OSTEOPOROSI FITNESS. a cura di: Luca G. Bottoni

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1 OSTEOPOROSI & FITNESS a cura di: Luca G. Bottoni 1

2 Indice: 1) Introduzione.. p3 2) Che cos è l osteoporosi?..p4-6 3) Forme di osteoporosi p7 4) Epidemiologia e fratture del femore... p8-12 5) Situazione osteoporosi in Italia.p ) Metodi di misurazione (La densitometria) p ) Densitometria quando e a chi?..p20 8) Fattori di rischio.p21 9) Nutrizione e osteoporosi... p ) Costi sociosanitari... p ) Prevenzione.. p27 12) Test IOF. p28 13) La prima frattura è evitabile?..p29 14) Obbiettivo primario..p30 15) La caduta...p30 16) Attività motoria per l anziano. p ) Attività motoria e osteoporosi.p ) Studi a riguardo...p ) Programmazione degli esercizi... p ) Come individualizzare un programma d allenamento p ) Prospettiva aumento età media p ) Conclusioni...p48 23) Bibliografia.p ) Studio: osteoporosi ed attività fisica p1-23 2

3 (1) Introduzione Le più recenti definizioni scientifiche portano ad identificare la patologia osteoporotica come una sindrome multifattoriale e sistemica dello scheletro, caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da un deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea e del rischio di fratture. La frattura osteoporotica rappresenta pertanto una grave e frequente conseguenza, portando ad un ampio processo involutivo e degenerativo nel soggetto colpito, fino ad arrivare, in molti casi, anche alla morte. L osteoporosi, negli ultimi anni, è giunta ad essere considerata una malattia sociale in quanto rappresenta una patologia che colpisce una larga porzione di popolazione e che comporta un gravoso peso sul bilancio sanitario, sia pubblico che privato. A tal proposito l identificazione di specifici interventi, in grado di limitare e prevenire i danni connessi ad una sua manifestazione, sono da considerarsi come di primaria importanza: si dovrà per tanto provvedere ad instaurare al riguardo specifici e mirati protocolli di lavoro. Ad ulteriore conferma dell importanza di una finalizzata politica preventiva vi è che la suddetta patologia viene definita anche come una epidemia silenziosa, proprio a causa del suo progredire senza manifestazioni esterne, fino al momento in cui il soggetto subisce una frattura e le relative conseguenze. E opinione sempre più diffusa, che l involuzione scheletrica data dall osteoporosi e le conseguenze ad essa correlata, possano essere efficacemente limitate attraverso uno specifico programma di attività motoria, e con un adeguato training fisico. Questa tesi si propone, pertanto, di dimostrare che la riduzione di massa ossea ed il conseguente processo degenerativo connesso alla presenza dell osteoporosi, può essere limitata dai benefici connessi all esecuzione di opportuni esercizi di potenziamento globale, inseriti all interno di specifiche sedute di allenamento. L attività motoria risulta quindi avere un ruolo attivo nel trattamento dell osteoporosi, inserendosi in appropriati programmi di prevenzione e terapia per persone colpite dalla patologia. Un ringraziamento particolare a coloro che hanno contribuito all elaborazione di questa tesi, fornendomi dati e la loro più completa disponibilità, tra cui: Dott.sa Fasolo Sonia Dott.re Farné Andrea Dott.re Neri Marco 3

4 (2) Che cos è l Osteoporosi L osteoporosi è una malattia scheletrica sistemica caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da un alterazione della microarchitettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea e del rischio di frattura. Osso Sano Osso osteoporotico L osso è costituito da un tessuto connettivo specializzato, una particolare struttura composita, nella quale una matrice, fatta di fibre collagene e di una vasta gamma di altre proteine, è impregnata di minerali, in particolar modo di calcio. Nonostante la sua durezza, e quindi l'apparente staticità, l'osso è estremamente dinamico ed in continua evoluzione. Avvengono, infatti, costantemente due processi: uno di lenta neodeposizione e l'altro, più rapido, di riassorbimento. E' così consentito: un perenne rimodellamento della struttura macro e microscopica; uno scambio con tutti i tessuti dell'organismo attraverso il mezzo di trasporto garantito dal sangue. Le ossa, che hanno una quantità di calcio quasi mille volte superiore ai circa 1,5 grammi presenti complessivamente nei liquidi extracellulari, rappresentano un enorme serbatoio di questo ione ed hanno quindi un importante funzione nel tener costante la concentrazione di calcio nei liquidi corporei. Nel caso vi sia carenza di calcio nel sangue, questo viene mobilizzato dalle ossa, mentre, in caso di eccesso, questo ione viene depositato nelle ossa del nostro scheletro. Il ciclo vitale dell osso è caratterizzato dalla continua produzione di nuova matrice e dalla cancellazione della vecchia, in un costante processo dinamico che prende il nome di metabolismo osseo. Nell osso sono presenti: matrice, dove precipitano i sali di calcio e determinano, quindi, la deposizione di nuovo osso. cellule chiamate osteoblasti, che secernono una sostanza proteica che forma appunto la cellule chiamate osteoclasti, che digeriscono la matrice proteica, liberano i sali che qui erano precipitati e determinano, quindi, il riassorbimento osseo. 4

5 Grazie a queste proprietà, l osso è in grado di reagire elasticamente alle forze meccaniche e, se si rompe, ripara se stesso riacquistando la sua forma originaria. L'osso può assumere due diverse organizzazioni spaziali. 1) L osso compatto o corticale rappresenta l'80% dello scheletro; è componente quasi esclusiva delle ossa lunghe e piatte; assume nelle ossa lunghe forma tubolare, delimitando il canale midollare; ha un comportamento anisotropo, presenta cioè maggiore resistenza alle forze applicate secondo il suo asse verticale; ha una densità di 1,8 g/cm3. 2) L osso Trabecolare o Spugnoso è organizzato in trabecole, prevalentemente orientate in senso perpendicolare tra loro; le trabecole verticali sono più grosse e sopportano il carico; le trabecole orizzontali stabilizzano le verticali; la parte di spazio non occupata da tessuto osseo è costituita da midollo ematopoietico e tessuto adiposo; la sua densità può variare tra 0,1 ed 1 g/cm3. 5

