MODELLO DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

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1 ALLEGATO 4 MODELLO DI ISTANZA DI PARTECIPAZIONE Spett.le Regine Basilicata Dipartiment Presidenza della Giunta Uffici Prgrammazine e Cntrll di Gestine Via Vincenz Verrastr n POTENZA Oggett: Prcedura aperta per affidament dell attività vlta all individuazine di mdelli di servizi e/ di mdalità di intervent per favrire il Il sttscritt. nat a (Prv.. ), il... C.F.... residente a. (Prv.. ) in via.. in qualità di legale rappresentante/prcuratre (allegare prcura)/. : dell impresa/cnsrzi/r.t.i./g.e.i.e.... cn sede legale in... (Prv. ), CAP...., via/piazza/crs...n e sede amministrativa in.. (Prv.. ), CAP, Via/Piazza/Crs n..tel n. Fax .. C.F P. I VA n.. DICHIARA Di partecipare alla gara in ggett in qualità di (barrare il cas ricrrente): quale unic sggett cncrrente quale capgrupp del Raggruppament Temprane frmat dalle seguenti ditte:

2 quale mandante del Raggruppament Temprane di cui capgrupp è la ditta Quale Legale rappresentante del Cnsrzi/GEIE cstituit dalle seguenti ditte: ; a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., cnsapevle delle sanzini penali previste dall art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, stt la prpria respnsabilità: DICHIARA a) che l impresa è iscritta al Registr delle imprese press la cmpetente CCIAA di (vver press i registri prfessinali dell Stat di prvenienza), nella seguente attività di impresa: ) il numer di iscrizine è la data di iscrizine è. la durata della ditta / data termine è La frma giuridica è b) Che tutti i titlari, sci, amministratri muniti di rappresentanza, sci accmandatari sn i seguenti (indicare nme, cgnme, lug e data di nascita, residenza, carica sciale, C.F.): c) che il certificat della CCIAA riprta in calce la seguente dicitura: nulla sta ai fini dell art. 10 della L. 575/1965 e succ. mdif. ; d) che nn esistn le cause di esclusine di cui all art. 38 e ss. del D.Lgs. n.163/06 ed all art. 10 del Capitlat (e disciplinare di gara), cme ivi individuate, espressamente riferite all impresa e a tutti i legali rappresentanti; e) di essere in regla cn le nrme di cui alla legge 12 marz 1999, n. 68 f) di mantenere reglari psizini previdenziali ed assicurative press l I.N.P.S. (matricla n..), l I.N.A.I.L. (matricla n ) e di essere in regla cn i relativi versamenti; g) che cn riferiment a quant previst dall art del Cdice civile, al presente appalt nn hann presentat dmand di partecipazine altre imprese nei cnfrnti delle quali esistn rapprti di cntrll cllegament cn l impresa che rappresenta che faccian presumere l esistenza di un unica realtà imprenditriale, h) che l Uffici dell Agenzia delle Entrate press il quale si è iscritti è il seguente: ; 2

