Incidenti ed Incidenti Mancati

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Emanuele Stella
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1 Incidenti ed Incidenti Mancati 1/16

2 MEMORIA PASSATO INTELLIGENZA PRESENTE PREVISIONE Casi storici... La sicurezza oggi FUTURO La sicurezza domani 2/16

3 Ciò che è accaduto in passato accadrà ancora. Ciò che è stato fatto in passato sarà fatto ancora. Non c è nulla di nuovo nel mondo. (Bibbia. Ecclesiaste, 1-9) 3/16

4 Le organizzazioni non hanno memoria, e gli incidenti tendono ad accadere di nuovo. Perciò, la diffusione delle informazioni su incidenti e infortuni è parte fondamentale del processo di formazione e del coinvolgimento del personale, in ogni sistema di gestione della sicurezza. 4/16

Perciò, la diffusione delle informazioni su incidenti e infortuni è

5 Gli incidenti non succedono per caso Management Science 5/16

6 L analisi di un incidente o infortunio mostra spesso la concorrenza di molteplici cause. Quindi (fortunatamente!) non sempre un solo errore, o una singola circostanza, determinano l incidente. 6/16

7 Quasi incidenti di cosa parliamo? QUASI INCIDENTE (Near miss): indica un mancato incidente nato da situazioni indesiderate e impreviste che hanno determinato, o avrebbero potuto determinare, rischio per le persone, le cose e/o l ambiente ALTRA DEFINIZIONE: episodi anomali e negativi che non hanno determinato un vero e proprio incidente con danni a persone, beni aziendali e ambientali, ma che avrebbero potuto facilmente provocare tali eventi, evitati solo per circostanze favorevoli e/o casuali 7/16

o avrebbero potuto determinare, rischio per le persone, le cose e/o l ambiente ALTRA DEFINIZIONE: episodi anomali e negativi

8 Ma, se non è successo niente perché occuparcene? QUASI INCIDENTE (Near miss): indica un mancato incidente = oggi ma domani? nato da situazioni indesiderate e impreviste = l analisi dei rischi è adeguata? che hanno determinato, o avrebbero potuto determinare, rischio per le persone, le cose e/o l ambiente = è condizione accettabile? 8/16

nato da situazioni indesiderate e impreviste = l analisi dei rischi è adeguata?

9 anche per: Decreto 9 Agosto 2000 Linee guida per l attuazione del sistema di gestione della sicurezza previsto dal D.Lgs 334/99, agli Art. 7 punto 4 e art. 11 punto 2, comma a) prevedono espressamente che l aggiornamento del sistema di gestione ed il controllo delle sue prestazioni siano da condurre ANCHE con l utilizzo dell esperienza derivante dall analisi dei quasi incidenti D.Lgs 81/08. Un esempio per tutti: Art. 15, richiede al comma 1 lettera e) riduzione dei rischi alla fonte -> ed un quasi incidente evidenzia senza dubbio un rischio: noto o nuovo che comunque richiede un intervento 9/16

11 punto 2, comma a) prevedono espressamente che l aggiornamento del sistema di gestione ed il controllo delle sue prestazioni siano da condurre ANCHE

10 Esempio di schema di gestione Segnalazione Esterna Interna Messa in sicurezza Analisi preliminare Verifica applicabilità Scenario già noto Nuovo caso significativo Fine NO SI Gap analysis Root Cause Analysis Azioni correttive 10/16 Pubblicizzazione

Scenario già noto Nuovo caso significativo Fine NO SI Gap

11 # Rapporti di incidente nel tempo n rapporti N. rapporti di incidente N. incidenti con infortunio anni /16

12 Incident Investigation and Analysis Fattori critici per il successo Quantità delle segnalazioni Personale consapevole Sistema conosciuto Personale motivato Credibilità del sistema Risposta tempestiva ed adeguata Impiego di risorsa Impegno del Management Capacità di controllo 12/16

Personale motivato Credibilità del sistema Risposta tempestiva ed

13 Elementi chiave sono quindi Le persone! La PUBBLICIZZAZIONE si integra quindi con tutte le attività di formazione per stimolare nelle persone: 1) Sensibilità alla continua individuazione - valutazione dei rischi effettivi e potenziali 2) Abitudine a comportamenti sicuri/prudenti 13/16

formazione per stimolare nelle persone: 1) Sensibilità alla continua

14 I mancati incidenti possono essere identificati come non conformità Nella pratica corrente il termine non conformità è riferito al mancato soddisfacimento dei requisiti previsti dalla norme di riferimento e da quanto previsto dal sistema di gestione che da essa ne deriva. Pertanto come non conformità saranno identificate anche come mancato rispetto di requisiti di legge o di regolamenti. Tali non conformità saranno rilevate in sede di audit o nell ambito dell attività di sorveglianza; deviazioni da quanto definito da manuale, procedure, istruzioni, deviazioni dalle specifiche o standard di funzionamento di impianti/processi e dei relativi aspetti ambientali. 14/16

Pertanto come non conformità saranno identificate anche come mancato rispetto di requisiti di legge o di regolamenti.

15 Spesso le non conformità emergono a seguito dell attività di monitoraggio. Infatti le non conformità in genere sono rilevate nell ambito: dell attività di audit; delle attività di sorveglianza e misurazioni. Per esempio si possono effettuare dei rilievi previsti dal piano dei controlli, confortarli con i limiti prestabiliti e stabilire che vi è stata una deviazione da rilevare come non conformità. Nel piano di sorveglianza e misurazione è stato definito infatti un valore di limite che, se non rispettato, comporta l emissione di una non conformità. 15/16

Per esempio si possono effettuare dei rilievi previsti dal piano dei controlli, confortarli con i limiti prestabiliti e stabilire che vi è

16 Come si gestiscono Incidenti mancati Rilevata una non conformità i passi da seguire sono: Il trattamento della non conformità (correzione): ossia la rimozione della non conformità stessa al fine di ripristinare la situazione conforme. L indagine sulla causa che ha generato la non conformità. In questa fase è necessario anche decidere sull importanza del rilievo riscontrato, che a sua volta è funzione dell importanza dell aspetto ambientale o del rischio di salute e sicurezza generato (reale o potenziale). L adozione di un azione correttiva, con l obiettivo di evitare il ripetersi della non conformità, attraverso la rimozione della causa che l ha generata. L azione correttiva prevede in genere una fase di approfondimento delle cause, lo studio e l adozione dell azione correttiva, la verifica dell efficacia dell azione correttiva (dopo un periodo di tempo plausibile) per determinare se la causa della non conformità è stata rimossa 16/16

In questa fase è necessario anche decidere sull importanza del rilievo riscontrato, che a sua volta è funzione dell importanza dell aspetto ambientale o del rischio di salute e sicurezza generato

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