2007 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

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1 2007 SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA Azienda Unità Sanitaria Locale di Rimini Corso pratico per Medici di Medicina Generale e Dirigenti Ospedalieri DIAGNOSTICA VASCOLARE ECO(COLOR)DOPPLER Quaderni ASRI 92 A cura del Dott. Saverino La Placa

2 Lo stage è rivolto ai MMG di Rimini e di Riccione che potranno partecipare in numero di 3 o 4 partecipanti alla volta, e si svolgerà nelle seguenti date: Il 16 aprile, il 7 e 14 maggio dalle 9,00 alle 13,00 presso l'u.o. di Angiologia dell' Ospedale Ceccarini di Riccione - tel Il 21 aprile, il 5, 12 e 18 maggio dalle 9,00 alle 13,00 presso l'u.o. di Angiologia dell'ospedale Infermi di Rimini - tel Per informazioni e prenotazioni relative al corso in oggetto telefonare all'u.o. di Angiologia dell'ospedale di riferimento.

3 Controllo delle liste di attesa Gestione della domanda AUMENTO DELL OFFERTA MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLA PRESTAZIONE

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5 DIPARTIMENTO MALATTIE CARDIOVASCOLARI MODULO DI ANGIOLOGIA Responsabile Dr Saverino La Placa Questo corso deriva dalla necessità di individuare soluzioni al problema dei tempi e del numero dei pazienti in lista di attesa per l effettuazione degli esami ambulatoriali di eco(color) Doppler vascolare (tronchi sovraortici, aorta addominale, arterioso e venoso degli arti inferiori e superiori), in rapporto al problema di salute che ha motivato la richiesta. La richiesta di questi esami è in costante aumento, sia i Medici di Medicina Generale, sia gli Specialisti, sia i Dirigenti Medici Ospedalieri ricorrono sempre più spesso all indagine di eco color Doppler per gli indubbi vantaggi di questa metodica diagnostica. L appropriatezza prescrittiva dell Eco(color)Doppler Vascolare L obiettivo formativo è quello di ridurre le prescrizioni inappropriate di eco(color)doppler vascolare. Si rende, pertanto, necessario un percorso condiviso, sui criteri prescrittivi dell esame del metodo di esecuzione degli esami, e le relazioni tra i vari attori coinvolti nel processo di prescrizione ed erogazione della metodica ecografia. Una prescrizione appropriata permetterà un buon utilizzo delle risorse a disposizione. La nostra Azienda si rende disponibile ad erogare una consulenza specialistica angiologica in tutti i casi di dubbia indicazione all esame strumentale, al fine di evitare che patologie, poco espresse dal punto di vista sintomatologico, non vengano riconosciute. Corso Pratico per MMG Diagnostica vascolare eco(color)doppler 3

6 Premessa L eco(color)doppler vascolare (tronchi sovraortici, aorta addominale, arterioso e venoso degli arti inferiori e superiori) è un esame di alta efficacia diagnostica e la sua utilità è tanto maggiore quanto più precocemente viene effettuato rispetto all evento acuto od al sospetto diagnostico. Il sistema aziendale e regionale di monitoraggio dei tempi di attesa individua questo esame tra le metodiche critiche. L aumento di offerta e di prestazioni erogate, attuato dalla nostra azienda USL di Rimini, ha portato a un miglioramento non uniforme e, soprattutto, non stabile dei tempi di attesa e questo fenomeno viene spiegato dal costante aumento della domanda. Le indicazioni presenti in questo corso prendono spunto dall attenta osservazione delle linee guida delle più importanti Società Nazionali di diagnostica clinica e strumentale nel campo vascolare e sono il frutto, inoltre, della medicina basata sull evidenza e tengono conto delle realtà operative e culturali del nostro Sistema Sanitario Nazionale e della nostra Azienda. Sono state redatte nel 2001 le linee guida raccomandazioni - dell Azienda USL di Rimini per l Eco(Color)Doppler Vascolare dei tronchi sovraortici (TSA) e degli arti inferiori, delle quali, i medici prescrittori, sono stati invitati a tenere conto. Per tale motivo alla fine del 2001 sono state presentate ai Medici di Medicina Generale e, all inizio del 2003, sono state presentate ai Dirigenti Medici dei Presidi Ospedalieri della nostra Azienda USL. 4 AUSL Rimini