3 i) di essere in pssess di adeguata capacità ecnmica-finanziaria, ed in particlare: dichiara che il fatturat glbale, realizzat nel trienni precedente la data di pubblicazine del band sulla G.U.U.E, è pari a. * j) di essere in pssess di adeguata capacità tecnica, ed in particlare: dichiara di aver eseguit, nel trienni precedente alla data di pubblicazine del band sulla G.U.R.I. (se in crs vale la quta parte eseguita), i seguenti incarichi per l espletament di servizi analghi a quelli ggett della presente prcedura: (elencare tutti gli incarichi analghi ricevut nel trienni precedente la data di pubblicazine del band sulla GURI; per gni incaric vanni specificati Ente/Ditta affidataria, perid cntrattuale, numer mesi, imprt cntrattuale al nett dell Iva, descrizine del servizi, referente press l affidatari; NOTA: ai sensi della lett. A) del cmma 1. Dell art. 42 del D.Lgv. 163/06 al fine di prvare l avvenuta reglare effettuazine dell attività si specifica che per incarichi ricevuti da Pubbliche Amministrazini vann allegati i certificati rilasciati e vistati dalle stesse Pubbliche Amministrazini; in cas di incarichi ricevuti da privati bisgna allegare un autcertificazine di avvenuta effettuazine;. k) di essere a perfetta cnscenza di tutte le prescrizini, nrme ufficiali e leggi vigenti che disciplinan l appalt in ggett; l) di aver pres integrale cnscenza delle clausle tutte cntenute nel band di gara, nel capitlat d neri (e disciplinare di gara), nell schema di cntratt, che reglan l appalt in ggett e cnseguentemente di accettarle tutte in md pien e incndizinat; m) di avere nel cmpless pres cnscenza di tutte le circstanze generali, particlari e lcali, nessuna esclusa ed eccettuata, che pssn aver influit influire sia sull esecuzine del cntratt, sia sulla determinazine della prpria fferta e di giudicare pertant l fferta remunerativa; n) di aver tenut cnt, nel frmulare la prpria fferta, di eventuali maggirazini per lievitazine dei prezzi che dvesser intervenire durante l esecuzine del cntratt, rinunciand fin d ra a qualsiasi azine eccezine in merit; (SOLO per i cnsrzi di cui all art. 34, cm. 1, lett. b) e c) del D.Lgs. n. 163/2006) ) di cncrrere per i seguenti cnsrziati (indicare denminazine, ragine sciale, sede legale e cdice fiscale di ciascun cnsrziat): (SOLO nel cas di imprese partecipanti in R.T.I., Cnsrzi G.E.I.E): p) che le parti del servizi che sarann eseguite dalle single imprese cmpresa l impresa capfila sn le seguenti Ditta Attività * Da cmpilare sl in cas di impresa capgrupp 3

4 SI IMPEGNA In cas di aggiudicazine, a presentare la certificazine di reglarità cntributiva (D.U.R.C.) di cui all art. 2, del decret legge 25 settembre 2002, n. 210 cnvertit dalla legge 22 nvembre 2002, n Lug e data Firma 4

5 Ulteriri avvertenze: 1. In Cas di Raggruppamenti Temprane già cstituit l istanza va sttscritta dal legale Rappresentante/Prcuratre dell Impresa Capgrupp. In Cas di, Cnsrzi G.E.I.E. già cstituiti la presente istanza va sttscritta dal Rappresentante Legale/Prcuratre del Cnsrzi/G.E.I.E.. 2. Nel cas di RTI, Cnsrzi G.E.IE. nn ancra cstituiti l istanza va sttscritta dai Rappresentanti Legali/Prcuratri di tutte le imprese raggruppande 3. L istanza deve essere crredata da ftcpia nn autenticata, di dcument di identità del/dei sttscrittre/i in crs di validità; 4. Nel cas di prcuratre deve essere allegata anche cpia semplice della prcura; 5. La dichiarazine di cui alla lettera d) della presente istanza di partecipazine (limitatamente alle lettere b) e c) dell art. 38 cm. 1 del D.Lgs. n. 163/2006) deve essere resa : Dal titlare e dal direttre tecnic se si tratta di impresa individuale; Dal sci direttre tecnic se si tratta di scietà in nme cllettiv; Dai sci accmandatari e dal direttre tecnic se si tratta di scietà in accmandita semplice; Dagli amministratri muniti di ptere di ptere di rappresentanza e dal direttre tecnic se si tratta di altra scietà cnsrzi. In gni cas l esclusine e il diviet peran anche nei cnfrnti dei sggetti cessati dalla carica nel trienni antecedente la data di pubblicazine del band di gara, qualra l impresa nn dimstri di aver adttat atti misure di cmpleta dissciazine dalla cndtta penalmente sanzinata; resta salva in gni cas l applicazine dell art. 178 del cdice penale e dell art. 445, cm. 2, del cdice di prcedura penale. 5

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