Lo stato dell arte dell assistenza per i DCA in Italia

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1 Lo stato dell arte dell assistenza per i DCA in Italia Laura Dalla Ragione Resp. Centro DCA Palazzo Francisci di Todi Centro DAI Città della Pieve ASL 1 dell Umbria

2 CONSENSUS CONFERENCE ISS EPIDEMIOLOGIA MODELLI ORGANIZZATIVI PREVENZIONE

3 Criticità Esiguità di studi epidemiologici Disomogeneità dei criteri diagnostic per tutti i DCA, in particolar modo per quanto riguarda i DCA-NAS

4 DCA: prevalenza lifetime in Italia In Italia,secondo lo studio di Preti et al. (2009), la prevalenza nella vita di qualsiasi DCA (intendendo per questi AN, BN, DAI e DCA sottosoglia) è pari a 3,3% (IC: 2,2-5,0) in donne e uomini di età 18 anni.

5 DSM-IV verso DSM V Il DSM V Ha modificato alcuni criteri.i principali cambiamenti sono: Viene tolto il criterio della Amenorrea per l Anoressia Viene modificata la frequenza di comportamemti patologici nella bulimia Viene data identità nosografica al DAI

6 I Disturbi del Comportamento Alimentare

7 Anoressia Nervosa DCA NAS Bulimia Nervosa DCA NAS DAI Approccio transdiagnostico all interno dei DCA (Fairburn 2003)

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9 Area Borderline ADHD Spettro Ossessivo Compulsivo Ansia Fobia Sociale Spettro Dipendenze Obesità Anoressia Nervosa DCA NAS Bulimia Nervosa DCA NAS DAI Spettro Cluster A Disturbi Affettivi Spettro Bipolare Approccio transdiagnostico all interno dei disturbi psichiatrici (Hollander et al 2007, Hudson & Pope 2007, Strober et al 2007, Palister & Waller 2007)

10 La prognosi La prognosi è fortemente influenzata più che dalla gravità della psicopatologia da due fattori : la tempestività dell intervento e la continuità delle cure.

11 Vecchia e nuova cronicità Chi si è ammalato 20 anni fa. Chi si è ammalato cinque anni. Chi si è ammalato e nessuno se ne accorto. Quando possiamo parlare di cronicità?

12 I livelli della cura La rete di intervento si compone di cinque livelli di intensità assistenziale : Ospedale, DH, Ambulatorio, Struttura residenziale riabilitativa,comunità..

13 DCA: gestione generale APA, 2006 (e Muoversi tra diversi livelli di cura - Continuità della cura, oppure - un accurato piano di transizione (I)

14 Progetto nazionale Le buone pratiche di cura nei DCA promosso nell ambito del Protocollo di Intesa Guadagnare salute sottoscritto dal Ministero della Salute e dal POGAS il 19 settembre 2007.

15 Mappa - Distribuzione strutture Totale strutture 146 Abruzzo 6 Molise 2 Basilicata 2 Piemonte 12 Calabria 1 Puglia Campania 7 Emilia R. 11 Friuli V.G. 8 Lazio 14 Liguria 12 Lombardia 20 Sardegna2 Sicilia 9 Toscana 13 Trentino A.A. 8 Umbria 9 Valle d Aosta 1 9 Marche 4 Veneto 19

16 Numero Verde SOS Disturbi Alimentari Counselling telefonico sui Disturbi del Comportamento Alimentare Servizio nazionale, anonimo e gratuito Attivo da lunedì a venerdì 24 ore al giorno

17 Parametri Offerta di servizi OS Accesso e continuità delle cure AC Approccio multidisciplinare AM

18 OS L offerta per livello di trattamento RIC 19% DH 26% RES 7% AMB 48% (152) (82) (60) (22) AMB DH RIC RES 146 Totale campione livelli

19 AC Accessibilità e continuità delle cure NICE 2004 ( ) I soggetti affetti da DCA dovrebbero essere valutati e trattati alla prima occasione. NICE 2004 ( ) Nel caso in cui si renda necessario per un soggetto affetto da AN un ricovero, questo dovrebbe essere offerto a una distanza di viaggio ragionevole per consentire il coinvolgimento nel trattamento da parte di familiari e curanti, per conservare i legami sociali e occupazionali e per evitare difficoltà nella transizione tra i servizi di assistenza primaria e secondaria. Questo è particolarmente importante per i bambini e gli adolescenti.