7 Gli obiettivi delle raccomandazioni prodotte sono: Migliorare l appropriatezza prescrittiva per ridurre i tempi di attesa e favorire l accesso all esame, a chi ne ha maggiormente bisogno, in tempi garantiti Migliorare i risultati clinici, attraverso una erogazione rapida della prestazione, tale da incidere in tempi utili sulle decisioni terapeutiche Vergognatevi! Si fa in tempo a morire! La Sanità è uno schifo! Criteri generali di prescrizione Principio ormai riconosciuto da tutti è che l eco(color)doppler vascolare non deve considerarsi un esame di screening da applicare alla popolazione generale. L eco(color)doppler vascolare dovrebbe essere richiesto solo quando il risultato dell esame può modificare i successivi comportamenti assistenziali e/o la qualità della vita del paziente. Nella richiesta dell esame va sempre specificato il dubbio clinico ed il quesito diagnostico. Nelle urgenze (patologia acuta) la prescrizione, in linea generale, deve riguardare solo il distretto vascolare interessato. La tempistica dei controlli, nei pazienti con patologia vascolare, è demandata allo specialista angiologo e a definiti percorsi assistenziali e terapeutici. Nei pazienti per i quali è stato adottato un provvedimento di esclusione dall indagine strumentale si può richiedere la visita/consulenza angiologica, che verrà effettuata in tempi nettamente inferiori rispetto all ecocolordoppler. Corso Pratico per MMG Diagnostica vascolare eco(color)doppler 5

8 1 - Eco(color)Doppler dei vasi epiaortici Criteri di appropriatezza Segni neurologici focali - Soffi carotidei - Sospetto TIA - Follow-up di pazienti con uno o più fattori di rischio (età, fumo, dislipidemia, ipertensione arteriosa) o patologia vascolare accertata - Richieste motivate di altro specialista Criteri di non appropriatezza Presenza esclusiva di: - Vertigini - Dolori e parestesie al collo od alla testa 2 - Eco(color)Doppler arterioso degli arti inferiori Criteri di appropriatezza - Riduzione improvvisa dell autonomia di marcia - Tumefazioni pulsanti - Comparsa di lesioni trofiche - Pazienti con arteriopatia ostruttiva periferica, dove si preveda trattamento chirurgico od endovascolare - Richiesta motivata di medico specialista - Paziente con uno o più fattori di rischio (solo se sintomatico) Criteri di non appropriatezza - Monitoraggio degli arteriopatici in trattamento farmacologico - Presenza dei polsi periferici Presenza esclusiva di: - parestesie - edema degli arti inferiori - dolori articolari 6 AUSL Rimini

9 3 - Eco(color)Doppler venoso degli arti inferiori Criteri di appropriatezza - Pazienti con sindrome varicosa, ai fini della scelta di terapia medica/chirurgica (una volta) - Edemi in pazienti con rischio trombofilico accertato - Pazienti in attesa di intervento chirurgico, per mappa venosa - Flebite superficiale (soprattutto se alla coscia) - Edema duro ed improvviso di una gamba (TVP?) - Richiesta motivata, di medico specialista Criteri di non appropriatezza - Monitoraggio della malattia varicosa Presenza esclusiva di: - edema bilaterale - parestesie e dolori articolari - varici reticolari e teleangectasie 4 - Eco(color)Doppler arterioso degli arti superiori Criteri di appropriatezza - Pazienti recentemente sottoposti a cateterismo arterioso - Assenza di polso radiale o riduzione monolaterale della P.A. omerale sistolica - Tumefazioni pulsanti - Comparsa di lesioni trofiche - Paziente con sindrome dello stretto toracico superiore - Richiesta motivata di medico specialista Criteri di non appropriatezza - Presenza dei polsi radiali Presenza esclusiva di: - Parestesie e dolori muscolari - Dolori articolari Corso Pratico per MMG Diagnostica vascolare eco(color)doppler 7

10 Raccomandazione per le EMERGENZE VASCOLARI Le emergenze vascolari vanno inviate direttamente al Pronto Soccorso senza richiesta di esami specialistici strumentali specifici Segni neurologici di attacco ischemico acuto (TIA, Ictus) in atto Segni clinici di Embolia Polmonare Patologia aneurismatica sintomatica (aorta e arti) Ischemia acuta degli arti inferiori o superiori N.B. Sintomi non accettabili per la diagnosi di TIA Sintomi non focali Perdita di coscienza Sensazione di instabilità Astenia generalizzata Confusione mentale Perdita o calo del visus associati a ridotto livello di coscienza Incontinenza di feci ed urine immediato 8 AUSL Rimini

