Malattie venose. Diagnosi e trattamento
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- Ida Coco
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1 Malattie venose Diagnosi e trattamento
2 1. Edizione 1981 Prof. H. Fischer, Tübingen Dr. H.G. Füllemann, Basel Prof. UV. Brunner, Zürich Prof. H. Partsch, Wien Dr. R. Stemmer, Strassburg Prof. L.K. Widmer, Basel 2. Edizione 1994 Autori aggiunti: Dr. R. Fischer, Chirurgie, St. Gallen Prof. K. Jäger, Basel Dr. A. Oesch, Bern Prof. J. Weber, Hamburg 3. Edizione 2001 Riveduto da: Prof. H. Partsch, Wien Prof. K. Jäger, Basel Autori aggiunti: Dr. A. Frullini, Florenz Dr. R. Weiss, Baltimore Dr. M. Schadeck, Paris 4. Edizione 2009 Autori aggiunti: Prof. E. Rabe, Bonn Dr. W. Blättler, Bern Dr. T. Willenberg, Bern 5. Edizione
3 Indice Premessa 4 Epidemiologia 5 Classificazione 5 Diagnostica 6 Sintomatologia 6 Segni clinici delle malattie venose croniche 7 Vene superficiali varici 7 Varicosi tronculare 7 Varicosi reticolare 7 Teleangectasie 7 Fleboedema 8 Disfunzioni articolari 8 Distrofie cutanee 9 Segni clinici delle malattie venose acute 10 Emorragia varicosa 10 Flebite 10 Trombosi venosa profonda 11 Indagini strumentali 12 Cw-Doppler 12 Ecografia duplex 13 Principio 13 In quali casi risulta opportuna l ecografia duplex? 13 Rilevamento della funzionalità della pompa venosa 14 Principio 14 Metodo 14 Pompa 14 Altre procedure basate su tecniche di imaging 15 Trattamento delle malattie venose 16 Terapia compressiva 16 Trattamento specifico delle malattie venose 17 3
4 Premessa Le malattie venose acute e croniche sono tra le patologie più frequenti tra la popolazione. A causa della natura interdisciplinare dei quadri patologici venosi, i pazienti vengono trattati da specialisti diversi. Tra le specialità interessate figurano principalmente la flebologia, l angiologia, la dermatologia, la chirurgia, la medicina interna e la medicina generale. Questo opuscolo si rivolge in particolare ai medici di quest ultima branca specialistica e intende illustrare in modo sintetico e pratico agli interessati lo stato attuale della flebologia. Dalla prima edizione del 1981, il settore della flebologia ha conosciuto numerosi cambiamenti. Essi riguardano in particolare la terapia della varicosi. In questo campo, grazie all introduzione della scleroterapia con schiuma è stato possibile incrementare sensibilmente l efficacia del trattamento sclerosante. Anche le procedure endovenose, quali la laserterapia endovenosa, hanno assunto un importanza sempre maggiore nel trattamento della varicosi tronculare. Nella terapia della trombosi venosa profonda si è imposto il trattamento ambulatoriale con eparina a basso peso molecolare. Ma è in particolare nel campo della terapia compressiva che alcuni principi medici innovativi hanno portato a prescrivere in molti casi ai pazienti calze compressive medicali che, esercitando una compressione inferiore rispetto ai tipi precedentemente in uso, migliorano il comfort e quindi la compliance dei pazienti, offrendo al tempo stesso come dimostrato da vari studi - una maggiore efficacia medica. Dr. Helmut Schepers, MSc Head of Corporate Medical Relations SIGVARIS Management AG 4
5 Epidemiologia Classificazione Le malattie venose sono frequenti: in Francia, un paziente su tre che si reca in farmacia, desidera un rimedio per problemi agli arti inferiori. Lo studio specifico condotto a Bonn dimostra che circa la metà degli abitanti, nelle 4 settimane precedenti il sondaggio, ha lamentato un qualche disturbo agli arti inferiori e il 15 % ha dichiarato di utilizzare o di aver utilizzato in passato calze elastiche terapeutiche. La più grave tra le patologie acute delle vene, la trombosi venosa profonda, colpisce ogni anno l 1 2 % della popolazione. La più grave manifestazione tra le malattie venose croniche, l ulcus cruris, presenta un rischio di manifestarsi nel corso della vita dell 1 2 %. Negli ultimi decenni, l