ADATTAMENTO LOCALE DI UNA LINEA GUIDA. Dipartimento interaziendale di Diagnostica per immagini Dipartimento di Cure Primarie ASL di Reggio Emilia

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1 ADATTAMENTO LOCALE DI UNA LINEA GUIDA Dipartimento interaziendale di Diagnostica per immagini Dipartimento di Cure Primarie ASL di Reggio Emilia

2 DOCUMENTO DI RIFERIMANTO

3 ELABORATE DA CHI?

4 FOCUS SU UN CAPITOLO

5 IN PARTICOLARE APPROPRIATEZZA NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA SPALLA, RACHIDE LOMBO- SACRALE, E GINOCCHIO

6 MOTIVAZIONE DELLA SCELTA I distretti osteo-articolari e in particolare rachide lombo-sacrale, ginocchio e spalla sono stati individuati per le seguenti motivazioni: a rischio di inappropriatezza nelle richieste di indagini di diagnostica per immagini, spesso indotta dagli stessi pazienti. Interessati da indagini ad alto costo e con alta mobilità passiva (RMN) o con alte liste di attesa per cui la appropriatezza della richiesta diventa critica, Interessati da indagini che comportano una elevata esposizione a radiazioni (TAC) per cui è essenziale che non vengano fatte indagini non appropriate.

7 GRUPPO DI LAVORO CRITERI CONDIVISI DAL GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE Professionisti della ASL, ASMN, Casa di Cura accreditata Villa Verde, Casa di Cura accreditata Villa Salus (ortopedici, radiologi, medici medicina generale, medici del Programma Cure Primarie)

8 METODOLOGIA Il Gruppo di lavoro multidisciplinare ha provveduto a confrontare le raccomandazioni della LG con la realtà locale e ha raggiunto un accordo sulle indicazioni operative secondo la metodologia EBM dell adattamento locale delle LG.

9 METODOLOGIA Condividendo le premesse della LG nazionale si ribadisce che prima di prescrivere un esame di diagnostica per immagini occorre accertarsi: Che l esame che si sta richiedendo è utile per il paziente. Che non sia possibile ottenere informazioni da indagini già effettuate dal paziente. Che non sia possibile ottenere le stesse informazioni da un esame che comporta meno rischi per la sua salute. Che la eventuale ripetizione dell esame, ad esempio nei casi di monitoraggio della evoluzione della malattia, sia compatibile con i tempi di progressione o di risoluzione della stessa, e che quindi le indagini a questo scopo non siano effettuate con frequenza superiore a quella strettamente necessaria.

10 METODOLOGIA Il Gruppo di Lavoro seguendo le metodiche proprie della EBM condivide (con i metodi di raggiungimento del consenso) le indicazioni delle LG facendone un adattamento locale, tenendo conto di: le peculiarità della realtà locale, il consumo di risorse le indicazioni sia degli specialisti radiologi, ma anche dei medici prescrittori (MMG) e dei medici che andranno ad utilizzare le risposte delle indagini (OTOPEDICI) in un ottica di appropriatezza di percorso e di esito

11 LOMBALGIA ACUTA

12 LOMBALGIA ACUTA Causa più frequente sono quelle miofasciali (da movimento o da sforzo) che recede in pochi giorni con terapia medica RX non indicato. Lombalgia acuta non correlata a sforzo, non traumatica e che non recede con terapia medica in pochi giorni e con fattori di rischio per osteopenia Rx indicato (crollo vertebrale) Sostanziale accordo con la LG

13 LOMBO-SCIATALGIA ACUTA Sciatalgia con segni neurologici deficitari nel sospetto ernia discale, fermo restando la correlazione con la clinica in quanto molte ernie discali sono asintomatiche: TAC esame di base per migliore definizione ossea, ma presenta l inconveniente delle radiazioni assorbite. RMN su indicazione specialistica per una valutazione della degenerazione discale preoperatorio.

14 LOMBO-SCIATALGIA ACUTA

15 LOMBO-SCIATALGIA ACUTA

16 LOMBO-SCIATALGIA ACUTA La LG indica entrambi gli esami come specialistici con grado di evidenza B inoltre afferma che la dimostrazione di un ernia discale richiede RM o TAC e deve essere presa in considerazione solo dopo che un trattamento conservativo si è rivelato inefficace. La RM è in genere preferibile. La correlazione clinico-radiologica è importante in quanto un gran numero di ernie del disco sono asintomatiche.

17 ULTERIORE CONDIVISIONE SUI LIVELLI DI PRIORITA

22 LOMBALGIA CRONICA Dolore lombare cronico (insorto da più di 3 mesi), subcontinuo, non progressivo, che recede con il riposo in assenza di segni neurologici. La LG indica l Rx del rachide lombo-sacrale come non indicata di routine (con evidenza C) precisando che le alterazioni degenerative sono comuni e non specifiche. La maggior utilità si incontra nei pz giovani (per esempio con età < 20 anni, spondilolistesi, spondilite anchilosante ecc.) o nei pz anziani (per esempio con età >55 anni).

