LOMBALGIA E SCIATALGIA NELL ANZIANO: TRATTAMENTO CON AUTOTRAZIONE VERTEBRALE. G. Brugnoni Casa di Cura Capitanio Milano

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Maddalena Genovese
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1 LOMBALGIA E SCIATALGIA NELL ANZIANO: TRATTAMENTO CON AUTOTRAZIONE VERTEBRALE G. Brugnoni Casa di Cura Capitanio Milano

2 INTRODUZIONE Il notevole aumento della vita media, il maggior benessere, la pratica di sport fino a età avanzate, ha incrementato patologie che in altri tempi erano più rare e meno evidenti. Questo avviene anche per le malattie muscoloscheletriche: il dolore legato a fenomeni degenerativi era una volta trascurato, accettato come una condanna inevitabile e curato solo con sintomatici.

3 La domanda dei pazienti di poter di godere di un benessere fisico e di una mobilità indolore, e la necessità da parte del medico di fornire risposte terapeutiche soddisfacenti, ci devono spingere a precisare meglio i quadri clinici che interessano il rachide nell età avanzata, onde poter disporre di strategie terapeutiche adeguate.

4 EPIDEMIOLOGIA La letteratura medica non è molto ricca a questo proposito, e dal punto di vista epidemiologico la prevalenza della lombosciatalgia nell anziano non è ancora stata ben studiata.

5 EZIOPATOGENESI La causa più frequente di dolore lombosciatalgico nell anziano risulta essere l ernia dei dischi lombari terzo,quarto e quinto, più spesso sottolegamentosa, limitata a una semplice protrusione ma anche espulsa e migrata. Molto estese le lesioni degenerative dei dischi anche in assenza di ernia: disidratazione, fenomeni infiammatori, ma soprattutto degenerativi dell osso subcondrale.

6 Un fenomeno, caratteristico di questa età, complica il quadro clinico-radiologico dell ernia discale: la stenosi del canale lombare, causata dall aumento di volume delle articolazioni interapofisarie, per ad apposizione ossea di natura artrosica, che spinge all interno i legamenti gialli, spesso a loro volta ipertrofici, cui può associarsi una brevità congenita dei peduncoli.

7 Un altra causa inportante di stenosi è la spondilolistesi degenerativa, in senso anteriore o posteriore. La stenosi può interessare maggiormente il canale centrale, i recessi laterali o i fori di coniugazione

8 Discretamente frequenti sono i casi in cui il sacco durale, pur non arrivando alle caratteristiche di un vero megasacco, ha un diametro maggiore della norma, specie in alcuni tratti del canale lombare, e può così creare una situazione conflittuale col disco e con il muro posteriore, specie in presenza di ernia.

DIAGNOSI Una volta accertato che non vi sono cause più gravi di dolore, e che l indagine deve restringersi alle patologie benigne propriamente intervertebrali, questa non deve essere basata solo sui

9 DIAGNOSI Una volta accertato che non vi sono cause più gravi di dolore, e che l indagine deve restringersi alle patologie benigne propriamente intervertebrali, questa non deve essere basata solo sui reperti radiografici, ma deve essere affiancata da una semeiotica clinica che permetta di orientarsi sul campo e di stabilire una valida correlazione tra le immagini,che di per sé possono non essere significative, e il dolore (il 70% della popolazione ha una protrusione discale asintomatica).

10 Robert Maigne ha messo a punto una semeiotica topografica che mediante manovre manuali molto precise di provocazione del dolore, sia sulle vertebre, sia sui tessuti molli del tronco e degli arti, permette di identificare con sicurezza i segmenti vertebrali sofferenti e le zone di allodinia e di iperalgesia della cute,sottocute, periostio, muscoli, che sono in rapporto metamerico col segmento vertebrale affetto

11 QUADRO CLINICO Il quadro clinico comporta lombalgia, molto spesso associata a cruralgia bilaterale, a sciatalgia uni o bilaterale,spesso con deficit sensitivi e motori, fino alla claudicatio neurogena. E caratteristico il dato che il dolore compare con la deambulazione, mentre vi è remissione in decubito e in stazione seduta.

12 n Poiché tra la stazione seduta vi è una differenza in più del diametro del canale lombare del 50-60%, il Paziente spesso con la deambulazione assume una postura in cifosi, che col tempo tende a fissarsi. La presenza di una ernia discale attiva può modificare questo quadro con situazioni intermedie

13 TERAPIA Il trattamento del paziente anziano pone alcuni problemi particolari: La progressiva limitazione del range di movimento del rachide riduce molto l efficacia degli esercizi, che possono essere difficoltosi anche a causa di patologie cardiache o respiratorie. Le infiltrazioni peridurali, o quelle delle articolari posteriore possono dare benefici, ma in genere transitori. Le terapie farmacologiche per via generale conoscono notevoli limitazioni, per la presenza di altre patologie.

14 Per questi motivi abbiamo da tempo impiegato l Autotrazione vertebrale di Lind-Natchev, che si era già dimostrata efficace e senza rischi per il trattamento dell ernia discale anche in pazienti anziani.

15 AUTOTRAZIONE LOMBARE Questo metodo è stato ideato da Gertrud A.M. Lind al Karolinska Institutet, Università di Stoccolma (Svezia) negli anni 70 per il trattamento delle lombo-sciatalgie, in origine come tentativo di sostituire la trazione meccanica, allora molto in uso, con una trazione effettuata dal paziente stesso su un apposito letto a piani mobili,che permettesse di trovare una posizione antalgica durante la trazione. La possibilità di muovere i piani del letto mentre il Paziente esercita l autotrazione, ha rivelato una grande efficacia clinica e ha dato origine al metodo.