incidenza di questa gravissima forma di insufficienza venosa si è sensibilmente ridotta grazie alla diagnosi precoce e ai trattamenti moderni basati su evidenze scientifiche e cliniche. In seguito alle variazioni demografiche e grazie alle migliori opportunità diagnostiche, lo spettro dei fattori di rischio per le malattie venose si è ampliato. È importante sapere che una trombosi venosa patita anche una sola volta e una varicosi trascurata sono associate a un aumento sproporzionato dei problemi venosi in età avanzata. In prospettiva di una revisione sistematica che permetta una classificazione differenziata delle malattie venose, nel 1996 è stata introdotta la cosiddetta Classificazione CEAP. Col tempo, questa sì è affermata nella letteratura del settore, diffondendosi notevolmente. In particolare, trova applicazione nell ambito delle pubblicazioni scientifiche. Ogni lettera della sigla CEAP corrisponde a una componente della malattia venosa: C (clinical condition) = Clinic: segni clinici (Grado 0 6), a = asintomatico, s = sintomatico E (etiology) = Etiology: distinzione eziologica in congenito, primario, secondario A (anatomic location) = Anatomy: segmenti di vena interessati, vene perforanti, vene superficiali, vene profonde P (pathophysiology) = Pathophysiology: disfunzione fisiopatologica, reflusso, ostruzione, reflusso e ostruzione Clinica C0 C6 Definizione Note C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 Nessun segno di malattia venosa Teleangectasie e varici reticolari Varicosi Edema Distrofie cutanee Ulcera cicatrizzata Ulcera aperta Teleangectasie: Piccole vene intracutanee < 1 mm Varici reticolari: ipodermiche < 3 mm Sottocutanea > 3 mm Ritenzione di fluidi C4a: pigmentazioni, purpura, eczema C4b: Ipodermite, Lipodermatosclerosi, atrofia bianca 5
6 Diagnostica Segni clinici delle malattie venose croniche Anche in assenza di segni oggettivi di una malattia venosa, i disturbi agli arti inferiori possono essere espressione di questo tipo di affezione. I disturbi venosi degli arti inferiori tipicamente si accompagnano ad un gonfiore più o meno marcato della gamba. Conseguentemente, tra i sintomi tipici figurano sensazioni diffuse e bilaterali di gonfiore, costrizione, irrequietezza, ecc. Tali disturbi sono praticamente assenti al mattino, ma alla sera risultano pronunciati, in particolare se per lavoro si è costretti a una permanenza prolungata in posizione eretta o seduta, o se fa molto caldo. Tali sintomi si prevengono su entrambi gli arti tenendo le gambe in posizione sollevata, deambulando e indossando calze compressive. Non di rado i disturbi degli arti inferiori hanno una base emotiva con sindromi psichiche di tipo caratteriale o legate allo sviluppo. I disturbi in caso di trombosi acuta sono interpretabili nella prospettiva di una sindrome compartimentale. I dolori si localizzano nel polpaccio e sono particolarmente intensi nell alzarsi e durante la deambulazione. In caso di insufficienza venosa cronica clinicamente pronunciata si aggiungono altri disturbi, ad es. dolori localizzati a causa d infiammazione, prurito da eczema da stasi venosa, dolori muscolari da sforzo in presenza di difficoltà di deflusso venoso. Sintomatologia Le flebopatie comportano una riduzione della qualità generale della vita. Gli ostacoli di carattere psichico e sociale sono già osservabili anche in caso di disturbi agli arti inferiori che non presentano sensibili alterazioni delle vene e della cute. In caso di ulcus cruris, tutti gli aspetti sono fortemente interessati. La terapia compressiva elimina i dolori molto rapidamente, mentre gli altri aspetti presentano un miglioramento solo al momento della guarigione dell ulcera. Vene superficiali varici Le varici rappresentano la manifestazione più frequente della malattia venosa superficiale. Al fine di comprendere e descrivere il quadro clinico esteriore di una varicosi, è fondamentale possedere adeguate nozioni di anatomia