20 AC Quante Regioni possiedono una rete completa di assistenza? 21 Calabria, Molise, Totale Regioni + PA Puglia, Sardegna, Valle AO Abruzzo, Campania, Friuli VG, Sicilia Basilicata, Emilia R, Lazio, Liguria, Lombardia, Marche, Piemonte, Toscana, Umbria, Veneto, PA Bz

21 Le reti regionali E fondamentale che ogni regione abbia una sua rete completa di assistenza per tutti i livelli assistenziali, proprio per garantire la continuità delle cure, la tempestività della diagnosi e l appropriatezza dell intervento. E importante anche valutare i costi sociali e familiari delle cure fuori regione.

22 AM Multidisciplinarietà - valutazione NICE 2004 ( ) La valutazione di un soggetto affetto da DCA dovrebbe essere completo e includere i bisogni fisici, psicologici e sociali, e una globale valutazione del rischio. 1. Guidance 1.1 Care across all conditions Assessment and coordination of care

23 AM Quante strutture dichiarano la presenza di professionalità in grado di valutare l aspetto medico, psicologico, nutrizionale ma anzitutto il rischio clinico immediato? Psichiatra + dietista 146 NO 55% SI 45% SI NO (74) (91) Totale campione strutture Medico + psicologo + dietista NO 35% SI 65% SI NO (62) (103)

24 AM Multidisciplinarietà - gestione NICE 2004 ( ) La maggior parte delle persone con AN potrebbe essere gestita in un contesto ambulatoriale comprendente un trattamento psicologico da parte di un servizio che sia competente nelle cure e nella valutazione/gestione del rischio fisico del paziente. NICE 2004 ( ) I soggetti con AN che necessitano di ricovero dovrebbero accedere ad un setting che possa offrire l aumento della abilità a rialimentarsi con un attento monitoraggio alle necessità fisiche in combinazione con interventi psicosociali.

25 AM Quante strutture offrono un trattamento multidisciplinare completo con attività psiconutrizionali e riabilitative? 146 Totale campione strutture NO 54% SI 46% SI NO

26 AM Quante strutture dichiarano di sottoporre il paziente a visita medica? Sistematica 146 NO 31% SI 69% (51) (114) SI NO Totale campione strutture

27 FATTORI PREDITTIVI E CARATTERISTICHE PSICOPATOLOGICHE DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE IN ETA ADOLESCENZIALE E PREADOLESCENZIALE A.O. San Paolo, Milano Livelli 1, 2, 3, 4 Villa Miralago, Varese Livelli 1, 2 Studio Osservazionale Multicentrico del Ministero della salute e CCM UO Neuropsichiatria infantile. Policlinico S. Orsola Malpighi USL 3 Basilicata centro Giovanni Gioia, Lagonegro Livelli 1,2 USL 2 UMBRIA Palazzo Francisci Livelli 1, 2, 3 Stella Maris Pisa Livelli 1, 2, 3 6 Centri Sentinella 4 livelli di trattamento: 1.Ambulatorio 2.Residenza 3.Semiresidenza/day hospital/ Centro diurno 4.Ospedale

28 TRASFORMAZIONE DELLA PATOLOGIA I Disturbi Alimentari sono associati a: Frequenza elevata di comorbilità psichiatrica Gravi complicanze mediche Decorso cronico e recidive Elevato rischio di mortalità Herzog, 2000; Grilo,2003; Patton,2008

29 OBESITA INFANTILE Drammaticamente aumentata : 26-31% Prevalenza raddoppiata tra bambini tra 6 e 11 anni e triplicata tra i 12 e 17 anni. Aumento di rischi per la salute Stigmatizzazione che influenza autopercezione e rapporti sociali I trattamenti dietetici riportano il più delle volte a recupero del peso perduto oltre a perdita di controllo e BED E impossibile mantenere un controllo a lungo: relapse sotto forma di BE. Le persone che sono frequentemente a dieta hanno rimosso i limiti fisiologici della fame e sazietà sostituendoli con limiti cognitivi. Maggiori rischi se la dieta è stretta

30 Diamo i numeri : In Italia circa il 20% sovrappeso, il 4% obesi Il problema interessa soprattutto la fascia di età 6-13 anni, e predilige i maschi rispetto alle coetanee

31 LA CURA I DCA sono malattie gravi, pericolose e difficili da curare.sono disturbi che hanno una complessità psicologica e una complessità biologica. Complessità Psicologica Complessità Biologica

32 LA CURA Nella cura dei DCA devono essere coinvolte figure professionali e modelli teorici diversi Scompenso Organico Scompenso Psichico Gli interventi compiuti da specialisti diversi possono portare o a una frammentazione o all integrazione della cura