6 Tra i due, il tessuto osseo trabecolare ha un grosso rilievo clinico, perché è l'osso meno denso. La resistenza alla compressione aumenta, infatti, in modo proporzionale al quadrato della densità. Le fratture avvengono, quindi, più frequentemente nelle sedi in cui l'osso spugnoso è percentualmente più rappresentato. Va ricordato che, in condizioni normali, l azione demolitrice degli osteoclasti è perfettamente bilanciata dalla continua produzione di materiale osseo da parte degli osteoblasti. In particolari situazioni questo equilibrio si può spezzare e ad esempio, con l osteoporosi si ha, come dice il nome stesso, una rarefazione dell osso in cui la matrice, che è paragonabile ad una rete a maglia fine, si dirada. La perdita della massa ossea è entro certi limiti un inevitabile conseguenza dell invecchiamento (osteoporosi senile), ma può anche essere una malattia metabolica, in cui la perdita di matrice ossea non viene compensata dalla produzione di nuovo osso. Evoluzione della massa ossea nel corso della vita nei due sessi: La fase di incremento della massa ossea (che segue a grandi linee l'andamento della crescita staturale, anche se presenta una durata maggiore. Questa fase caratterizza le prime due decadi divita, è analoga nei due sessi ed ha una fase di massima ascesa durante l'adolescenza. Periodo di consolidamento, caratterizzato da una continua, lenta ascesa fino ai anni di età. Si raggiunge a questa età il così detto "picco di massa ossea", cioè la massima quantità d'osso che ciascun individuo possiede nel corso della sua vita. La differenza tra i due sessi è evidente: infatti il contenuto medio di minerale osseo a livello appendicolare risulta pari a 0,75 g/cm2 per le donne e 0,85 g/cm2 per gli uomini. La fase di decremento che prosegue per tutta la vita, in cui si ha una progressiva e continua riduzione di massa ossea. Qui le differenze in base al sesso sono molto marcate. La perdita d'osso legata all'invecchiamento, che si svolge in circa 40 anni, è quindi sufficiente a portare una quota di donne, ed in parte uomini, in una situazione di particolare fragilità ossea che li predispone a fratture anche per eventi traumatici minimi. Una certa quantità di massa ossea si riduce fisiologicamente ed inevitabilmente con l'età: tale riduzione viene definita osteopenia; quando il processo demineralizzante diventa particolarmente intenso e prolungato al punto da determinare fratture per traumi di modesta entità, si parla di osteoporosi. 6

7 (3) Forme di Osteoporosi L osteoporosi può colpire ad ogni età, anche se il picco di incidenza è nell età matura e anziana, e può essere primaria o secondaria: L osteoporosi primaria è a sua volta classificata in 2 tipi: Tipo 1 - osteoporosi postmenopausale associata alla ridotta secrezione di estrogeni riscontrabile nel 5-29% delle donne dopo la menopausa compare entro i primi 20 anni dall inizio della menopausa la perdita ossea, molto accelerata nel periodo perimenopausale, può raggiungere una perdita del 5% della massa ossea totale all anno interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti particolarmente evidenti a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato le fratture vertebrali rappresentano la situazione clinica più comune in questi casi. Tipo 2 - osteoporosi senile può colpire entrambi i sessi dopo i 70 anni di età può interessare fino al 6% della popolazione anziana la perdita di massa ossea interessa sia l'osso trabecolare che quello corticale le fratture possono interessare non solo la colonna vertebrale, ma anche le ossa lunghe, il bacino e altre sedi le tipiche complicanze sono rappresentate dalle fratture del collo femorale, dell'estremità distale del radio, dell'omero. L'osteoporosi secondaria rispecchia l incidenza delle malattie e/o condizioni cliniche e/o uso cronico di farmaci a cui è associata. Le condizioni cliniche a cui si associa l osteoporosi secondaria sono: ipogonadismo e malattie endocrino-metaboliche (sindrome di Cushing, tireotossicosi, iperparatiroidismo) malattie neoplastiche e terapie correlate alcune malattie croniche (insufficienza renale cronica, broncopneumopatia cronica ostruttiva, l insufficienza cardiaca cronica congestizia) le connettivopatie e le malattie infiammatorie croniche (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, ecc) alcune malattie gastrointestinali (morbo di Crohn, celiachia) deficit nutrizionali, abuso alcolico cronico uso cronico di farmaci (corticosteroidi, immunosoppressori, ormoni tiroidei, anticonvulsivanti) immobilità prolungata 7

8 (4) Epidemiologia e fratture del femore La perdita d'osso legata all'invecchiamento, che si svolge in un arco di tempo di circa 40 anni, è quindi sufficiente a portare una quota di donne, ed in parte uomini, in una situazione di particolare fragilità ossea che li predispone a fratture anche per eventi traumatici minimi.una certa quantità di massa ossea si riduce fisiologicamente ed inevitabilmente con l'età: tale riduzione viene definita osteopenia; quando il processo demineralizzante diventa particolarmente intenso e prolungato al punto da determinare fratture per traumi di modesta entità, si parla di osteoporosi. L'osteoporosi è quindi una malattia demineralizzante sistemica, caratterizzata da un ridotto volume di tessuto osseo. L osteoporosi (anche per l'aumento significativo della vita media della popolazione) è oggi una patologia di rilevanza mondiale. E' noto che sono colpiti nella maggior parte dei casi soggetti di sesso femminile in fase postmenopausale la diminuita produzione di estrogeni accelera il processo fisiologico di riassorbimento dell osso, che nella donna comincia dopo i anni con una perdita media di matrice ossea di 0,2-0,3% all anno. A 75 anni una donna ha perso il 25-50% di osso. il depauperamento della massa ossea progredisce talvolta in modo irreversibile portando a quadri di grave menomazione, che rendono necessarie assistenza e cure per molti anni.la prevenzione è perciò la principale via percorribile per affrontare e contenerne le conseguenze. E' stato affermato che l'osteoporosi è una malattia che si evidenzia generalmente nella terza età, ma che affonda le sue radici nell'età dello sviluppo: una mancata "saturazione" del tessuto osseo nei primi venti anni di vita condizionerà l'evoluzione della patologia negli anni della vecchiaia. L osteoporosi può essere definita come una condizione nella quale si instaura un deficit di densità ossea e si ha una notevole diminuzione della resistenza meccanica dell osso. Nonostante oggi vi siano macchine affidabili in grado di evidenziare e valutare, con specifici esami, questa condizione patologica, sul versante terapeutico la situazione è ancora preoccupante, in quanto non è ancora possibile far recuperare completamente ai soggetti che ne sono affetti, la massa ossea perduta. La terapia farmacologica, in continua evoluzione, è insostituibile nel trattamento delle forme conclamate, mentre l'attività fisica è preponderante nella prevenzione. Infatti la sollecitazione meccanica dell osso protegge dall osteoporosi (gli sportivi hanno un contenuto di calcio nell osso a limiti alti o comunque maggiore della norma). Prevenzione che deve iniziare nell'età dello sviluppo e giovanile, per intensificarsi nell'approssimarsi dell'età a rischio. L osso rarefatto degli anziani è meno resistente agli stimoli meccanici e tende, più facilmente di quello giovanile, a cedere sotto carico. All inizio, in questa patologia, il dolore insorge solo sotto sforzo, ma poi, con l evolversi della malattia, si instaura un forte senso di fastidio che persiste anche a riposo. Le cause del dolore sono: la deformazione dei corpi vertebrali, la perdita dei rapporti articolari fisiologici (dolori osteoarticolari) 8