23 LOMBALGIA CRONICA Il Gruppo di lavoro ha ulteriormente precisato, tenendo conto della realtà della pratica clinica: Nel soggetto giovane (< 20 anni) RX rachide LS indicata con sospetto clinico spondilo-listesi. Nel soggetto giovane Rx rachide LS eventualmente completata da un Rx del Bacino in AP quando c è il sospetto clinico di spondilite anchilosante Nel soggetto anziano > 55 anni Rx rachide LS indicato per escludere patologie neoplastiche

24 LOMBALGIA CRONICA Nell età media in cui la prevalenza dell osteoartrosi è maggiore una Rx del rachide LS difficilmente potrà essere evitato, ma è sicuramente inappropriato ripeterlo in assenza di modificazioni del quadro clinico. In particolare dopo la diagnosi anche radiologica di osteoartrosi ripetere RX solo in presenza di alterazioni significative della clinica al di là dell andamento fluttuante del dolore. Il Gruppo di Lavoro concorda con la LG nel considerare TAC, RMN e Scintigrafia (MN) come indagini specialistiche (grado di evidenza C) da motivare con specifici quesiti diagnostici e da valutare caso per caso in base al quadro clinico quale sia l esame più appropriato.

25 LOMBALGIA CRONICHE ATIPICHE

26 LOMBALGIA CRONICHE ATIPICHE Sospetta sindrome della cauda equina: Dolori lombari associati a: insorgenza < 20 anni, insorgenza >55 anni, disturbi sfinteriali o della deambulazione, anestesia della regione perineale In questo caso l esame più appropriato (in accordo con la LG) è la RMN nel sospetto clinico di una sindrome della cauda equina.

27 LOMBALGIA CRONICHE ATIPICHE Tuttavia in accordo con la LG si sottolinea che Il ricorso all imaging non deve ritardare la consulenza medica specialistica. Rx del rachide LS è inappropriato in quanto un referto negativo sarebbe falsamente rassicurante e potrebbe ritardare la diagnosi.

28 SPALLA DOLOROSA ACUTA

29 SPALLA DOLOROSA ACUTA Dolore acuto con limitazione della motilità passiva. E stato condiviso che l Rx della spalla non è indicato di routine (raccomandazione di grado C) ma si è legato di più al quadro clinico: In caso di Spalla Dolorosa Acuta è indicato un periodo di osservazione in cui consigliare FANS e riposo (non oltre i 7 giorni) questo esclude le patologie mio-fasciali. In caso di persistenza il gruppo di lavoro ritiene appropriato un Rx della Spalla standard e ritiene appropriata la urgenza (U).

32 SPALLA DOLOROSA ACUTA SOSPETTA LACERAZIOEN DELLA CUFFIA DEI ROTATORI Persistenza di dolore e limitazione funzionale in pregressi traumi contusivi o distorsivi della spalla (spesso da caduta) Il Gruppo ritiene di precisare meglio le indicazioni della LG: L artrografia è riservata a situazioni particolari su indicazione specialistica Ecografia indagine più utile RMN indagine specialistica se sussiste una indicazione chirurgica

33 GINOCCHIO DOLOROSO NON TRAUMATICO

34 GINOCCHIO DOLOROSO NON TRAUMATICO età < o = 15 anni dolore para-articolare associato o meno a blocco e versamento è appropriata una visita specialistica (sospetta malattie malformative e dell accrescimento cartilagineo) In questo caso è appropriata una Visita Ortopedica (secondo disponibilità CUP quindi D) lasciando allo specialista l eventuale iter di diagnostica per immagini anche tenendo conto della importanza in questa fascia di età della radioprotezione.

35 GINOCCHIO DOLOROSO NON TRAUMATICO Età adulta : Il Gruppo di Lavoro ha modificato le indicazioni della LG ritenendo che la diagnosi di gonoartrosi (in accordo con i criteri dell American College of Rheumatology, debbano prevedere una definizione radiologica oltre che clinica.inoltre è un elemento importante oltre alla clinica che rimane insostituibile per la definizione e il management delle artriti infiammatorie. Tuttavia si è ritenuto utile specificare meglio il tipo di Rx da richiedere in base al sospetto clinico: Rx standard (2P) è appropriato nel sospetto di gonoartrosi o di artrite infiammatoria.

36 GINOCCHIO DOLOROSO TRAUMATICO Il Gruppo di Lavoro ha condiviso di precisare meglio i criteri clinici: Trauma contusivo di discreta entità : RX indicato per valutare possibili fratture della rotula Trauma distorsivo con versamento articolare: RX indicato così come indicata una visita ortopedica Urgente (U) Trauma distorsivo senza versamento immediato : è indicata una visita ortopedica urgente (U) Il Gruppo d i Lavoro ritiene che la definizione degli indicatori e degli esiti deve essere condivisa con il Dipartimento Emergenza-Urgenza.

37 GINOCCHIO DOLOROSO TRAUMATICO

38 GINOCCHIO DOLOROSO TRAUMATICO Il Gruppo di lavoro in accordo con la LG ha ritenuto che la RMN sia una indagine preliminare alla Artroscopia e che quindi sia una indagine specialistica (raccomandazione di grado B) Tuttavia ha ritenuto che la scelta tra TAC e RMN oltre ai criteri di radioprotezione debba tener conto anche della disponibilità delle metodiche per cui ha ritenuto di precisare: Tra i 20 e i 60 anni in un ginocchio senza grossa artrosi e non precedentemente operato la TAC è diagnostica Nei bambini e giovani preferire RMN per ragioni di radioprotezione RMN quando possibile è da preferire per radioprotezione