Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma

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1 Dott.ssa A.S.Guzzo Resp. UOS Gestione del rischio clinico in area critica DEA Policlinico Umberto 1 Sapienza Università di Roma

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5 DEA sistema ad alto rischio 1 Elevatissimo numero di transazioni (relazionali, operative, cliniche) Complessità dei processi cognitivi richiesti dall attività professionale Ambiente altamente time-pressed Asincronismo circadiano Elevata diversificazione e contemporaneità delle attività

6 DEA sistema ad alto rischio 2 Maggiore incidenza di pazienti critici che richiede un più elevato numero di decisioni ed interventi Ampia dispersione strutturale e fisica Flusso ininterrotto di attività Imprevedibilità ed alta variabilità del carico di lavoro (slow period/busy period)

7 OPERATORI del D.E.A. Spesso lavorano in condizioni di: Inadeguatezza delle Risorse (Umane e Tecnologiche) Cattiva organizzazione del lavoro Mancanza di condivisione delle scelte Mancanza di sostegno da parte dei vertici aziendali Inadeguatezza della formazione e scarsa motivazione Sovraccarico di lavoro Situazioni a forte carica emotiva Lavoro a turni stressanti

8 Fattori predisponenti l errore in caso di paziente critico Individuali Necessità di decisioni rapide Elevata complessità Errori legati allo stress Incapacità delle persone di vedersi come componenti di un gruppo

9 Fattori predisponenti l errore in caso di paziente critico Legati al team Difficoltà di coordinamento Scarsa comunicazione Riluttanza a fare domande in caso di presenza di operatori più anziani Incapacità di stabilire obiettivi e ruoli chiari Presenza di operatori con differente background culturale

10 Fattori predisponenti l errore in caso di paziente critico Legati al contesto Incompletezza della documentazione clinica Familiari non utili per informazioni/decisioni Frequenti interruzioni del pensiero e/o delle azioni Ridotta vigilanza ed affaticamento

11 Swiss Cheese Model (J. Reason)

12 L errore in medicina Cause remote: cattiva organizzazione dei servizi etc. (latent failures) Cause immediate: dovute all errore del singolo operatore (active failures) Insufficienza o fallimento dei meccanismi che avrebbero dovuto impedire le conseguenze negative dell errore: (per es. mancato controllo di una prescrizione etc).

13 Cause remote di errore in medicina BMJ 1998;316: (18) Carico di lavoro eccessivo Supervisione inadeguata Struttura edilizia dell ambiente di lavoro o tecnologie inadeguate Comunicazione inadeguata fra operatori Competenza o esperienza inadeguate Ambiente di lavoro stressante Recente e rapida modificazione dell organizzazione di lavoro Obbiettivi in conflitto ( economiche vs cliniche)

14 L errore in medicina Cause remote: cattiva organizzazione dei servizi etc. (latent failures) Cause immediate: dovute all errore del singolo operatore (active failures) Insufficienza o fallimento dei meccanismi che avrebbero dovuto impedire le conseguenze negative dell errore: (per es. mancato controllo di una prescrizione etc).

15 Cause immediate di errore in medicina dovute all operatore BMJ 1998;316: (18) Omissione di un intervento necessario Errori per scarsa attenzione, negligenza Violazioni di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita Difetto di conoscenza Insufficiente competenza clinica Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite Prescrizione

16 L errore in medicina Cause remote: cattiva organizzazione dei servizi etc. (latent failures) Cause immediate: dovute all errore del singolo operatore (active failures) Insufficienza o fallimento barriere difensive: cioè dei meccanismi che avrebbero dovuto impedire le conseguenze negative dell errore.

17 Barriere Difensive Le barriere "hard" fisiche automazione sistemi di sicurezza Le barriere "soft" procedure protocolli controlli amministrativi controlli nei punti di rischio Le barriere possono essere infrante da difetti attivi e da difetti latenti

18 Cook R. et al. Gaps in the continuity of care and progress on patent safety BMJ 2000;320;791-4 Nello svolgimento del processo assistenziale i momenti di maggiore rischio di errore sono identificati nei cosidetti GAPS o vuoti che rappresentano momenti di discontinuità delle cure e/o perdita di informazioni

19 VUOTI Continuità delle cure Comunicazione Responsabilità

20 Derivation of a tipology for the classification of risks in emergency medicine M Thomas, K mackway-jones end N boreham Emerg. Med. J 2004; 21; Valutazione del paziente Trattamento terapeutico Dimissione del paziente Inappropriata collocazione del paz nel PS Dotazione tecnologica Documentazione clinica Altro

