DISFUNZIONE ERETTILE

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1 DISFUNZIONE ERETTILE

2 DISFUNZIONE ERETTILE Definizione Incapacità a raggiungere o mantenere un erezione adeguata per un soddisfacente rapporto sessuale (National Institutes of Health [NIH], Consensus Document)

3 DISFUNZIONE ERETTILE Sommario Eziologia Fisiologia Iter diagnostico Anatomia Opzioni terapeutiche Epidemiologia Manifestazioni cliniche VIRIDAL

4 DISFUNZIONE ERETTILE Epidemiologia 10% degli uomini soffre di disfunzione erettile Questionario su uomini di età compresa tra 40 e 70 anni: risposte Al questionario disfunzione erettile 52% Disturbi dell erezione 10% (129 paz) Disfunzione erettile completa MMAS (Massachusetts Male Ageing Study) 1993; J Urol.

5 DISFUNZIONE ERETTILE Epidemiologia Età e Probabilità di disfunzione erettile Assente Minima Moderata Completa ETA (anni): Probabilità (n= 1290) MMAS (Massachusetts Male Ageing Study) 1993; J Urol.

6 Epidemiologia La DE interessa milioni di uomini nel mondo Non influenza la durata della vita Influenza notevolmente la qualità Pochi studi di epidemiologia descrittiva Razza bianca Scarsa disponibilità dei soggetti Credibilità delle risposte Confusione nella terminologia Finanziamenti

7 Epidemiologia Autore Kinsey 1948 Mettelblatd 1979 Martin 1981 Feldman 1994 Mannino 1994 Wei 1994 Parazzini 2000 Mak 2002 Anno Prevalenza <1% a 30 anni, 2% a 40 anni, 18% a 60 anni 75% a 75 anni 7% 7% a anni 57% anni 52% (17% - 26%- 9.6%) 2 3.7% 3.6% 12.8% 27% - 25%- 13%

8 Fattori di Rischio Età Fumo Consumo di alcol Ipertensione Cardiopatia e/o vasculopatie Chirurgia e/o RT pelviche Diabete

9 Parazzini (2000): distribuzione della D.E. in relazione all età dei soggetti intervistati aa aa aa aa aa aa aa aa aa aa > 70 aa

10 Epidemiologia della DE nel diabete Autore Soggetti Età Prevalenza Ellemberg % Faerman % McCullogh % Nathan % Feldman % Klein % Fedele %

11 DISFUNZIONE ERETTILE Anatomia del pene Vena dorsale superficiale Arteria dorsale Vena laterale profonda 1 Vena dorsale profonda Fascia profonda Tunica albuginea del corpo cavernoso Arteria cavernosa Uretra Dorsale Ventrale Setto Corpi cavernosi Fascia superficiale Tunica albuginea del corpo spongioso Corpo spongioso After Foster C and Cole M, Dunitz, 1996.

12 DISFUNZIONE ERETTILE

13 DISFUNZIONE ERETTILE Anatomia Irrorazione arteriosa del pene

14 DISFUNZIONE ERETTILE Anatomia Irrorazione arteriosa del pene Arteria dorsale Arteria cavernosa Arteria circonflessa Arteria peniena Arteria cavernosa Arteria pudenda interna Glande Arteria bulbouretrale Arteria bulbare A.bulbouretrale Corpo cavernoso Corpo spongioso

15 DISFUNZIONE ERETTILE Anatomia Drenaggio venoso del pene

16 DISFUNZIONE ERETTILE Anatomia Drenaggio venoso del pene Vena dorsale profonda Vena circonflessa Vene cavernose Vena pudenda interna Glande Vene bulbari Corpo cavernoso Vene Bulbouretrali Corpo spongioso In Impotence : Bennett AH, 1994.

17 DISFUNZIONE ERETTILE Anatomia Innervazione del pene Nervi simpatici provenienti da T10 a L2 Nervi parasimpatici e somatici provenienti dal II,III e IV segmento sacrale Nervi pudendi Nervi cavernosi Nervi dorsali

18 DISFUNZIONE ERETTILE Fisiologia dell erezione Attivazione del Sistema Nervoso Autonomo Rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi Vasodilatazione ed aumento del flusso arterioso Occlusione delle vene efferenti con attivazione del meccanismo veno-occlusivo After Foster C and Cole M, Dunitz, 1996.