delle vene. Dal punto di vista morfologico, si distinguono i seguenti tipi di varicosi: Varicosi del tronco Grande safena, piccola safena Varicosi del tronco completa: Il reflusso venoso comincia dalla prima valvola, che si trova all imbocco del tronco venoso (crosse). Varicosi del tronco incompleta: Insufficienza del tronco venoso principale con crosse sufficiente e reflusso venoso che interessa un altro vaso. Varice collaterale: afflusso attraverso una ramificazione laterale insufficiente. Varice da vena perforante: afflusso attraverso una vena perforante insufficiente. Varicosi reticolare Vena tortuosa sottocutanea che non fa parte né del tronco principale, né dei rami collaterali, diametro: <3 mm. Teleangectasie Ectasie intracutanee. Varicosi collaterale Insufficienza della grande safena con conseguente varicosi collaterale nel tratto mediale della coscia 6
7 Anatomia delle principali vene superficiali e perforanti, spesso interessate dalla varicosi. Giunzione della grande safena Accessoria anteriore Perforanti del canale femorale (Dodd) Safena accessoria mediale Estensione craniale della piccola safena Grande safena Vena di Giacomini Arco venoso posteriore Giunzione della piccola safena Vena perforante tibiale posteriore (Cockett) Piccola safena Varicosi del tronco Insufficienza della grande safena e conseguente varicosi del ramo nella regione mediale della gamba. Varicosi reticolare Teleangectasie Ectasie intracutanee. 7
8 Fleboedema Un certo gonfiore degli arti alla sera non è inconsueto. Dopo una lunga giornata di lavoro, l aumento di volume della gamba può arrivare a 100 ml, dopo un volo prolungato senza movimento fino a 200 ml. Si caratterizzano come patologici gli edemi che non scompaiono spontaneamente entro qualche ora o dopo una passeggiata. Gli edemi bilaterali e scarsamente sintomatici sono per la maggior parte sistemici (cardiaci, renali, epatici). I fleboedemi sono praticamente sempre associati a disturbi e/o segni clinici quali vene superficiali dilatate, varici e distrofie cutanee. Il fleboedema cronico è solo parzialmente reversibile e presenta presto un indurimento rilevabile alla palpazione, con interessamento di tutte le strutture del tegumento, definito come lipodermatosclerosi (LDS). La LDS può evolversi in atrofia. La gamba presenta quindi l immagine di una bottiglia di champagne capovolta. In alcuni casi si arriva alla formazione di un linfoedema (secondario) con ispessimento acrale della piega epidermica, ipercheratosi e papillomatosi. Distrofie cutanee Per distrofie cutanee si intendono principalmente i danni dovuti a ipertensione venosa cronica, ovvero il mancato abbassamento della pressione nelle vene durante la deambulazione. Esse si localizzano nella zona delle varici primarie, in particolare in corrispondenza di perforanti insufficienti e nella gamba e piede distale. Il quadro clinico viene però presto dominato da alterazioni secondarie: infiammazioni allergiche e da irritazione in caso di edema cronico e perdita della funzione barriera dell epidermide, trombosi microvascolari, ischemie locali e riperfusione, intossicazione da accumulo di ferro, ecc. La fisiopatologia è riconoscibile dal quadro clinico: dermoepidermite, ipodermite, iperpigmentazione, ulcerazione. La riorganizzazione dei vasi epidermici può essere in parte intesa come conseguenza di un intervento riparatorio: teleangectasie alle cosce, varici retromalleolari e paraplantari, perdita capillare nelle zone atrofiche con espansione capillare. L atrofia bianca è conseguenza di una capillarite alba e infine di un ischemia circoscritta acuta intensamente dolorosa, legata a infiammazione o trombosi microvascolare. L ulcus cruris si manifesta spontaneamente a causa di piccoli traumi spesso inosservati. Alcune ulcere possono guarire con la terapia compressiva, altre manifestano una biologia propria e resistono per anni. Pare inoltre che vi sia la possibilità di predi sposizioni genetiche. L edema venoso appartiene ai più frequenti segni clinici, con una patologia che può provenire sia dal sistema profondo che da quello superficiale. 8
