vogliono smettere, per i quali è indicato un intervento piu intenso, o che lo desiderino, la terapia cognitivo comportamentale o il counseling professionale individuale. A 1 7

8 ARRANGE ARRANGE ( Pianificare il Follow up ) AZIONE Proponi al soggetto un incontro entro la prima settimana dalla data fissata per la cessazione, possibilmente il giorno stesso. Un ulteriore contatto dovrebbe essere preso entro un mese, ulteriori contatti con cadenza regolare entro l anno successivo FORZA LIVELLO RACCOMANDAZIONE EVIDENZA C 5 Contatta I Soggetti che hanno ripreso a per vedere se sono disponibili ad un altro tentativo C 5 Per le donne valgono questi elementi aggiuntivi donne AZIONE Alle donne che hanno deciso di avere un figlio consigliare di smettere di fumare Alle donne in gravidanza effettuare l intervento alla prima visita, ma anche nelle visite successive e in fasi piu avanzate della gravidanza Alle donne in gravidanza offrire un intervento di tipo sociale e comportamentale, possibilmente più intenso degli interventi minimi di raccomandazione Per la donne in gravidanza la terapia farmacologia andrebbe presa in considerazione solo se la donna non riesce a smettere con gli interventi di tipo sociale e comportamentale NB. Poiché il foglietto illustrativo della terapia sostitutiva con nicotina NTR riporta la gravidanza come controindicazione, è necessario fare un accurato bilancio con la paziente dei rischi ed ei benefici attesi ottenendone il consenso informato FORZA LIVELLO RACCOMANDAZIONE EVIDENZA C 5 B 2 A 1 C 5 8

9 I Test di Fagerstrom e Test Motivazionale 3. Cenni di terapia farmacologica Si riportano di seguito, a titolo puramente esemplificativo, alcuni indicazioni riferite alla terapia farmacologica I farmaci di prima scelta sono : 9

10 i sostitutivi della nicotina (NRT) nelle varie forme farmaceutiche (cerotti, preparati per inalazionem gomme da masticare,compresse sublinguali) gli antagonisti parziali della nicotina (citisina e vareniclina) gli anti depressivi (bupropione e nortriptilina). I Sostitutivi della nicotina sono indicati per chi :Fuma 10 o più sigarette/die; Ha già avuto esperienza di crisi di astinenza in precedenti tentativi di smettere; Fuma la prima sigaretta entro 30 minuti dal risveglio Il Bupropione 150 mg due volte al giorno) e la Nortriptilina ( mg al giorno) attenuano il desiderio impellente di fumare e riducono la sintomatologia propria della sindrome di astinenza. In Italia per la nortriptilina non vi è indicazione terapeutica per la cessazione dal fumo;il bupropione è disponibile solo su presentazione di ricetta medica. La Vareniclina e la Citisina sono antagonisti parziali dei recettori cerebrali; come tali provocano una modesta stimolazione che mima gli effetti piacevoli della nicotina attraverso la dopamina e un successivo blocco che impedisce che la nicotina comunque assunta provochi ulteriori effetti sui recettori. In tal modo la Vareniclina,alla dose di 1 mg due volte al giorno e la Citisina, alla dose di 1.5 mg al giorno, riducono i sintomi di astinenza e si sono mostrati efficaci per aiutare i fumatori a smettere. La citisina non è commercializzata in Italia; la vareniclina è disponibile solo su presentazione di ricetta medica 10

11 4. Il percorso motivazionale del fumatore Per effettuare interventi sul fumatore è importante capire in che fase del suo percorso motivazionale si trova e per far questo ci si può rifare alla teoria di PROCHASKA sul percorso motivazionale del fumatore : L individuazione della fase ci permette di capire come dobbiamo comportarci nelle diverse situazioni Non insistere in modo importuno Non giudicare e non impaurire Il fumatore non pensa di smettere PRECONTEMPLAZIONE Non proporre terapie specifiche Non farsi coinvolgere in discussioni Mantenere un buon rapporto con il paziente Sottolineare ogni tanto i vantaggi del non fumare 11