9 e l irritazione cronica delle radici nervose che ne consegue, che portano a loro volta a contratture articolari antalgiche. Se il dolore improvvisamente peggiora, è probabile che sia intervenuta una frattura (spontanea o patologica). L osso osteoporotico è, infatti, più fragile di quello normale, per cui vi è una spiccata tendenza alle fratture: a 75 anni una donna su quattro va incontro a frattura patologica dei corpi vertebrali o del collo del femore! Nella lotta all osteoporosi particolare importanza riveste anche la dieta che deve essere varia ed equilibrata e soprattutto garantire un adeguato e soddisfacente apporto di sali minerali e vitamine (soprattutto calcio e vitamina D). Per questo, per particolari categorie a rischio o in delicate fasi della propria vita, può risultare utile e raccomandabile l utilizzo di specifici integratori, per sopperire all insufficiente apporto alimentare o agli aumentati bisogni fisiologici. Nel corso degli ultimi vent anni, numerosi studi epidemiologi hanno dimostrato che l osteoporosi costituisce uno dei maggiori problemi di salute nel mondo occidentale a causa delle fratture che essa produce, soprattutto a livello del polso, della colonna vertebrale e del femore. Di queste fratture la più temibile è certamente quella femorale che incide più delle altre in termini di mobilità, mortalità e costi sociali, con tassi particolarmente elevati nei soggetti anziani. Attualmente, il maggior numero di fratture femorali viene riscontrato nei paesi occidentali industrializzati, ed in particolare in Europa. Nel 1990 è stata stimata la presenza di 1.7 milioni di fratture femorali in tutto il mondo, di cui in Europa e in Nord America.Tuttavia sono disponibili limitate informazioni relative all influenza delle differenze razziali sull incidenza delle fratture, anche se i meccanismi genetici e quelli ambientali possono giocare un ruolo rilevante. I dati sull epidemiologia delle fratture femorali sono disponibili in molti paesi, in quanto tutte le fratture del femore sono sintomatiche e vengono generalmente trattate in regime di ricovero ospedaliero: ne consegue la concreta possibilità di redigere registri epidemiologici sull incidenza di tale patologia, mentre ciò non è possibile per le fratture vertebrali, che possono essere in alcuni casi asintomatiche o comunque non richiedere l intervento del medico e che spesso vengono riscontrate casualmente alla radiografia del rachide effettuata per altri motivi. Dagli studi di popolazione è stato riscontrato che le fratture del femore aumentano esponenzialmente con l aumentare dell età, ed in genere l incidenza specifica per età delle fratture femorali è maggiore nella donna rispetto al maschio, con un rapporto di 2-3 a 1 fra i due sessi. Nel 1998 la Commissione Europea, estrapolando i dati dai più recenti studi epidemiologici, ed in particolare dallo studio MEDOS (Mediterranean Osteoporosis Study) che è stato condotto nell Europa meridionale, ha riportato l incidenza delle fratture femorali nei 15 paesi dell Unione Europea, sottolineando la presenza di sostanziali differenze tra i paesi settentrionali e quelli meridionali: la più elevata incidenza è stata riscontrata in Scandinavia, mentre il minor numero di fratture femorali è stato riscontrato nei paesi meridionali; inoltre, confrontando le incidenze 9

10 Europee con quelle Americane (considerata pari a 1), è stato confermato che in Svezia l incidenza relativa era 1.3 nelle donne e 1.7 negli uomini, mentre in Inghilterra, nei Paesi Bassi e in Germania questa era invece molto simile a quella degli Stati Uniti. Nei paesi del Sud Europa, invece, era significativamente inferiore: in Francia, Grecia e Spagna era circa dello 0.7, mentre in Italia e Portogallo era dello 0.5. Inoltre, nelle aree urbanizzate è stata riscontrata una maggiore incidenza di fratture femorali rispetto a quelle rurali e la riduzione dell abitudine all esercizio fisico ed i cambiamenti delle abitudini alimentari sono stati considerati la possibile causa di questa differenza. Lo studio MEDOS contiene anche dati relativi alla Turchia, un paese non appartenente all Unione Europea ricco di differenti gruppi etnici con caratteristiche genetiche e culturali miste. I dati riscontrati in Turchia sono risultati differenti rispetto a quelli dei restanti paesi mediterranei: in particolare nelle aree rurali (Asia Minore), ma anche nelle città di Istanbul e Ankara, l incidenza delle fratture femorali è risultata molta bassa. Rispetto a quella Americana risulta appena del 10-20% nelle donne e 20-30% negli uomini, ed inoltre è stato verificato un minor incremento esponenziale in relazione all età. L incidenza delle fratture in genere è destinata ad aumentare negli anni, e si stima che il numero delle fratture femorali nel mondo per l anno 2050 sarà di circa 6.3 milioni, con 1 milione di fratture in Europa. Questi dati vengono ottenuti osservando le modificazioni demografiche che si verificano: la distribuzione per fasce d età della popolazione nei paesi in via di sviluppo ed in quelli industrializzati si sta infatti modificando profondamente. In particolare, nei paesi industrializzati il numero dei bambini si va riducendo mentre il numero dei soggetti anziani va aumentando sia in termini assoluti che relativi per un aumento dell aspettativa di vita, e quindi della longevità. Si stima che nei paesi della Comunità Europea, nell arco di tempo che va dal 1995 al 2050, il numero dei soggetti con età superiore ai 65 anni raddoppierà e quello dei soggetti con età superiore agli 80 anni aumenterà di più di tre volte. Una delle conseguenze di queste drammatiche modificazioni demografiche sarà certamente un significativo incremento delle malattie età-correlate quali l osteoporosi, e delle sue conseguenze, in particolare delle fratture vertebrali e femorali, sia nelle femmine che nei maschi. Molteplici sono i fattori di rischio per le fratture femorali e questi possono essere ricompresi negli indicatori della fragilità dell osso e negli indicatori del rischio di caduta. Nel 1998 l American Osteoporosis Foundation (NOF) propose di usare un numero limitato di fattori di rischio per valutare le donne ultra settantenni a rischio di frattura del femore. Propose di considerare la densità minerale ossea (BMD), l anamnesi positiva per fratture dopo i 40 anni di età, la storia familiare di fratture, il basso peso corporeo e l abitudine tabagica attiva. In particolare, la presenza di una pregressa frattura vertebrale o femorale costituisce di per sé un fattore di rischio per ulteriori fratture, ed è stato dimostrato che un adeguato trattamento farmacologico è in grado di ridurre significativamente tale rischio. Inoltre la carenza di vitamina D, 10

