Strategie invasive nel paziente ad alto rischio: quando il rischio è troppo alto

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Elena Pippi
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1 Il management delle sindromi coronariche acute oggi Strategie invasive nel paziente ad alto rischio: quando il rischio è troppo alto Gianni Mobilia A.O. Papardo - MESSINA

2 Clinic a Lesione Proced ura TIMI X X PURSUIT X X Preangio Postangio GRACE X X CRUSAD E (bleed.) MERHAN (cin) X X X X X X X SYNTAX X X EUROSC X X X STSSC X X X

3 <2h <24h

4 Outline Paz. ad alto rischio di CIN Paz. anziani e fragili Paz. ad alto rischio emorragico Paz. in shock Paz. con arresto cardiaco estraospedaliero Paz. con stenosi del TC

5 nei pazienti ad alto rischio emorragico SCELTA DELL ACCESSO

6 Rischio Emorragico Ematocrito Creatinina clearance Freq. Cardiaca Sesso Insuff. Cardiaca Vasculopatia Diabete Press. Sist.

Assessment of bleeding risk Assessment of

access) known to carry a reduced risk of

8 Assessment of bleeding risk Assessment of bleeding risk is an important component of the decision-making process. (Class: I; Level of Evidence: B) Bleeding risk should be taken into account when deciding on a treatment strategy. Drugs, combination of drugs, and non-pharmacological procedures (vascular access) known to carry a reduced risk of bleeding should be preferred in patients at high risk of bleeding. (Class: I; Level of Evidence: B)

12 Messaggio L accesso radiale nello STEMI ha mostrato un vantaggio sulla mortalità e sui MACE. Nei NSTEMI ha mostrato un vantaggio sui MACE e sui bleeding, ma non e stato dimostrato un vantaggio chiaro sulla mortalità.

13 IL PAZIENTE E IN SHOCK o IMPENDING SH0CK Cosa posso fare?

14 3% OF NSTEMI (ANMCO CCU registries )

16 MANAGEMENT OF ACS- RELATED SHOCK Timing and completeness of revascularization Vasopressor and inotropic therapy Mechanical circulatory support

17 Early revascularization Hochman, N Engl J Cardiol 1999

19 Paz. con shock cardiogeno ESC GL STEMI 2012 ACC GL STEMI 2013 ESC GL REVASC 2014

22 MANAGEMENT OF SCA RELATED SHOCK Timing and completeness of revascularization Vasopressor and inotropic therapy Mechanical circulatory support

24 MANAGEMENT OF SCA RELATED SHOCK Timing and completeness of revascularization Vasopressor and inotropic therapy Mechanical circulatory support

25 CONTROPULSATORE AORTICO

26 2011

27 IABP SHOCKII TRIAL

31 USO DEL CONTROPULSATORE NELLO SHOCK <2011, I B 2013, II A 2015, III B

32 Quesito L IABP, nelle ultime LG europee è indicato solo nelle complicanze meccaniche. In caso di shock, è controindicato. COSA NE PENSATE? ABBIAMO FATTO PER 30 ANNI UNA COSA INUTILE??? E NON POSSIAMO PIU FARLA!!!???

33 LVAD

36 IMPELLA

41 Messaggio L uso di LVAD in paz. in shock, ha dimostrato un beneficio sui parametri emodinamici, ma non è si è riusciti a dimostrare un beneficio sulla mortalità. Vanno quindi usati in casi selezionati.

42 pazienti in coma, dopo un arresto cardiaco extraospedaliero

46 Ipotermia terapeutica I paz. che muoiono dopo arresto cardiaco extraospedaliero, nei 2/3 muoiono per complicanze neurologiche. L azione di neuroprotezione dell ipotermia è codificata in alcuni contesti clinici ma potrebbe avere un ruolo anche nell arresto cardiaco. Il danno neurologico preesistente all ipotermia è il fattore determinante l outcome. Più di 40 lavori non randomizzati hanno valutato l ipotermia nell arresto cardiaco; alcuni registri hanno evidenziato il miglioramento della prognosi nei paz. sottoposti a ipotermia Le linee guida ACC 2010 consigliano l ipotermia in classe Ib nei ritmi defibrillabili, mentre la classe scende a IIb nei ritmi non defibrillabili.

49 LEFT MAIN: TO GO OR NOT TO GO?

50 Pappalardo, JACC Int, 2011

52 ESC GL MIOC. REV.,2014

55 Messaggio La fattibilità di una PCI del TC dovrebbe essere valutata attraverso il calcolo di SCORE angiografici e clinici, per navigare fra le innumerevoli e spesso imprevedibili variabili. Il GLOBAL RISK SCORE sembra quello che meglio integra i parametri angiografici e clinici.

56 ACS IN PAZ. A RISCHIO MOLTO ELEVATO Studio emodinamico: ENTRO 2 ORE Acceso preferito: RADIALE Rivascolarizzazione: COMPLETA..SI MA Inotropi: NORADRENALINA Contropulsatore: le LG dicono NO??? LVAD: in casi SELEZIONATI Ipotermia: NON ANCORA PAZ. con arresto cardiaco extraospedaliero: STUDIO EMODINAMICO URGENTE PCI nel TC: SI se SE SINTAX SCORE < 32

61 AVREMMO POTUTO FARE DI PIU?

62 VI RINGRAZIO PER L ATTENZIONE

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