9 Disfunzioni articolari Le disfunzioni articolari sono una conseguenza inevitabile dell insufficienza venosa. Di particolare importanza risulta la limitazione funzionale della mobilità dell articolazione tibio-tarsica, dapprima legata al dolore, quindi consolidata da un restringimento della capsula. Essa porta all «equinismo flebologico», con conseguente difficoltà di deambulazione. Le pazienti di sesso femminile compensano solitamente la riduzione con scarpe dai tacchi alti. La lesione provoca un circolo vizioso, per cui la funzionalità della pompa della muscolatura del polpaccio risulta fortemente compromessa. Insufficienza venosa cronica avanzata bilaterale con atrofia muscolare pronunciata e piede equino su entrambi i lati. 9
10 Segni clinici delle malattie venose acute Emorragia varicosa La rottura delle varici rappresenta una complicazione impressionante per quanto innocua di una particolare forma di varicosi: aneurismi venosi intracutanei con parete sottile possono lacerarsi senza dolore a causa di piccoli traumi, ad es. strofinamento della pelle dopo un bagno prolungato. A causa dell alta pressione, dell assenza di muscolatura nella parete vascolare e delle piccole dimensioni dell apertura, l emorragia risulta spesso violenta. Tenere la gamba in posizione sollevata e un bendaggio compressivo risolvono la fase acuta del problema. La cura migliore per tali varici è la scleroterapia con compressione eccentrica. Flebite Con il termine «infiammazione venosa» (flebite) si intendono quadri patologici differenti dal punto di vista nosologico e clinico di facile distinzione tra loro. Nei casi di trombosi varicosa è inevitabile la presenza di un trombo rossastro in una varice, con scarsa infiammazione della parete venosa, ma intensa nella zona circostante. L infiammazione di una vena superficiale non varicosa interessa l intera parete vascolare, molto meno la zona circostante, il trombo nel lumen risulta ridotto o assente. La varicotrombosi presenta un trombo che tende ad accrescersi stratificandosi, con possibile sviluppo nel sistema venoso profondo, la flebite di una vena non varicosa tende alla migrazione con occasionale passaggio ad un diverso segmento venoso (flebite migrante). In entrambe le forme di infiammazione venosa non è rara la presenza di trombosi venose profonde sviluppatesi autonomamente e di embolie polmonari oligosintomatiche. In entrambi i casi vengono quindi prescritti controlli ecografici frequenti. In caso di varicotrombosi, l asportazione del trombo mediante incisione, oppure un intervento a caldo sulle varici provoca di norma un rapido miglioramento. Emorragia varicosa in varici nella zona del malleolo laterale. 10
11 Trombosi venosa profonda I segni della trombosi venosa acuta dipendono dalla situazione del paziente e dall estensione della trombosi stessa. Nei pazienti allettati, i segni sono tanto discreti che spesso la diagnosi viene effettuata tardi. Segnali d allarme tipici sono la cianosi, vene superficiali dilatate e aumento della temperatura cutanea. I pazienti deambulanti presentano presto i segni di una sindrome compartimentale: indurimento delle parti interessate (pianta del piede, polpaccio), dolorabilità della muscolatura, ridotta mobilità, dolore nell appoggiare il piede a terra e nel camminare, e alla flesso-estensione dorsale attiva o passiva del piede. Un evidente edema, ovvero una differenza nella circonferenza del polpaccio rispetto al controlaterale > 3 cm è prevedibile in caso di trombosi ascendente solamente qualora la trombosi abbia raggiunto la vena femorale comune. Per contro, una trombosi discendente provoca tipicamente un rapido e forte rigonfiamento e non principalmente una sindrome compartimentale del polpaccio. Immagine di una vena trombizzata in sezione longitudinale. Immagine duplex di una vena trombizzata in sezione, accompagnata dall arteria femorale in rosso. 11