11 Condizioni che richiedono l effettuazione dell esame d urgenza entro le 24 ore: contatto diretto (dal Lunedì al Venerdì dalle ore 9 alle ore 12) per Visita Angiologica urgente con: - Modulo Angiologia Ospedale di Rimini (tel ) - Modulo di Angiologia Ospedale di Riccione (tel ) N.B. L accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali urgenti è garantito solo nei casi di appropriatezza della richiesta. La richiesta deve riportare la dicitura prestazione urgente, la diagnosi o il sospetto diagnostico o la motivazione clinica e i segni e i sintomi che lo motivano. Sospetto clinico di TVP dopo valutazione della classe di rischio secondo lo score di Wells e dosaggio del D-dimero Trombosi venosa superficiale di coscia Microembolia periferica ( dito blu ) entro 24 ore Scala di Wells modificata per il sospetto clinico di TVP (N Engl J Med 2003) Parametro Clinico Score Cancro in atto (terapia in corso o negli ultimi 6 mesi o palliativo) 1 Paralisi, paresi, o recente ingessatura agli arti inferiori 1 Allettamento per 3 giorni o più, o chirurgia maggiore nelle ultime 12 settimane 1 Tensione dolorosa lungo la distribuzione del sistema venoso profondo 1 Gonfiore a tutta la gamba 1 Edema del polpaccio di almeno 3 cm superiore alla gamba asintomatica (misurato 10 cm sotto la tuberosità tibiale); in pazienti con sintomi bilaterali usare la gamba più sintomatica Edema con fovea della gamba sintomatica 1 Vene superficiali collaterali (non varicose) 1 Trombosi Venosa Profonda precedentemente documentata 1 Diagnosi alternativa almeno altrettanto probabile -2 Interpretazione Uno score totale > = 2 indica che la TVP è PROBABILE Uno score totale < 2 indica che la TVP è IMPROBABILE Se lo score di Wells indica che la TVP è improbabile (<2) ed il D-Dimero è negativo, la TVP può essere ragionevolmente esclusa senza eseguire un EcocolorDoppler Venoso degli arti inferiori 1 Corso Pratico per MMG Diagnostica vascolare eco(color)doppler 9

12 Condizioni che richiedono l effettuazione dell esame (urgenza ambulatoriale) entro 7 giorni con prenotazione C.U.P. N.B. Riguarda in particolare i medici di Medicina Generale che di fronte a situazioni cliniche critiche ritengono necessario ottenere in tempi rapidi l esame di eco(color)doppler per dirimere quesiti diagnostici di rilevante significatività. A tal fine sono state predisposte agende di prenotazione CUP con un numero di esami programmato. La richiesta di esame deve essere congrua, pertanto si richiede al medico la compilazione completa della prescrizione specificando, in modo leggibile, tutti i punti di seguito segnalati al fine di orientare l esame di eco(color)doppler, motivarne i tempi rapidi di esecuzione e consentire l utilizzo corretto dell agenda delle prestazioni prioritarie. Tronchi Epiaortici TIA carotideo vertebrale recente (<30 gg) Arti inferiori Arterioso - riduzione improvvisa dell autonomia di marcia - comparsa di lesioni trofiche Venoso - flebite superficiale di gamba (presenza di cordone duro, superficiale, dolente alla palpazione, arrossato, ipertermico) entro 7 giorni 10 AUSL Rimini

13 Condizioni che richiedono l effettuazione dell esame (ordinario) entro 60 giorni con prenotazione C.U.P. N.B. Per una migliore gestione e controllo dell offerta e della domanda tutte le prescrizioni (richieste) di esami eco(color)doppler sono inoltrate esclusivamente tramite la rete CUP della provincia che devono governare le liste specifiche. Anche in questo caso il medico prescrittore (Medico di Medicina Generale, Dirigenti medici Ospedalieri e Specialisti) deve compilare in modo chiaro e leggibile la richiesta di esame. Specificare sempre, sul modulo del SSN, che si tratta di primo esame in quanto le prestazioni di controllo programmato, follow-up sono prenotate in altre agende, non necessariamente con tempi di attesa entro i 60 giorni. Tronchi Epiaortici Soffio carotideo asintomatico Sospetto di furto di succlavia (gradiente presso rio > 30 mmhg tra i due arti superiori) Vertigini solo se persistenti nell ambito di un iter polispecialistico Arti inferiori Arterioso - Pazienti con AOP in cui si preveda un trattamento chirurgico e/o endovascolare - Acrocianosi - Sindrome di Raynaud Venoso - Ulcera venosa di recente insorgenza - Insufficienza venosa cronica nei vari stadi entro 60 giorni Corso Pratico per MMG Diagnostica vascolare eco(color)doppler 11

