Spett.le CONSIGLIO REGIONALE DELLA BASILICATA Via V. Verrastro n POTENZA

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1 MODULO ALLEGATO B AL DISCIPLINARE DI GARA DA INSERIRE NELLA BUSTA n. 1, recante la seguente dicitura Busta n. 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA, IN CONFORMITÀ ALLE PREVISIONI DEL TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA, DI CUI AL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI GESTIONE DELLE APPARECCHIATURE ELETTRONICHE DELLA SALA REGIA E DELL ANNESSO STUDIO TELEVISIVO PRESENTI NEL PALAZZO DEL CONSIGLIO REGIONALE DELLA BASILICATA, DI ANIMAZIONE WEB-SOCIAL E GESTIONE DEGLI ARCHIVI MULTIMEDIALI CIG: Spett.le CONSIGLIO REGIONALE DELLA BASILICATA Via V. Verrastro n POTENZA Il sottoscritto, nato a provincia ( ) il, residente in provincia di ( ), in Via n., Codice fiscale, in qualità di ( barrare): TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE AMMINISTRATORE DELEGATO SOCIO CON POTERE DI RAPPRESENTANZA PROCURATORE, giusta procura generale/speciale n. del. ALTRO (specificare) della Impresa Consorzio RTI - Società Cooperativa con sede legale in provincia di ( ) in Via n. P. IVA: indirizzo mail: PEC numero di telefono numero di fax con riferimento alla gara a procedura aperta per l affidamento dei servizi di gestione delle apparecchiature elettroniche della sala regia e dell annesso studio televisivo presenti nel palazzo del Consiglio regionale della Basilicata, di animazione web-social e gestione degli archivi multimediali, consapevole delle sanzioni penali previste per le dichiarazioni mendaci e falso in atti, 1

2 di cui al codice penale ed alle leggi speciali in materia, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i. DICHIARA 1. di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni ai sensi della lettera a) dell art. 38, comma 1, D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 2. che non pende, nei propri confronti, un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n e art. 6 D. Lgs. n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011 ai sensi della lettera b) dell art. 38, comma 1, D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 3. che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, e, in particolare, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidano sulla moralità professionale, reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 ai sensi della lettera c del comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., ovvero, se presenti, dichiara di essere stato condannato, con i seguenti provvedimenti definitivi, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione: ; 4. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 nell anno precedente l'accertamento definitivo della violazione salvo se la violazione non è stata rimossa, ai sensi della lettera d del comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 5. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio, ai sensi della lettera e del comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 6. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara né un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, ai sensi della lettera f del comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 7. di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate secondo quanto previsto dall articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 602 e art. 38, comma 2 dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello 2

3 Stato in cui sono stabiliti, ai sensi della lettera g del comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 8. di non essere iscritto nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti ai sensi della lettera h del comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 9. di non aver commesso violazioni gravi di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266, così come previsto dal comma 2 dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006 modi dall art. 4, comma 2, lettera b, legge 106/2011), definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti ai sensi della lettera i del comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 10. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro ai disabili di cui all art. 17 della legge n. 68/1999 e s.m.i ai sensi della lettera l del comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. e con le norme che disciplinano l immigrazione e le condizioni dello straniero, ai sensi della legge n. 40/1998 e s.m.i., nel caso in cui nell organico figurino lavoratori stranieri; 11. che, nei propri confronti, non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248 e ai sensi della lettera m del comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. 12. di non essere iscritto, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater, nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA ai sensi della lettera m-bis del comma 1 dell art. 38 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. 13. che, (ove sia stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203,) non risulti che non ha denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, ai sensi della lettera m - ter) dell art. 38, comma 1, D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 14. ai fini del comma 1, lettera m-quater) e comma 2 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., ( barrare la casella): di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; 3