33 RETE DEI SERVIZI DELL UMBRIA INTERLOCUTORI AMBULATORI Scuola Consultori Associazioni DCA Az.Osp. Università di Perugia - Cl. Psichiatrica DIMISEM ASL 1- Città di Castello Gubbio, Umbertide Medici di base Pediatri Agenzie Sportive ASL 1 - Todi Città della Pieve ASL 2 - Spoleto, Norcia, Foligno ASL 2 - Terni Az.Osp. Terni RICOVERO SALVAVITA A.O. Perugia DIMISEM A.O. Perugia SPDC RESIDENZA RIABILITATIVA ASL 1 - Centro Diurno Il Nido delle Rondini ASL 1 - Palazzo Francisci Todi AN / BN Asl 1 - Centro DAI Città della Pieve DAI/OB

34 nuovi disturbi del comportamento alimentare: I Palazzo Francisci, Todi- Nido della rondine Centro Dai, Città della Pieve Residenza Ambulatorio Semiresidenza Residenza Semiresidenza Ambulatorio Pazienti con diagnosi di Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Ednos Tutti i pazienti minori Pazienti con diagnosi di Disturbo da Alimentazione Incontrollata Pazienti Obesi

35 L anima ha bisogno di un luogo La frase di Plotino disegna la filosofia delle strutture dedicate al trattamento dei Disturbi del Comportamento alimentare. L idea è quella di costruire uno spazio di cura, alternativo all ospedale, spazio neutro e impersonale, che sia connotato, differenziato e dove i pazienti possano vivere una esperienza di terapia intensiva accompagnata da una esperienza di vita accogliente e ricca.

36 Una riabilitazione bio-psico-sociale. All ingresso la paziente firma un vero e proprio contratto terapeutico ( se è minorenne firmato dai suoi genitori )in cui si impegna a rispettare le regole della struttura. La giornata è molto strutturata con attività terapeutiche e riabilitative, per impedire il rimuginare ossessivo delle pazienti.

37 Non lasciare spazio all ideazione La giornata è molto strutturata con attività terapeutiche ed espressive proprio per non lasciare spazio all ossessione sul cibo e le forme corporee che pervade tutta la mente delle pazienti.

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39 Il cibo come terapia il cibo come relazione

40 Pazienti ossessionati dal peso del cibo e dalle calorie contenute Si utilizza come strumento terapeutico il loro pensiero ossessivo per entrare in relazione con le loro modalità di pensiero Cibo = medicina assunta in dosi e porzioni prestabilite

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42 CONTINUITA TERAPEUTICA

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46 Trattamento infanzia e preadolescenza sotto i 14 anni La riabilitazione deve avvenire in spazi di cura dove l assistenza si coniughi con un grande accudimento.

47 Le attività espressive Molto spazio viene dato alle attività espressive per ogni patologia ( AN BN BED e Obesità ) Danza-terapia Laboratorio teatrale Taichi Laboratorio fotografia Attività creative.

48 Le medicine complementari Per motivi etici e scientifici abbiamo privilegiato la medicina complementare: agopuntura, auricoloterapia, omotossicologia,,meditazione.

49 Il lavoro di equipe Per un trattamento così complesso è necessario costituire un equipe composta da molte figure professionali che lavorano all interno di un progetto terapeutico condiviso.

50 La riabilitazione della famiglia. La principale risorsa ambientale è sicuramente la famiglia alla quale va destinato un grande lavoro di riabilitazione, perché essa può giocare un ruolo decisivo nel mantenimento del disturbo.si lavora sulle competenze nutrizionali e psicologiche perdute ( effetto contagio)

51 Aitia - la colpa- la causa Particolare attenzione viene rivolta ai genitori di bambini così piccole,che arrivano estenuati dal dramma di avere la propria figlia che rischia la vita per un disturbo così severo e dalle peregrinazioni per cercare un aiuto,che spesso non riescono a trovare. I genitori arrivano carichi di preoccupazione, estenuati da mesi di contrattazione sul cibo o con la figlia, dilaniati dai sensi di colpa. Chiediamo loro di dimenticarsi di una parola greca aitia che designa contemporaneamente la colpa e la causa e cerchiamo di prepararli ad un compito che sarà lungo e difficile, rassicurandoli però che da questo disturbo oggi si può guarire.cerchiamo anche di comunicare che saranno sostenuti in tutti i passaggi del trattamento e non saranno mai abbandonati dall equipe.

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53 La prevenzione PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE SECONDARIA PREVENZIONE TERZIARIA

54 FORMAZIONE A DISTANZA Istituto Superiore Sanita USL 1 dellumbria Disturbi del comportamento alimentare: diagnosi precoce e appropriatezza delle cure Rivolto a molte figure professionali 2000 utenti. 48 crediti.dura un anno ed è gratuito. Scadenza iscrizione: 15 gennaio 2016 Crediti ECM: 46 crediti ECM Contattaci: Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e Doping Dipartimento del Farmaco Quota d'iscrizione: Gratuita

55 Ogni luogo di cura è fatto principalmente di persone.

56 Grazie della vostra attenzione