12 Aiutarlo a riconoscere l ambivalenza Rivedere insieme i pro e contro dello smettere Il fumatore pensa di smettere CONTEMPLAZIONE Correggere idee sbagliate sullo smettere Aumentare la frattura interiore senza giudicare Aiutare il paziente a passare allo stadio successivo ( provare a smettere) Usare domande aperte e praticare un ascolto riflessivo Sottolineare le posizioni automotivanti Aiutarlo a definire gli obiettivi Rinforzare la sua autostima Il fumatore è intenzionato a smettere DETERMINAZIONE Esaminare insieme gli ostacoli e mettere in luce la possibilità di superarli Fornire supporto a strategie per passaggi piu difficili Valutare eventuale supporto di persone esterne, senza pero accettare da parte di questi un ruolo di controllo o giudizio Sostenere i successi terapeutici Ricordare i vantaggi del non fumare Il fumatore sta provando a smettere AZIONE Guidare una riflessione sulle associazioni tra sigaretta e contesti emotivi Individuare le situazioni piu a rischio ( diario del fumatore) Studiare un piano di emergenza per i momenti critici Prescrivere NRT e/o Bupropione/SSRI/venlafaxina/mirtazapina se la dipendenza fisica è importante o se il paziente lo richiede 12

13 Lavorare sulla strutturazione di una nuova identità di non fumatore Il fumatore ha smesso MANTENIMENTO Aiutarlo a gestire gli effetti collaterali Rendere la persona consapevole di eventuali segnali di rischio per ricadute Aiutarlo a non sentirsi un fallito o provare senso di colpa L EX Fumatore ricade RICADUTA Facilitare il riaggancio con il terapeuta Ricordare che la ricaduta puo essere solo una fase di un lungo percorso Fare leva sulle esperienze positive precedenti Ripercorrere le tappe del cambiamento Prescrivere NRT e/o Bupropione se la dipendenza fisica è importante o se il paziente lo richiede 5. Il Pediatra e la prevenzione del tabagismo Il PDF svolge un ruolo importante negli interventi rivolti alla protezione dei bambini esposti al fumo passivo se consideriamo che i fumatori passivi in ITALIA sono circa e di questi oltre di soggetti hanno un età compresa tra 0 e 14 anni. Nelle famiglie in cui ci sono ragazzi fumatori,inoltre, l atteggiamento dei genitori è in correlazione al fatto che loro stessi siano fumatori. E consentito ai figli fumare liberamente dove vogliono : nel 57,2% dei soggetti con genitori fumatori ; nel 37,8% dei soggetti con genitori ex fumatori; nel 27,4% dei soggetti con genitori non fumatori I dati dimostrano che nei bambini esposti al fumo passivo di membri della famiglia :aumenta il numero di infezioni del tratto respiratorio e l incidenza di asma;aumentano le visite al PS ed il consumo di farmaci ( asmatici);esiste una correlazione tra esposizione e leucemie linfatiche acute dell infanzia.in particolare l intervento del PDF dovrebbe prevedere quanto segue :a) consigliare sempre ai genitori fumatori di smettere di fumare;b) informare i genitori fumatori sui rischi che corrono i bambini esposti al fumo passivo; c) consigliare i genitori fumatori di contattare il proprio medico di famiglia o direttamente un ambulatorio specializzato nella disassuefazione dal fumo;d) effettuare l intervento sia alla prima visita che alle visite successive;e) operare per consolidare l astensione al fumo anche dopo la gravidanza ( 60 % donne smettono di fumare in gravidanza). 13

14 6. I Centri antifumo Il piano Sanitario Nazionale indica tra gli obiettivi prioritari di salute il controllo del fumo attivo e passivo di tabacco. La nicotina viene oggi riconosciuta, al pari dell alcol, cocaina, allucinogeni e oppiacei tra le sostanze psicoattive capaci di indurre dipendenza fisica e psichica. Per contrastare questo importante fattore di rischio per la salute, che presenta aspetti complessi di tipo tossicologico, psicologico e socio-culturale, occorre adottare politiche di intervento globali capaci di sviluppare alleanze e sinergie attraverso la partecipazione attiva di tutti i soggetti che hanno competenze e responsabilità in ambito educativo, sanitario, politico, economico, e nel campo dell informazione. Rientrano in questa azione i Servizi per la Cessazione dal Fumo di Tabacco attivi presso strutture del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT), reperibili sul sito (Osservatorio Fumo Alcol e Droga) nella sezione Servizi. 7 Si riportano di seguito i riferimenti del Centro Antifumo attivo presso la ASL di Lodi : 14