14 Raccomandazioni per i CONTROLLI / FOLLOW-UP Premessa per particolari situazioni cliniche che richiedono controlli più ravvicinati gli appuntamenti saranno fissati direttamente dall operatore. N.B. Le prestazioni di controllo programmato, ricontrollo periodico non rientrano nella classificazione priorità e i tempi di attesa sono stati stabiliti concordemente tra Specialisti e MMG sulla base della loro esperienza clinica e sulle evidenze di studi e ricerche scientifiche. Anche in questo caso il medico prescrittore deve compilare in modo chiaro e leggibile la richiesta di esame: oltre ai dati abituali occorre specificare sul modulo di prescrizione: la patologia, l organo o l apparato da ricontrollare e che si tratta di prestazione di controllo programmato / follow-up. Occorre ricordare al paziente le modalità di preparazione all esame (quando necessarie) e di portare, all atto dell effettuazione della prestazione, i documenti di richiesta/prenotazione e i referti di esami precedentemente svolti. Distretto carotideo Placca instabile e dubbia Stenosi 30-50% Stenosi 50-70% Sottoposti a TEA Sottoposti a PTA con stent Ispessimento intimale controllo con appuntamento fissato dall operatore (3-6 mesi) controllo annuale primo controllo a 6 mesi dopo annuale controllo annuale esclusi i primi controlli post operatori che sono fissati dall operatore controllo annuale esclusi i primi controlli post operatori che sono fissati dall operatore non necessita di controllo ad esclusione di: Pazienti diabetici - controllo ogni mesi Pazienti con più fattori di rischio - controllo ogni mesi 12 AUSL Rimini

15 Distretto arterioso degli arti inferiori Arteriopatia cronica obliterante in rapido peggioramento Dopo intervento di rivascolarizzazione Pazienti diabetici controllo con appuntamento fissato dall operatore (3-6 mesi) controllo annuale esclusi i primi controlli post operatori che sono fissati dall operatore controllo ogni 12 mesi Distretto venoso degli arti inferiori Trombosi venosa profonda Trombosi venosa superficiale in prossimità delle crosses controllo con appuntamento fissato dall operatore controllo con appuntamento fissato dall operatore L insufficienza venosa cronica, la sindrome post flebitica, le varici, ecc., non necessitano di ulteriori controlli. I sospetti di recidiva trombotica vanno considerati come nuovi accessi Corso Pratico per MMG Diagnostica vascolare eco(color)doppler 13

16 Azienda USL di Rimini Offerta settimanale di Eco Color Doppler Vascolare e Visite Angiologiche (CUP) Visite Angiologiche TSA TSA + ARTI TSA + ARTI SUP + ARTI INF Prioritari Primi esami Controlli Capillaroscopie Aorta + Art ren+ Scrotale + altro totale Ambulatorio Angiologia Ospedale Rimini Ambulatorio Angiologia Ospedale Riccione Ambulatorio Angiologia Ospedale Cattolica Ospedale Santarcangelo Casa di cura Villa Maria Rimini Casa di cura Sol et Salus Rimini Casa di cura Montanari Morciano AUSL Rimini

17 BIBLIOGRAFIA 1. SPREAD IV Edizione - Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento. Sintesi e raccomandazioni. Milano Laboratorio di diagnostica vascolare: carichi di lavoro e indicazioni. P.L. Antignani, B. Gossetti, D. Righi, A. Amato, F. Annoni, M. Impagliatelli, L. Pedrini, R. Puli, F. Verlato. Bollettino della Società Italiana di Diagnostica Vascolare Anno IX N. 27 Dicembre Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari (Revisione 2004 Parte I ) Bollettino della Società Italiana di Diagnostica Vascolare. Anno VIII N Agosto Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari (Revisione 2004 Parte II ) Bollettino della Società Italiana di Diagnostica Vascolare. Anno IX N Agosto Linee guida per la diagnosi ed il monitoraggio del linfedema degli arti. Bollettino della Società Italiana di Diagnostica Vascolare Anno VII N. 20 Agosto Linee guida per la diagnosi ed il trattamento della trombosi venosa profonda SIAPAV, SISET, SIDV, GIUV, CIF. Anno Linee guida per la diagnosi, profilassi e terapia del tromboembolismo venoso. SISET Linee guida diagnostico terapeutiche delle malattie delle vene e dei linfatici Revisione 2003 Acta Phlebologica Vol. 4 N. 1-2 Agosto Valutazione dell appropriatezza delle indicazioni cliniche di utilizzo di MOC ed ecocolordoppler e impatto sui tempi di attesa Bologna Inadeguata prevenzione cardiovascolare e inosservanza delle Linee Guida di diagnostica vascolare nei pazienti ambulatoriali: studio multicentrico in 4 Unità operative di Angiologia. F. Verlato, L. Zotta, M.L. Guadagnin, L. Borghese, M. Cavatari, M. Nardi, M. Marzolo, G. Camporesi, G.M. Andreozzi. Minerva Cardioangiologica 2005; 53 (Suppl 1 al N. 6); Clinical governance e diagnostica vascolare: appropriatezza e continuità assistenziale tra ospedale e territorio. R. Consolo. Minerva Cardioangiologica 2005; 53 (Suppl. 1 al N. &; 66-68) Corso Pratico per MMG Diagnostica vascolare eco(color)doppler 15

18 Note:

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20 Unità Operativa Risorse Intangibili via Flaminia, Rimini