11 che é stata dimostrata in numerosi paesi ed in particolare in Italia, costituisce un importante fattore di rischio per le fratture, sia perché determina una maggiore fragilità ossea, sia perché i suoi effetti extraossei, ed in particolare quelli a livello muscolare, inducono un maggior rischio di caduta. D altra parte un adeguata integrazione con vitamina D si è dimostrata in grado di ridurre significativamente il rischio di fratture da osteoporosi nell anziano, soprattutto se istituzionalizzato. Nello studio ERGO (Rotterdam) del 1999 la storia familiare ed il fumo non sono risultati significativi fattori di rischio, mentre altri indicatori, come l uso di un supporto per la deambulazione sono risultati statisticamente correlati al rischio di frattura del femore. Lo studio EPIDOS (1999) ha confermato questo dato, sottolineando come fattore di rischio per le cadute oltre all utilizzo di un supporto anche la velocità dell andatura. Ogni score di rischio dovrebbe comunque sempre tenere in considerazione l età ed il sesso del paziente. Coma già accennato, la maggior parte delle fratture femorali sono sintomatiche, conseguenti o meno a caduta e richiedono l intervento del medico. E importante sottolineare che non sempre si riesce a ritornare alle condizione prefratturativa ed una parte dei pazienti va incontro ad importanti sequele cliniche, compreso il decesso. La mortalità da frattura femorale è di circa due volte più elevata nell uomo rispetto alla donna. Nella donna la mortalità varia dal 12 al 35% nei primi dodici mesi dopo la frattura. Nell uomo, invece, la variabilità è più ampia, ma con valori sempre superiori di almeno due volte rispetto alle donna ad ogni livello di età e di comorbidità. Inoltre nel 50% dei pazienti con fratture del bacino, il dolore persiste anche dopo 6 mesi dalla frattura e solo il 32% recupera la piena capacità deambulatoria. In conclusione, sulla base delle proiezioni demografiche dei prossimi decenti, è facile prevedere un drammatico incremento delle fratture femorali e dei costi sociali ad esse correlati: è per tanto indifferibile porre fin d ora in essere adeguati provvedimenti di ordine preventivo e se del caso anche di natura farmacologia per contenere tale fenomeno e per ottenere di conseguenza un significativo miglioramento della qualità di vita della popolazione anziana. 11

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14 (5) Situazione osteoporosi in Italia 14

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18 (6) Metodi di misurazione I. In pazienti con fratture non dovute a traumatismi efficienti una diagnosi clinica di osteoporosi può essere formulata anche in assenza di specifiche indagini strumentali (densitometrie) atte a valutare la massa ossea. In altri casi l indagine è consigliata perché: la malattia può essere silente i fattori di rischio per ridotta massa ossea non sono sufficientemente sensibili per la diagnosi di osteoporosi o per la sua esclusione è utile per quantificare meglio il rischio di frattura è utile per valutare il decorso della malattia e la risposta ad un eventuale trattamento. La densitometria Oggi la diagnosi di osteoporosi può essere stabilità in modo semplice e preciso, già molto prima dell insorgenza delle fratture, con una densitometria ossea, esame che permette di determinare l esatto contenuto di calcio delle ossea. L indagine densitometrica consente oggi di misurare in modo abbastanza accurato e preciso la massa ossea ed in particolare la sua densità minerale, che giustifica il 60-80% della resistenza meccanica dell osso. Quest ultima risulta anche correlata ad altre caratteristiche dell osso quali la microarchitettura, il metabolismo e la conformazione geometrica. Il rischio di frattura aumenta di 1,6-2,6 volte (a seconda del sito di misurazione e del tipo di frattura) per ogni deviazione standard di riduzione del valore della densità minerale ossea: Sito di misurazione Rischio relativo di Frattura Polso Femore Vertebre Radio prossimale Collo femorale Colonna lombare Attualmente l esame è praticato con la metodica DEXA (Dual energy X-ray Absorptiometry), una metodica che utilizza raggi X. La densitometria ossea con la tecnica DEXA è oggi il metodo diagnostico più corrente e universalmente riconosciuto per determinare la densità ossea. Questa tecnica consiste nel misurare l assorbimento osseo di un raggio X, ciò che permette all ordinatore di stabilire in modo molto preciso (con un errore del 1-2% solamente) la densità ossea e dunque del contenuto di calcio delle ossa misurate. L esame è assolutamente indolore e privo di rischi (l irradiazione è molto bassa e paragonabile ad un volo transatlantico in aereo). 18