17 SCOPO DELLO STUDIO Obbiettivo di questo studio è di valutare mediante questionari del dolore e della disabilità un gruppo di soggetti di età superiore a 65 anni, affetti da lombosciatalgia, presentatisi a un Servizio di Medicina Fisica e Riabilitativa di un Istituto di cura privato, durante tre anni, dal 2004 al 2006;e sottoposti a trattamento del dolore lombosciatalgico con Autotrazione vertebrale secondo Lind-Natchev.

18 MATERIALI E METODI 493 pazienti, affetti da lombosciatalgia si sono presentati a visita nei tre anni considerati. Di questi,189 (38,3 %) avevano età pari o superiore a 65 anni. Per quanto riguarda la diagnosi di questo gruppo: n Ernie del 3, 4, 5 disco lombare ritenute:84, di cui maschi 31(16,4%), femmine 53 (28%); n Ernie espulse:61, di cui maschi 28(14,8%), femmine 33 (17,4%); n Stenosi canalare + ernia:10, di cui maschi 6 (3,2%), femmine 4 (2,2%); n Stenosi pura:13, di cui maschi 7 (3,7%), femmine 6 (3,2%); n Artrosi somatica e articolare senza ernie né stenosi: 21, di cui maschi 7 (3,7%), femmine 14(7,4%).

19 Per lo studio sono stati reclutati in modo random 92 soggetti, che vi hanno preso parte volontariamente, di cui 52 maschi e 40 femmine, con età compresa tra 65 e 90 anni

20 CRITERI DI AMMISSIONE 1) Lombalgia, cruralgia, sciatalgia da più di 3 mesi 2) Immagini radiologiche( TAC e/o RMN, che sono peraltro indispensabili per decidere la strategia terapeutica) positive per: - ernia discale degli ultimi 3 dischi lombari, ritenuta, espulsa, migrata, mediana, paramediana, laterale. - stenosi centrale e laterale del canale lombare - esiti di pregressa discectomia lombare, artrosi somatica, discopatia lombare. 3) precedenti trattamenti conservativi inefficaci

21 CRITERI DI ESCLUSIONE 1) Segni neurologici ingravescenti 2) Sospetto di iniziale sindrome della cauda equina 3)Impossibilità a trovare una posizione indolore sul letto di Autotrazione. Non ha costituito criterio di esclusione la presenza di segni neurologici sensitivi o riflessi, di segni motori lievi o di segni della dura madre

22 TERAPIA Sono state eseguite da 6 a 12 sedute per ogni Paziente con frequenza bi o tri settimanale. Nel corso di ogni seduta sono stati eseguiti 1 3 movimenti del letto, più una pausa nella posizione raggiunta.

23 RISULTATI Sono stati somministrati, da operatori diversi dal Curante, tre questionari: VAS, McGill Pain Questionnaire, e Roland & Morris Disability Questionnaire. I risultati sono stati esaminati sotto due profili: maschi e femmine e pazienti con dolore di gravità lieve- media (VAS da 0 a 5 ) e grave (VAS da 6 a 10).

24 Pazienti Maschi ( n. 52) VAS RMDQ MPQ SCORES 5 ** SCORES 10 5 ** SCORES ** 0 PRE POST 0 PRE POST 0 PRE POST Media degli scores ± ESM Significatività: ** = p 0,001

25 Pazienti Femmine (n.40) MPQ RMDQ MPQ SCORES ** SCORES 10 5 SCORES 20 ** ** 10 0 PRE POST 0 PRE POST 0 PRE POST Media degli scores ± ESM Significatività:**=p 0,001

26 Intensità dolore: lieve-medio= VAS 1-5 (39 pazienti) grave = VAS 6-10 (53 pazienti) VAS RMDQ MPQ SCORES 5 ** SCORES 10 ** 5 ** 10 ** ** SCORES 20 ** 0 0 LIEVE- GRAVE LIEVE- GRAVE LIEVE- MEDIO MEDIO MEDIO 0 GRAVE Media degli scores ± ESM Significatività: **= p 0,001

27 DISCUSSIONE I risultati ottenuti, valutati col metodo del T gemellare, indicano che questo approccio al problema delle lombosciatalgie nell anziano è efficace. Questi dati confermano quanto risulta dalla letteratura.

28 La metodica di Autotrazione applicata su 92 Pazienti si è rivelata innocua, con solo qualche caso di modeste reazioni dolorose, presto superate, nei giorni successivi ai primi trattamenti.

29 Buona compliance del Paziente che partecipa attivamente alla terapia, senza necessità di esercizi faticosi e noiosi e senza dolore. Per l assenza di fatica o dolore, di effetti secondari o di rischi per altre patologie coesistenti, l Autotrazione risulta essere una terapia particolarmente indicata per l anziano.

30 Il nostro metodo di trattamento è caratterizzato da una scelta più precisa delle strategie di cura, poiché effettuata in base a una diagnosi clinica più accurata, basata su quella di Medicina Manuale,da un applicazione più graduale del trattamento e da un maggior numero di sedute, rispetto alla letteratura, ottenendo così la sparizione di reazioni avverse.

31 E stato notato che nei Pazienti la diminuzione e la sparizione del dolore si è accompagnata al miglioramento e alla sparizione dei segni clinici e a una buona ripresa della mobilità del rachide, considerati i limiti dovuti all età, e in qualche caso una diminuzione della postura obbligata in cifosi.

32 GRAZIE DELL ATTENZIONE! Società Italiana di Medicina Vertebrale.

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