21 Processo di triage Valutazione sulla porta Raccolta dati mirata Rilevazione dei parametri vitali e breve esame fisico mirato Attribuzione del codice colore Rivalutazione

22 Strategies Teaching

23 Formazione Teoria di base dell errore Classificazione e tassonomica degli errori Root Cause Analyses Errore di sistema (Swiss cheese model) Teoria cognitiva Clinical decision making Fattori individuali che influenzano le performance ( lavoro a turni, fatica, burnout) Barriere difensive Metodi per identificare l errore( reporting etc.) Modalità di prevenzione Dinamiche del lavoro di team Comunicazione

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25 Strategies Detection Teaching

26 Processo di gestione del rischio clinico Identificazione dei rischi (segnalazioni spontanee degli eventi, monitoraggio eventi sentinella) Valutazione dei rischi (analisi delle cause profonde) Trattamento dei rischi (piani di trattamento dei rischi) Monitoraggio continuo (revisione cartelle e dei database)

27 ITALIA Allo scopo di poter disporre di dati attendibili, nell ottobre 2004 è stato costituito l Osservatorio sui Rischi Sanitari con un Database degli Errori Medici, su iniziativa del Ministero della Salute che già nel 2003 ha creato, presso la Direzione Generale della Programmazione, una Commissione Tecnica sul Rischio Clinico, avente come finalità: lo studio della prevalenza e delle cause del rischio clinico, la formulazione di indicazioni generali per la sua riduzione, l individuazione delle priorità, delle azioni e delle tecniche per la gestione del rischio clinico 27

28 Protocollo di monitoraggio degli Eventi Sentinella Secondo Rapporto (24/11/2009) 1. Procedure in paziente sbagliato 2. Procedure chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo, parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori pratiche 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO 6. Morte, coma o grave danno derivanti da errori in terapia farmacologica 7. Morte materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso> 2500 gr. non correlata a malattia congenita.

29 Protocollo di monitoraggio degli Eventi Sentinella Secondo Rapporto (24/11/2009) 9. Morte o grave danno per caduta di paziente. 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale. 11. Violenza su paziente. 12. Atti di violenza a danno di operatore. 13. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero). 14. Morte o grave danno conseguenti a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale Operativa 118 e/o all interno del Pronto Soccorso. 15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico. 16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente.

30 Eventi sentinella al Triage Mancato riconoscimento di un codice rosso

31 QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? la proporzione di Heinrich 1 denuncia 10 danni gravi 290 danni lievi eventi senza danno quasi-eventi 31

32 più corretto il termine di quasi evento: si tratta di situazioni ad elevato potenziale di rischio che solo per ragioni fortuite o per l intervento fortuito di un operatore non hanno determinato come esito un danno 32

33 a.s. guzzo

34 Strategies Detection Teaching Prevention

35 Fattori di sistema che influenzano l insorgenza dell errore Strategici e organizzativi Le condizioni del lavoro La formazione Relativi al team Legati ai beni e attrezzature Legati agli individui Legati al paziente

36 CAUSE IMMEDIATE DI UN INCIDENTE PAZIENTE COMPITO OPERATORE SANITARIO TEAM DI ASSISTENZA AMBIENTE DI LAVORO ORGANIZZAZIONE E MANAGEMENT CONTESTO ISTITUZIONALE

37 Analisi reattiva Analisi proattiva Incident reporting Utilizzo data base (indicatori) Indizi Review Root Causes Analysis Analisi di processo: Failure Mode Effects and Criticality Analysis (FMECA) SHELL..

38 Valutazione del rischio in Triage: gruppo di lavoro TML ASGuzzo, A.Carnevali, A.Revello, MP Ruggieri Rischi legati alla comunicazione Rischi legati al paziente Rischi correlati alla struttura/ambiente Rischi correlati all organizzazione del lavoro Rischi correlati all operatore di triage Formazione Metodologia TML

39 Per decenni si è sempre pensato alle professioni sanitarie come a una famiglia, dove c è il medico-padre, l infermiera-madre e il paziente-figlio. Ma abbiamo ormai abbandonato l illusione di avere saggezza e protezioni totali dal padre; il desiderio di avere conforto e protezione per tutto dalla madre non è raggiungibile; e il paziente-figlio è cresciuto Salvage J-Smith R- Doctors and nurses:doing it differently. BMJ 2000;320:

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