19 Per l OMS la diagnosi densitometrica di osteoporosi si basa sulla valutazione con tecnica dualenergy x-ray absorptiometry (DXA) della densità minerale, raffrontata a quella media di soggetti adulti sani dello stesso sesso (Picco di massa ossea). L unità di misura è rappresentata dalla deviazione standard dal picco medio di massa ossea (T-score). È stato osservato che il rischio di frattura inizia ad aumentare in maniera esponenziale con valori densitometrici di T-score < -2.5 SD, che secondo l OMS, rappresenta la soglia per diagnosticare la presenza di osteoporosi. Definizioni diagnostiche secondo i valori densitometrici in T-score T-score Diagnosi > -1 NORMALE -1 a 2.5 OSTEOPENIA < -2.5 OSTEOPOROSI < -2.5 con frattura osteporotica OSTEOPOROSI CONCLAMATA Le definizioni di osteopenia e di osteoporosi dell'organizzazione Mondiale di Sanità (OMS) si riferiscono solo alla densità ossea misurata con un'apparecchiatura DEXA al collo del femore e alla colonna lombare. Dato che la densità ossea è al giorno d oggi il fattore che meglio predice il rischio di frattura, ne consegue che la densitometria con metodologia DEXA è attualmente a livello mondiale il gold-standard nella diagnosi dell osteoporosi. La densità ossea misurata con le apparecchiature DEXA è oggi l'unico parametro osseo misurabile che è proporzionale alla resistenza meccanica dell'osso. Si consideri che studi meccanici sull'osso hanno dimostrato che una riduzione di 35-50% della densità ossea comporta una diminuzione di 10 volte della resistenza dell'osso. Solitamente si misura la colonna lombare, il collo del femore e talvolta l'avambraccio. 19

20 Rischio di frattura dell'anca nel prosieguo della vita per una donna di 50 anni (lifetime risk) in funzione della sua densità ossea. Densità ossea L immagine mostra il rischio di frattura dell anca in funzione della densità ossea, in una donna di 50 anni per il resto della vita. Per ogni diminuzione della densità ossea del 10% circa il rischio di frattura aumenta di 2 volte (-10% = x2; -20% = x4;...).la densità ossea è espressa sia in funzione del picco di massa ossea teorico di un giovane adulto di 30 anni circa (T-score) ed in funzione dei valori medi per un collettivo della stessa età (Z-score). L Organizzazione Mondiale della Sanità definisce normale una densità ossea fino a 10% circa inferiore alla norma, osteopenia una riduzione della densità ossea tra 10 e 25% ed osteoporosi una densità ossea abbassata di oltre il 25% (rispetto ai valori medi della persona giovane, cioè rispetto al picco di massa osseo teorico) Più alta è l età della persona misurata e più occorre naturalmente tener conto della riduzione fisiologica della densità ossea nella sua fascia d età per la giusta decisione terapeutica. Trattasi tuttavia solo di una diagnosi densitometrica che solo dopo una valutazione complessiva di diagnostica differenziale può o meno tradursi in diagnosi clinica. Qualora la metodica DXA non sia fattibile può essere giustificato il ricorso ad altre metodiche densitometriche, ma si devono tenere presenti le loro limitazioni di impiego. Nell impossibilità o nell attesa di eseguire una densitometria della colonna o del femore, in presenza di altri fattori di rischio per frattura si può impostare un regime terapeutico anche sulla base del risultato di una densitometria periferica a raggi X o ad ultrasuoni. 20

21 (7) Densitometria, quando e a chi? C è ampio consenso nel consigliare l indagine densitometrica solo su base individuale ed in considerazione dell età e della presenza di fattori di rischio. L indagine densitometrica è pertanto indicata in presenza di una delle seguenti condizioni cliniche: Menopausa precoce ( 45 anni) In previsione di prolungati (>3 mesi) trattamenti corticosteroidei (>5 mg/die diprednisone equivalenti) Donne in post-menopausa con anamnesi familiare positiva per fratture non dovute a traumi efficienti e verificatesi prima dei 75 anni di età. Donne in post-menopausa con ridotto peso corporeo (<57 Kg) o indice di massa corporea <19 Kg/m² Pregresso riscontro di osteoporosi (con indagine radiologica e/o densitometrica) *Fattori di rischio associati ad osteoporosi Precedenti fratture non dovute a traumi efficienti Donne di età 65 anni e in menopausa da almeno 10 anni. 21

22 (8) *Fattori di rischio Spesso anche in presenza di una perdita ossea importante i disturbi sono molto modesti o assenti. Per questo motivo è importante conoscere i fattori di rischio. Il fattore di rischio principale per le donne è costituito dal deficit di estrogeni soprattutto se precoce, cioè prima dei 45 anni. Anche una menopausa chirurgica è tanto più negativa per lo scheletro quanto più è stata eseguita presto nella vita. Esistono comunque molti fattori collegati ad un rischio più elevato di osteoporosi. Se diversi fattori di rischio sono associati, anche il rischio di osteoporosi è aumentato in proporzione. L assenza di fattori a rischio non esclude comunque in nessun caso la possibilità di un osteoporosi. Infatti 30% di donne affette da osteoporosi non hanno nessun fattore di rischio. Fattori di rischio principali Età Sesso femminile Razza bianca Osteoporosi in un membro della propria famiglia Pregressa frattura (dopo i 45 anni) Menopausa precoce (prima di 45 anni) Costituzione magra (BMI <18 kg/m2) Fattori di rischio d'importanza secondaria Abuso di bevande alcoliche Abuso di nicotina: il solo smettere di fumare non migliorerà molto la situazione; è una misura complementare alla terapia che sarà proposta dal punto di vista farmacologico. Scarsa attività fisica Alimentazione povera di calcio Scarsa esposizione al sole Malattie predisponenti Ipertireosi Malassorbimento (celiachia, resezioni intestinali, insufficienza pancreatica) Malattie intestinali infiammatorie (M. di Crohn, colite ulcerosa) Malattie reumatiche infiammatorie (artrite reumatoide, collagenosi, Bechterew) Insufficienza renale cronica 22