4 di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. 15. di aver tenuto conto, nella predisposizione della propria offerta degli obblighi derivanti dal C.C.N.L. di categoria e delle relative disposizioni in materia di sicurezza ed igiene sul lavoro, di condizioni del lavoro e di previdenza e assistenza vigenti, ai sensi della legge n. 327/2000 e s.m.i.; ( per le sole cooperative: di impegnarsi ad applicare ai soci cooperatori impegnati nel servizio, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle previste nel C.C.N.L. di categoria); 16. di impegnarsi ad applicare nei confronti dei propri dipendenti condizioni economiche e contrattuali non inferiori a quelle previste dal CCNL di categoria, sollevando il Consiglio da ogni responsabilità derivante dalla gestione del proprio personale dipendente; 17. di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale, qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio; 18. ( in caso di consorzio): che la tipologia di consorzio, ai sensi dell art. 34 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. è la seguente: ; che le imprese consorziate per le quali concorre sono le seguenti : (indicare la denominazione/ragione sociale delle imprese e la sede) e che le parti di servizio che saranno eseguite da ciascuna consorziata sono le seguenti: che i consorziati non partecipano alla gara in nessuna altra forma, individuale o associata ; e che, in caso di aggiudicazione, l impresa si impegna a conformarsi alla disciplina prevista dall art. 35 e 36 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 19. (in caso di raggruppamento temporaneo di imprese): che l impresa capogruppo - mandataria è: (indicare la denominazione/ragione sociale delle imprese e la sede) ; e la mandante è (indicare la denominazione/ragione sociale delle imprese e la sede) ; che le imprese concorrenti eseguiranno le attività secondo le seguenti quote di partecipazione: 4

5 ; che la mandataria si impegna ad eseguire le prestazioni oggetto del Bando in misura maggioritaria; che le imprese concorrenti non partecipano alla gara in più di un RTI o in forma individuale; e che, in caso di aggiudicazione, l impresa si impegna a conformarsi alla disciplina prevista dall art. 37 del D. Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 20. di non versare in alcuna delle clausole di esclusione di cui all art. 9, comma 2, lettera a) del D. Lgs.n. 231/2001 e s.m.i Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica e dell art. 1 bis, comma 14, della Legge n. 383/2001 e s.m.i.; 21. di essere iscritta nell apposito registro, se cooperative, o al registro delle Imprese della Camera di Commercio, per l attività di gestione di apparati multimediali, audiovisivi e siti web, coma da certificato allegato; 22. che i nominativi, le date di nascita, residenza degli eventuali titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari, secondo il proprio Statuto o atto costitutivo sono i seguenti: (compreso il dichiarante) NOME E COGNOME LUOGO E DATA NASCITA RESIDENZA CARICA RICOPERTA E RELATIVA SCADENZA 23. che nell anno precedente la data di pubblicazione del Bando di gara sono cessati dalla carica i sig.ri (indicare i nominativi e le esatte generalità): 24. che la ditta è in regola con l applicazione dei CCNL dei dipendenti e con gli adempimenti in materia di contributi sociali e in materia di contributi previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti secondo la legislazione vigente, ai sensi e per gli effetti dell art. 2 della Legge 166/2002, e di possedere le seguenti posizioni previdenziali e assicurative (indicare i motivi INPS: sede di, Via matricola n (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte); INAIL: sede di, Via matricola n (nel caso di iscrizione presso più sedi indicarle tutte); 25. di accettare, senza condizioni o riserva alcuna, tutte le norme contenute nel Bando di gara, del disciplinare e nel capitolato speciale e di aver acquisito ed esaminato la bozza di contratto, e di accettare integralmente e senza riserve e condizioni, tutte le disposizioni, clausole, restrizioni, limitazioni e responsabilità in essi contenute e che i servizi, oggetto dell appalto, saranno effettuati e condotti conformemente a tutti i patti, modalità, condizioni di cui a tutti gli atti di gara; 5

6 26. di mantenere valida la propria offerta, ai sensi e per gli effetti dell art c.c., per 180(centottanta) giorni dalla data ultima stabilita per la presentazione delle offerte; 27. di essere in possesso dei requisiti tecnico-organizzativi ed economico-finanziari richiesti di cui all art. 4- comma 4 - punti g), h), i), j) del Bando di gara; 28. di autorizzare il Consiglio regionale, ai sensi delle disposizioni di cui al D. Lgs. N. 196/2003 e s.m.i. al trattamento dei dati personali per ogni attività e adempimento da effettuare in relazione all espletamento della gara da effettuare. (luogo e data) ( Qualifica Firma) All: copia fotostatica del documento di validità in corso di validità 6