15 7. Carta del rischio per Tumore al Polmone da Fumo Come aiutare i pazienti a smettere; Guida pratica per il medico di medicina generale Azienda Ulss 12 Veneziana Popolazione oggetto di intervento La popolazione oggetto di intervento può essere schematicamente distinta in : Fumatori senza altri fattori di rischio Ad essi dovrebbe essere destinato almeno il trattamento ASK + ADVISE Fumatori portatori di altri fattori di rischio ( oltre al fumo) Questo gruppo di pazienti richiede un intervento mediamente intenso quale può essere fornito dallo stesso medico,dedicando più tempo alla fase ADVISE che motiva il paziente; il paziente può essere inviato ad ambulatori dedicati o ad associazioni qualificate. Fumatori portatori di malattia ( legata al/o aggravata dal fumo) E indicato, una volta fallito il trattamento breve, un trattamento specialistico che deve essere fornito da un ambulatorio dedicato 15

16 Fumatori difficili Fumatori che avevano smesso e hanno ricominciato e fumatori che non riescono a smettere nonostante la motivazione. In questa categoria rientrano anche i soggetti con patolgie psichiatriche, dipendenza da alcol o droghe, ove la prevalenza dell abitudine al fumo è superiore a quella della popolazione generale. Costoro vanno indirizzati ad un Ambulatorio dedicato o ad Associazioni che erogano trattamenti basati su prove di efficacia. Fumatori conviventi con soggetti esposti al rischio di fumo passivo I bambini esposti al fumo di membri della famiglia presentano un aumentato numero di infezioni del tratto respiratorio e un aumentata incidenza di asma. Negli asmatici adulti l esposizione al fumo passivo si traduce in un incremento del numero di riacutizzazioni, in un aumento dell uso di farmaci e in un aumento delle visite al pronto soccorso. Per questi motiv è molto importante l intervento di disassuefazione sui fumatori conviventi con bambini e adulti asmatici. Donne in gravidanza Il fumo di sigaretta è la principale causa di basso peso alla nascita nei paesi sviluppati ed è a sua volta causa di aumentata morbosità e mortalità nei neonati. Il fumo in gravidanza è anche associato ad un aumentato rischio di parto prematuro, sindrome da distress respiratorio e morte improvvisa nel neonato. E fondamentale pertanto realizzare con tutte le donne gravide fumatrici, interventi per promuovere la cessazione del fumo. 9. Strumenti di comunicazione L efficacia della relazione comunicativa tra il medico, il paziente e la sua famiglia è fondamentale per rendere autonome e responsabili le persone rispetto alle proprie scelte di salute. Al fine di aumentare l efficacia della strategia informativa nell ambito della relazione interpersonale, si richiama l importanza di fornire materiale di supporto sull argomento (ADVICE azione 3: forza della raccomandazione A; livello di evidenza 1). A titolo esemplificativo si illustrano alcuni strumenti informativi realizzati/distribuiti nell ambito delle campagne di promozione della salute. 16

17 10. Bibliografia Si richiamano,di seguito, alcuni documenti di interesse per approfondire la tematica : 1. OSSFAD Indagine DOXA ISS Carta del Rischio per BDCA e Tumore Polmonare ISS Fonte LILT (Lega italiana Lotta Tumori) 4. Linee Guida Cliniche per la cessazione della abitudine al fumo - Osservatorio Fumo,Alcool e Droga Istituto Superiore di Sanita Ed Fumo Come aiutare i pazienti a smettere; Guida pratica per il medico di medicina generale Azienda Ulss 12 Veneziana Manuale di Sensibilizzazione e informazione sulle tematiche collegate al fumo di tabacco ISS OSSFAD 7 Guida ai servizi territoriali per la cessazione del fumo di tabacco (aggiornamento 2011) OSSFAD ISS Autori : Dr. M. Credali; - Dr.ssa C. Varango AS. M.L. Dallavalle 17