12 Indagini strumentali Cw-Doppler Doppler ad onda continua Questo esame risulta idoneo per una valutazione della funzionalità delle valvole venose. Esso può rispondere alle seguenti domande: 1.Le vene profonde sono pervie? (Esame in posizione supina) Flusso normale, dipendente dalla respirazione Flusso patologico non legato alla respirazione (ad es. in caso di trombosi venosa). 2. Vi è sufficienza delle valvole profonde o superficiali? (Esame in posizione eretta o seduta) Normale: Manovra di Valsalva: il segnale doppler cessa alla pressione nessun reflusso. Patologico: Manovra di Valsalva: il segnale doppler persiste alla pressione reflusso. 12
13 Ecografia duplex Crosse safeno-femorale Principio L ecografia duplex unisce B-mode, duplex (a colori) e doppler, permettendo quindi un indagine estensiva e nella maggior parte dei casi completa dei sistemi venosi profondo e superficiale. Immagine in B-mode: raffigurazione dei vasi e delle strutture circostanti. Duplex e doppler: Quantificazione del flusso. Nel duplex a colori, le informazioni emodinamiche si sovrappongono direttamente all immagine morfologica. Vantaggi dell ecografia duplex: maggiore contenuto informativo, non invasiva. Svantaggi dell ecografia duplex: Dipende dall abilità dell ecografista, nessuna immagine d insieme. Flusso ortogrado (blu) Coscia distale (grande safena, sezione longitudinale) Reflusso per insufficienza della valvola ostiale evidenziato dalla manovra di Valsalva (rosso) In quali casi risulta opportuna l ecografia duplex? Ogni malattia venosa sintomatica che comporti una terapia attiva richiede un esame ecografico duplex. Nella maggior parte dei casi, questo esame permette di rilevare le cause, l estensione e la morfologia della patologia venosa, nonché di elaborare un principio terapeutico concreto. Flusso normale ortogrado (blu). Reflusso in seguito a manovra di Valsalva (rosso). 13
14 Rilevamento della funzionalità della pompa venosa Principio Registrazione delle variazioni di volume e pressione che avvengono nella parte distale delle estremità inferiori durante il movimento (salire in punta di piedi, flettere le ginocchia, camminare) Metodo Reografia a luce riflessa, fotopletismo - grafia, pletismografia strain gauge, volumetria del piede, pletismografia ad aria o misurazione della pressione venosa in una vena del dorso del piede. Nessun disturbo della pompa venosa. Insufficienza (della pompa) venosa. Pompa Ad ogni movimento il sangue viene pompato via dalla gamba e la pressione venosa diminuisce. In presenza d insufficienza valvolare venosa profonda o superficiale, o di occlusione di una vena profonda, questo meccanismo risulta alterato. La pressione venosa resta elevata e il sangue venoso viene richiamato in modo insufficiente. Applicando una compressione alle vene difettose (p.es. alle vene tronculari) è possibile ripristinare la normale funzionalità della pompa venosa. Le indagini funzionali vengono quindi eseguite con e senza laccio compressivo per verificare la possibilità di migliorare la funzionalità venosa. Questo test consente di prevedere quale sarà il successo della terapia. Applicazione della sonda nella reografia a luce riflessa. 14
15 Altre procedure basate su tecniche di imaging Flebografia Phlebo-CT, MRI Queste procedure vengono raramente impiegate nella routine clinica odierna degli specialisti flebologi e trovano applicazione soprattutto nell ambito delle indagini scientifiche. La flebografia è stata scalzata dall introduzione dell ecografia duplex. In casi particolari, essa rimane tuttavia un importante strumento diagnostico in grado di fornire una panoramica anatomica completa e precisa del sistema venoso superficiale degli arti inferiori. A integrazione, è possibile utilizzare le moderne procedure basate su tecniche di imaging, quali CT oppure MRI. Uno dei suddetti casi particolari è rappresentato, per esempio, da ostruzioni delle vene del bacino o da complesse malformazioni venose o miste arteriovenose. Rappresentazione di vene perforanti insufficienti nella regione mediale di gamba. Rappresentazione di varicocele inguinale dopo crossectomia incompleta. 15