23 Insufficienza epatica Iperparatiroidismo Anoressia nervosa Farmaci a rischio Cortisone Antiepilettici (9) Nutrizione e Osteoporosi Il tessuto osseo ha due particolarità, che lo rendono molto dipendente dai fattori nutrizionali. E un tessuto mineralizzato che deve acquistare la sua carica minerale durante la fase di Accrescimento; resta per tutta la vita adulta in stato di rimodella mento permanente, implicando un catabolismo ed anabolismo quotidiano. Dalla nascita e per tutto il periodo dell accrescimento, si ha un progressivo incremento della massa ossea, fino ad un livello massimo, definitivo picco di massa ossea che si raggiunge intorno ai anni e che si mantiene relativamente stabile per alcuni anni. Successivamente le ossa dello scheletro, in tutte le razze, in entrambi i sessi ed indipendentemente dalle condizioni alimentari, vanno incontro a riduzione della massa. Tuttavia, la velocità della perdita di osso differisce tra uomini e donne, con un accelerazione in queste ultime dopo la menopausa. Il legame tra apporto alimentare di calcio e osteopatie metaboliche è ben noto; il fabbisogno ottimale è proporzionale ai livelli necessari in ciascun individuo per sviluppare e mantenere una sufficiente massa ossea, essendo il calcio il principale componente dei tessuti mineralizzati. La prevenzione dell osteoporosi, in termini di corretti apporti dietetici di calcio, inizia quindi durante l infanzia (Livelli di assunzione raccomandato LARN mg/d tra l anno e i 10 anni) e l adolescenza (LARN: 1200mg/d tra 11 e i 18 anni), prosegue nell età adulta, durante la quale un corretto apporto di calcio è essenziale per mantenere in limiti fisiologici il calo della massa ossea (LARN:1000mg/d tra i 18 e i 30 anni e 800mg/d tra i 30 e i 59 anni) In età climaterica l apporto consigliato di calcio e di mg/d. Oltre i 65anni sono necessari 1500mg/d di calcio, per pareggiare la perdita di massa ossea età-correlata (circa 55mg/die). La biodisponibiltà di calcio introdotto con l alimentazione è relativa a: percentuale di assorbimento intestinale, che è elevata durante l infanzia e l adolescenza e che si 23

24 riduce progressivamente con l avanzare dell età (nell età adulta l uomo assorbe circa il 25-30% di calcio) composizione globale della dieta: la biodisponibilità dipende per il 50% dall entità delle ingesta e dall assorbimento e per il 50% dalla calciuria. Alcuni componenti della dieta (quantità proteica globale, soprattutto relativa alle proteine di origine animale; contenuto di sodio; verosimilmente la quantità di caffeina e di etanolo) incrementano la calciuria e quindi agiscono come fattori negativi sul bilancio calcico. composizione intrinseca dell alimento: la presenza di lattosio e di un corretto rapporto Ca/P, ottimale nel latte favorisce l assorbimento; la presenza di fibre, di assolati e di acido fitico riduce l assorbimento. disponibilità di calcitriolo. Le indagini sul consumo di calcio nella popolazione Italiana, eseguite con metodologie diverse dal 1980 al 1995, hanno portato dati contrastanti. L indagine condotta dall Istituto Nazionale della Nutrizione nel periodo su 1200 famiglie Italiane ha evidenziato una generale adeguatezza della dieta fatta eccezione per i carboidrati complessi, il calcio e la vitamina D.I dati esteri mettono in evidenza un apporto minore rispetto ai livelli raccomandati ed in uno dei più recenti rilevamenti epidemiologici, quello di Pasco, che ha valutato l introduzione alimentare di calcio in un gruppo di 1045 donne nel range anni, l introito giornaliero di calcio è risultato pericolosamente al di sotto dei valori medi; il 76% delle donne prima della menopausa e l 87% di quelle dopo la menopausa assumevano con la dieta razioni di calcio molto minori di quelle raccomandate. L apporto alimentare di calcio deriva in elevata percentuale dai prodotti caseari, dalle verdure ma anche dall acqua. Le acque minerali ad elevato contenuto di calcio e povere di sodio sono in grado di coprire circa il 40% del fabbisogno giornaliero e questo può essere sicuramente utile nel caso si debba limitare l apporto di grassi saturi presenti nei latticini. E verosimile che il calcio contenuto nell acqua minerale, sia assorbito a livello del tratto gastrointestinale nello stesso modo del calcio introdotto sotto forma di sali minerali. L acqua minerale rappresenta quindi un ottima fonte alternativa e/o complementare e recenti studi dimostrerebbero che le acque minerali ricche di calcio, pur inducendo un incremento non significativo della calciuria, riducono significativamente l escrezione urinaria di ossalato e non modificano la sovrasaturazione urinaria per i sali di calcio. L introito di calcio di per se non garantisce il suo assorbimento se non associato ad adeguate quantità di vitamina D. La vitamina D risulta il secondo dei nutrienti essenziali per la salute dell osso. La carenza di vitamina D favorisce lo sviluppo dell osteoporosi attraverso la riduzione dell assorbimento intestinale del calcio con conseguente iperparatiroidismo secondario. La prevalenza di ipovitaminosi D in Italia è molto 24

25 elevata soprattutto nella popolazione anziana e raggiunge percentuali dell 80% in pazienti istituzionalizzati. La vitamina D può essere sintetizzata a livello cutaneo mediante esposizione al sole o essere introdotta con l alimentazione. Le fonti alimentari di vitamina D sono rappresentate da uova, latte e pesce (salmone, halibut, aringa, tonno, gamberetti). L esposizione alla luce solare converte il 7-deidrocolesterolo in vitamina D3 (colecalciferolo). La vitamina D3 fotoindotta nella cute e le scarse quantità di vitamina D2 (ergocalciferolo) e vitamina D3 provenienti dalla dieta entrano nel torrente ematico e quindi nel fegato, dove vengono idrossilate. Una successiva idrossilazione avviene nel rene dando vita al 1.25 (OH) vitamina D3 meglio nota come calcitriolo che stimola l assorbimento del calcio. Numerosi studi hanno rivelato che il trattamento combinato calcio/vitamina D è in grado di ridurre la perdita di osso ed il rischio di fratture vertebrali sia nelle donne all inizio della menopausa, sia nelle donne molto anziane; recentemente questi effetti sono stati confermati nel maschio. Da ultimo va ricordato che un ridotto peso rappresenta un importante determinante del rischio di frattura sia in età fertile come ad esempio nell anoressia nervosa o comunque in presenza di amenorrea, sia nelle donne in postmenopausa, dove un basso BMI si accompagna ad una maggiore incidenza di fratture al femore. L acquisizione di abitudini nutrizionale corrette rappresenta quindi il prerequisito essenziale per la salute del nostro osso. 25