16 Trattamento delle malattie venose Terapia compressiva Il bendaggio degli arti inferiori viene eseguito da migliaia di anni, probabilmente in origine con implicazioni rituali, mentre come procedura medica è praticato dall antichità greca. Stivali compressivi in cuoio per impiego terapeutico sono conosciuti dal Medio Evo, mentre le calze elastiche in materiale tessile e gomma dal XIX secolo. Le indicazioni derivano dall esperienza clinica circa l efficacia di tali strumenti e sono le stesse di oggi: edemi, varici e lesioni cutanee. Come spiegazione dell efficacia sono stati via via proposti nei decenni vari meccanismi d azione basati sulle conoscenze di fisiopatologia dell epoca: restringimento delle vene, miglioramento della funzionalità delle valvole, riduzione del volume ematico nelle vene, miglioramento della funzionalità della pompa. Risultano regolarmente riproducibili a livello clinico l eliminazione degli edemi e il miglioramento delle distrofie cutanee infiammatorie, nonché la guarigione delle ulcere. L efficace trattamento di tali condizioni patologiche oggettivamente rilevabili, come pure l influsso benefico sui disturbi, sulla qualità della vita, nonché sulla prognosi di determinate affezioni sono confermati da studi clinici. La terapia compressiva è da sempre un arte. Di conseguenza, sono stati sviluppati molti metodi di applicazione di bendaggi, accolti da lodi entusiastiche. Tuttavia, un confronto della rispettiva efficacia in determinate indicazioni è stato tentato solamente negli ultimi anni. Le calze compressive medicali conoscono un favore sempre crescente grazie al migliore dosaggio della pressione, all efficacia riproducibile, alla semplicità d uso, alla durata dell effetto e alla buona tollerabilità. Una raffinata tecnologia tessile permette la precisa realizza zione di calze con pressione definita, decrescente dal basso verso l alto, in tutti i modelli desiderabili. Le calze con pressione alla caviglia di mmhg sono quelle che hanno conosciuto la massima diffusione. Recentemente si è imposta una differenziazione nelle indicazioni. Per la prevenzione dei disturbi occasionali e degli edemi risultano ottimali calze compressive con pressione di mmhg. Calze di sostegno di pressione inferiore a 10 mmhg risultano inefficaci, mentre calze compressive di pressione superiore, pur efficaci in tali casi, presentano una rigidità accentuata e quindi non sempre sono molto gradite. Le calze compressive medicali risultano idonee anche per il trattamento dell ulcus cruris. In studi randomizzati finora condotti, le calze di compressione presentano dei vantaggi rispetto ai bendaggi in termini di tasso e velocità di guarigione, semplicità di utilizzo, riduzione del dolore e molti altri punti finali soggettivi. Per l applicazione delle calze compressive medicali in caso di ulcus cruris occorre che il paziente risponda a determinati prerequisiti, in particolare deve mantenere una certa mobilità dell articolazione tibio-tarsica. Per il trattamento dell ulcus cruris, ma anche di altre forme gravi di insufficienza venosa cronica, si sono dimostrati particolarmente indicati sistemi con due calze. Una prima calza leggera fissa eventuali medicazioni sulle lesioni, esercita una pressione moderata e viene tolta solo per la medicazione e per il lavaggio dell arto. Di mattina si indossa sopra a questa una seconda calza più rigida. L operazione è estremamente semplice. Di sera la calza superiore viene nuovamente tolta. In un primo studio comparativo, il sistema di calze Ulcer X di SIGVARIS si è dimostrato il più idoneo, sia in termini di pressione desiderata che di semplicità di utilizzo. Flebectomia di una varice collaterale. Scleroterapia di teleangectasie con schiuma. 16