26 26

27 (10) Costi sociosanitari L osteoporosi è una malattia debilitante simile ad altre importanti patologie croniche, in termine di invalidità, mortalità e costi sociali. Si calcola che, nel mondo, circa 200 milioni di persone siano affette da osteoporosi. Nell Unione Europea, ogni 30 secondi qualcuno ha una frattura causata dall osteoporosi. 1 su 2: le fratture da osteoporosi che vengono diagnosticate 1 su 5: i pazienti con fratture vertebrali o femorali da osteoporosi che muoiono ogni anno in Europa (circa in totale) Ogni anno si verificano più di 2.3 milioni di fratture da osteoporosi in Europa e USA. Rischio di frattura in donne di 50 anni di età: è del 50% il rischio di frattura generica, e del 17% il rischio di frattura del femore. Impatto economico attorno ai 900 milioni di Euro l anno in Italia. Numero stimato di letti ospedalieri necessari per pazienti con fratture di femore e della colonna vertebrale: dagli attuali 2500 letti ad oltre 5500 nel In Italia nel 1998 vi sono state fratture di femore in donne di età superiore ai 50 anni, delle quali oltre in donne di età superiore ai 74 anni. In Inghilterra negli anni ci sono state oltre 4000 giornate di degenza per fratture di femore contro le 3000 per l infarto miocardio acuto e le 2500 per BPCO. Dati pressoché sovrapponibili sono stati rilevati negli Stati Uniti nel Nei prossimi decenni vi sarà, comunque, un considerevole aumento delle fratture del collo femorale si stima che da 1.6 milioni di casi si arriverà ai 6.3 milioni di casi l anno nel Da tutto questo consegue che l osteoporosi è una patologia di rilevanza sociale e sanitaria elevata nella quale occorre avere: necessità di valutare l impatto socio-economico necessità di un monitoraggio continuo dell incidenza e del profilo di cura delle complicanze fratturative I dati di uno studio Italiano Esopo ha dato questi risultati: Incidenza Complicanze Fratturative Donna (%) Uomo(%) Femore prossimale Colonna vertebrale Avambraccio distale tassi di incidenza delle fratture di femore > 65 anni aumentano in modo esponenziale nelle donne ogni 5 anni raddoppiano 27

28 oltre gli 85 anni l incidenza è di 400/10000 Problema invecchiamento: è atteso un drammatico aumento delle fratture osteoporotiche fratture di femore fratture di polso La commissione Igieni e Sanità del Senato ha istituito un gruppo di lavoro a cui ha affidato una indagine conoscitiva sui problemi socio-sanitari legati all osteoporosi, da questa ricerca sono risultati i seguenti parametri di spesa ogni anno: Farmaci 46 Mil. di Euro Ricoveri e prestazioni 860 Mil. di Euro Costi indiretti (disabilità, giornate lavoro perse) 1800 Mil. di Euro Costo umano, sociale e psicologico senza prezzo In altri paesi ad evoluzione sanitaria pari all Italia le cifre sono le seguenti: USA: 10 miliardi di dollari l anno Europa: 3.5 miliardi di Euro l anno, costo delle sole cure ospedaliere Nei costi globali della frattura di femore e del trattamento rieducativi in particolare occorre dettagliare: la durata della degenza che mediamente è di 10 giorni nel reparto per acuti è di 24 giorni (dati reg. Emilia Romagna) nel reparto di riabilitazione. Successivamente i costi vanno parametrati a seconda del percorso che farà: domicilio, struttura protetta, trattamento ambulatoriale Per un paziente con decorso post-chirurgico senza complicanze che può sintetizzarsi in 21 giorni di ricovero per riabilitazione e 3 settimane di trattamento riabilitativo ambulatoriale il costo del solo trattamento riabilitativo può quantificarsi in una cifra attorno ai 3500 Euro. In pazienti con complicanze di entità medio bassa, complicanze internistiche, ad esempio post-intervento, quindi con 30 giorni di ricovero tra riabilitazione e reparto post acuzie e 30 sedute di riabilitazione il costo è di Euro se le complicanze sono più gravi e/o si rende necessaria una istituzionalizzazione il costo può lievitare, per i primi 90 giorni a Euro. Occorre inoltre valutare alcune complicanze, non previste nei precedenti parametri, ma che spesso intervengono nel decorso post operatorio e che incidono significativamente sul costo globale ovvero: ulcere da decubito incontinenza attivazione ADI accessi MMG accesso specialista catetere pannoloni 28

29 Nell home care occorre poi valutare il costo dell assistenza, in funzione della durata della stessa, le tecnologie impiegate, il mix di competenze professionali e il consumo di farmaci. In ogni caso può quantificarsi in un minimo di 1700 Euro per l assistenza di base per 30 giorni ad una cifra attorno ai 3300 Euro per pazienti più critici per un periodo di giorni. Nell ottica della autonomia la valutazione domiciliare per la verifica delle barriere architettoniche e per la valutazione ausili, si rende pressoché obbligatoria, ed è essa pure legata a spese per la prescrizione e fornitura di vari ausili: letto, circa 200 Euro materasso antidecupido, 70 Euro carrozzina da 100 a 430 Euro e/o deambulatore da 90 a 150 Euro ausili per il bagno da 70 a 100 Euro 29

30 (11) Prevenzione L osteoporosi è una malattia silenziosa : solitamente non ci sono sintomi fino a quando non si verifica una frattura. Le fratture di femore oltre a richiedere, in un alta percentuale di casi, cure mediche ed infermieristiche permanenti, sono spesso, nelle persone anziane causa di morte. In occasione della giornata mondiale dell osteoporosi, nell ottobre del 1994, fu pubblicato un opuscolo dal titolo investi nelle tue ossa: qualità della vita; perché è utile prevenire la prima frattura?. La maggior parte delle informazioni contenute in questo opuscolo derivano dal gruppo di lavoro della IOF International Osteoporosis Foundation. Le motivazioni, per fare una prevenzione delle fratture, sono molto convincenti: Il rischio di fratture aumenta con l età; in tutto il mondo si prevede che il numero di fratture di femore potrebbe aumentare da 1.7 milioni del 1990 a 6.3 milioni nel 2050; sebbene la mortalità diretta da frattura di femore sia del 1-5%, entro un anno dalla frattura, essa sale al 25% e circa il 30% dei pazienti rinuncia ad una vita indipendente e deve ricorrere ad un assistenza in istituto; per la pubblica sanità e per le compagnie assicurative le cure ambulatoriali, ospedaliere e riabilitative delle fratture di femore raggiungo cifre considerate astronomiche. In occasione del congresso mondiale della IOF tenutosi in Portogallo nel 1992, si pose una forte attenzione alla prevenzione della prima frattura. In risposta la WOOO (Word Orthopaedic Osteoporosis Organization) creò le linee guida per i chirurghi ortopedici e i radiologici. La World International Tv della IOF invitò uomini e donne ad apprendere i fattori a rischio dell osteoporosi compilando un test sul rischio della prima frattura, illustrato qui di seguito, la cui distribuzione è consigliata a tutte le persone che hanno compiuto 40 anni. 30