17 Trattamento specifico delle malattie venose Varicosi L indicazione per il trattamento della varicosi dipende dalla causa e dall estensione della malattia. Una varicosi asintomatica, che non presenta particolari distrofie cutanee indicanti un insufficienza venosa cronica, non necessita dal punto di vista medico di alcuna terapia particolare. Questo è il caso, ad esempio, delle teleangectasie. In caso di varicosi sintomatica e/o di distrofie cutanee indicanti un insufficienza venosa cronica occorre prescrivere rimedi terapeutici. Si distingue a questo proposito tra procedimenti conservativi e invasivi ablativi. Conservativi Profilassi: molto movimento, tenere le gambe in posizione sollevata Terapia compressiva: utilizzo di una calza compressiva terapeutica Procedimento invasivo ablativo Intervento chirurgico classico (crossectomia, stripping, flebectomia) Procedimento termoablativo (laser endovenoso percutaneo, radiofrequenza o applicazione di vapore caldo) Scleroterapia: Iniezione nella vena varicosa di un agente sclerosante fluido o schiumoso. Indicazioni nei casi che vanno dalle teleangectasie alle varici tronculari (in questo caso, scleroterapia ecoguidata). Trombosi acuta Il trattamento della trombosi venosa acuta comprende in ogni caso la terapia anticoagulante. Essa previene la progressione della trombosi e la comparsa di embolie polmonari. Viene di norma praticata in regime ambulatoriale. Le trombosi ileio-femorali devono se possibile essere trattate con un intervento di ripristino delle funzioni venose. Con poche eccezioni, ai pazienti viene immediatamente prescritta una terapia compressiva con esortazione a camminare molto. Ciò permette un eliminazione rapida dei sintomi e previene lo sviluppo di un insufficienza venosa cronica nella metà dei casi. Sono sufficienti gambaletti con una pressione al malleolo di mmhg. Inizialmente, essi possono essere indossati anche di notte. Il trattamento compressivo viene pianificato su 2 anni. È possibile interromperlo in seguito a un controllo flebologico che abbia verificato l assenza di ostruzioni e reflussi nelle vene profonde. Nei casi a rischio, è consigliabile indossare calze compressive per la profilassi delle recidive. Scleroterapia ecoguidata. Legatura della grande safena dopo crossectomia all inguine. Termoablazione laser di una varice tronculare. Attraverso l estrazione della sonda laser attivata, la vena viene distrutta dal calore liberato. 17
18 SIGVARIS Canada SIGVARIS Gran Bretagna SIGVARIS Germania SIGVARIS Francia SIGVARIS Svizzera SIGVARIS Austria SIGVARIS USA SIGVARIS Brasile USA SIGVARIS INC Highway 74 South Peachtree City, GA 30269, USA Telefono Fax Canada SIGVARIS CORP rue Dobrin Ville Saint-Laurent Quebec H4R 2L8, Canada Telefono Fax Brasile SIGVARIS DO BRASIL INDUSTRIA E COMERCIO LTDA Av. José Benassi, 2323 PQ. IND. FAZGRAN CEP Jundiaí SP/Brasile Telefon Fax Regno Unito SIGVARIS BRITAIN LTD 4 Sopwith Park, Royce Close Andover Hampshire SP10 3TS Gran Bretagna Telefono Fax
19 SIGVARIS Cina Foto: NASA Francia SIGVARIS S.A. 5 rue du Rhin F Huningue Telefono Fax Z.l. Sud d Andrézieux Rue Barthélémy Thimonnier F Saint-Just-Saint-Rambert Telefono Fax Svizzera SIGVARIS AG Gröblistrasse 8 CH-9014 S. Gallo Telefono Fax Germania SIGVARIS GmbH Dr.-Karl-Lenz-Strasse 3 D Memmingen Telefono Fax Austria SIGVARIS GmbH, Landstrasser Hauptstrasse 71/2 A-1030 Vienna Telefono Fax Cina SIGVARIS (SHANGHAI) TRADING CO LTD Pudong New District Long Yang Road, No Yongda International Building, Unit 700 Shanghai , Cina Telefono Fax
20 SIGVARIS Management AG St. Georgen-Strasse 70 CH-8401 Winterthur Telefono Fax SIGVARIS is the world market leader in the field of medical compression stockings, available in over 70 countries Copyright by SIGVARIS ES 820 / / V1 / 13871_ital
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