31 (12) International Osteoporosis Foundation Siete a rischio di osteoporosi? Controllate lo stato di salute delle vostre ossa. Fate il test Un Minuto sul rischio di osteoporosi. 1) Uno dei vostri genitori ha riportato una frattura del collo del femore in seguito a un banale urto all anca o una lieve caduta? Sì No 2) Avete mai riportato una frattura inseguito a un banale urto o una lieve caduta? Sì No 3) Avete assunto farmaci corticosteroidi (cortisone, prednisone, ecc.) per più di tre mesi? Sì No 4) La vostra altezza si è ridotta di più di 3 cm? Sì No 5) Bevete frequentemente considerevoli quantità di alcolici (in misura eccessiva) rispetto al consumo massimo consigliato)? Sì - No 6) Fumate più di 20 sigarette al giorno? Sì No 7) Soffrite spesso di diarrea (in seguito a malattie come la celiachia [intolleranza al glutine] o il morbo di Crohn)? Sì - No P er le donne: 8) La menopausa è iniziata prima dei 45 anni? Sì No 9) Non avete più mestruazioni da almeno 12 mesi (per cause diverse dalla gravidanza)? Sì - No P er gli uomini: 10. Avete mai sofferto di impotenza, diminuzione della libido o altri sintomi correlati a un basso livello di testosterone? Sì - No Se avete risposto «Sì» a una o più di queste domande potreste essere a rischio di osteoporosi. Vi consigliamo perciò di consultare il vostro medico che valuterà l eventualità di ulteriori esami; mostrategli questo questionario. Fortunatamente l osteoporosi è abbastanza facile da diagnosticare e può essere curata. Rivolgetevi al centro della Fondazione per l osteoporosi a voi più vicino per sapere come ridurre il rischio di osteoporosi attraverso un cambiamento dello stile di vita. Potete contattare la Fondazione nazionale per l osteoporosi all indirizzo: oppure rivolgendovi alla segreteria della Fondazione nazionale per l osteoporosi. Tel , Fax , 31

32 (13) La prima frattura è evitabile? Un grande problema è che il 50% di tutte le frattu re da osteoporosi avvengono in pazienti che hanno una osteopenia e non ancora un osteoporosi. La rottura di un osso è il risultato di un trauma, e una persona con le ossa robuste può avere una frattura in seguito ad una caduta o un incidente. Quando uno scheletro è osteoporotico, tuttavia, la massa ossea è molto ridotta, le ossa sono molto fragili e la probabilità di frattura per un trauma modesto è molto elevata. Il primo approccio è attraverso la prevenzione primaria, in cui un robusto scheletro è sviluppato durante la giovinezza. Quando diveniamo vecchi è fondamentale avere fatto la prevenzione secondaria mantenendo lo scheletro robusto. Una buona massa ossea si ottiene con una dieta corretta, includendo un sufficiente apporto di calcio, proteine e vitamina D, e un appropriato stile di vita, includendo l esercizio fisico. L abuso di alcol e il fumo sono da evitare. I fattori di rischio più importanti sono l osteoporosi in famiglia (ad es. la madre che ha avuto una frattura di femore), immobilità prolungata o carenza di esercizio, magrezza, l uso di farmaci coricosteroidei, una menopausa precoce, etc Dopo la prima frattura di femore accade che, i pazienti vengono ricoverati in ospedale e quasi sempre operati; più del 70% di essi necessità di fisioterapia. La riabilitazione spesso fallisce e molti pazienti muoiono dopo alcuni mesi dall operazione a causa di complicazioni. Chi ha la responsabilità di prevenire la prima frattura? 1) il ruolo dell individuo. Ogni persona che ha compiuto 40 anni deve rendersi conto che una frattura è un segno pericoloso di osteoporosi e di ulteriori fratture in futuro.deve conoscere quali sono i fattori a rischio di osteoporosi e dovrebbe compilare il cosidetto One minute Osteoporosis Risk test. 2) Il ruolo del medico di medicina generale. Il medico deve valutare eventuali fratture precedenti e rendersi conto se sono presenti alcuni fattori di rischio speciali quali osteoporosi in famiglia e utilizzo prolungato di cortisonici. In questi casi è utile ordinare un esame per valutare la densità dell osso e iniziare un eventuale terapia. 3) Il ruolo del radiologo e del chirurgo ortopedico. Ogni medico deve considerare che una frattura in una persona di oltre 50 anni di età potrebbe essere una frattura osteoporotica. La IOF ha pubblicato un curriculum medico per ortopedici e radiologi riguardo la procedura diagnostica dell osteoporosi. 4) Il ruolo del personale sanitario. L educazione, la diagnosi e il trattamento precoce sono la soluzione per prevenire le fratture da osteoporosi. 5) Il ruolo del gruppo di pazienti. Le società nazionali di pazienti nella IOF giocanoun ruolo importante nello scambio di informazioni sull osteoporosi e in un supporto psicologico. 6) In che modo i pazienti possono migliorare la loro qualità di vita? E importanteadottare un corretto stile di vita, con un attenzione particolare ai fattori di rischio e all esercizio fisico. Sono molto importanti le posizioni seduta e eretta corrette e uno specifico programma di esercizi con l aiuto di un tecnico esperto. E anche importante la fisioterapia rivolta a ridurre il dolore, che spesso è la causa principale dell inattività da parte del soggetto anziano 32

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