19 DISFUNZIONE ERETTILE Fisiologia Il rilaciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso è dovuto ad un meccanismo non adrenergico, non colinergico mediato dall NO, un labile neurotrasmettitore L NO è sintetizzato a partire dall arginina e rilasciato da neuroni, cellule endoteliali e muscolatura liscia in risposta alla stimolazione sessuale. NO stimola l enzima guanilato ciclasi a produrre GMPc GMPc determina una riduzione del ca intracellulare e rilassamento muscolatura liscia Il GMPc viene metabolizzato dalle fosfodiesterasi che ne interrompono l attività

20 DISFUNZIONE ERETTILE Fisiologia AMPc e GMPc Rilassamento delle cellule muscolari lisce ATP GTP PGE 1 CGRP VIP Adenilato ciclasi AMPc Rilassamento cellule muscolari lisce GMPc Guanilato ciclasi NO Papaverina Fosfodiesterasi 5 -AMP

21 DISFUNZIONE ERETTILE Flusso dell arteria pudenda (ml/min) Pressione 200 intracavernosa (cm H2 O) Le 7 fasi dell erezione Flaccido Normale flusso e pressione nei corpi cavernosi. 1. Latente- Le arterie cominciano a dilatarsi. 2. Tumescente- Arterie dilatate; i sinusoidi si stanno riempiendo di sangue. 3. Erezione piena- I sinusoidi sono pieni di sangue. 4. Erezione rigida- Le vene emissarie sono compresse e si ottiene la massima pressione nel tessuto cavernoso.. 5. Detumescenza iniziale- La muscolatura liscia dei sinusoidi comincia a contrarsi. 6. Detumescenza lenta- Diminuzione della pressione nei corpi cavernosi;aumento del deflusso di sangue.. 7. Detumescenza veloce-- Rapido deflusso del sangue dal pene e ritorno allo stato flaccido.. Jünemann,1987

22 DISFUNZIONE ERETTILE Fisiologia della detumescenza Eiaculazione Stimolazione del Sistema Nervoso Simpatico Contrazione delle cellule muscolari lisce delle arterie elicine e del tessuto cavernoso Riduzione dell afflusso arterioso ed aumento del deflusso venoso Stato flaccido

23 Classificazione della DE Organica Psicogena Mista

24 DISFUNZIONE ERETTILE Eziologia Psicogena Stress, ansia Depressione Personalità individuale Conflittualità con la partner DISFUNZIONE ERETTILE Ansia da prestazione

25 DISFUNZIONE ERETTILE Eziologia Organica 1 - Alterazioni del tessuto cavernoso Fibrosi secondaria a: -Età - Ischemia - Diabete Malattia di Peyronie

26 DISFUNZIONE ERETTILE Eziologia Organica 2 - Riduzione dell afflusso arterioso Arteriosclerosi Diabete Chirurgia pelvica Lesioni delle arterie pelviche Anomalie congenite

27 DISFUNZIONE ERETTILE Eziologia Organica 3 Neurogena Malattie e malformazioni del midollo spinale Neuropatia diabetica Chirurgia pelvica Chirurgia alla biforcazione aorto- iliaca 4 Endocrina Ipogonadismo Iperprolattinemia

28 DISFUNZIONE ERETTILE Eziologia Organica 5 Iatrogena 1 Farmaco somministrato Con attività ormonale Con effetti antiandrogeni: Con effetti antiprolattinemici: Antiandrogeni LHRH - analoghi Estrogeni Progestativi Clorpromazina Sulpiride

29 DISFUNZIONE ERETTILE 2 Diuretici tiazidici Spironolattone Antiipertensivi: Digitalici Normolipemizzanti Eziologia Organica 5 - Iatrogena Farmaco somministrato Cardiovascolare Beta bloccanti Farmaci ad azione centrale ACE inibitori Calcioantagonisti

30 DISFUNZIONE ERETTILE Eziologia Organica 5 - Iatrogena Farmaco somministrato Psicotropi : Antidepressivi triciclici Anti - MAO Benzodiazepine Aloperidolo Inibitori della 5 α-reduttasi Chemioterapici antitumorali H 2 -antagonisti

31 DISFUNZIONE ERETTILE Eziologia Organica 5 - Iatrogena Chirurgia Radioterapia

32 Chirurgia urologica Prostatectomia radicale Cistoprostatectomia Adenomectomia e TURP Chirurgia dell uretra Chirurgia peniena Chirurgia colorettale Chirurgia vascolare RT pelvica DE iatrogena

33 Chirurgia urologica Prostatectomia radicale Il carcinoma della prostata è la neoplasia maligna più frequente dell uomo adulto Incidenza in aumento Circa nuovi casi/anno negli U.S.A. Diagnosi sempre più precoce Landis S.H., Cancer J. Clin, 1998

34 Chirurgia urologica Prostatectomia radicale Circa interventi/ anno di prostatectomia radicale (RP) negli U.S.A. La RP è il gold standard per i pazienti con: ca. prostatico clinicamente localizzato aspettativa di vita > 10 aa

35 Prostatectomia radicale Fisiopatologia danno al fascio neuro-vascolare (nervi erigentes) che decorrono postero-lateralmente alla capsula prostatica

36 DISFUNZIONE ERETTILE Eziologia Depressione Stress Ansia Psicogena Paura di insuccesso Lesioni tissutali: Età Trauma Malattia di Peyronie Priapismo Malattie ormonali Periferiche Centrali Stile di vita Malattie cerebrali : Morbo di Parkinson Ictus Lesione spinale : Trauma Sclerosi multipla Malattie Vascolari: Arteriosclerosi Ipertensione arteriosa Diabete Chirurgia vascolare pelvica Malattie del sistema nervoso periferico: Chirurgia Trauma Diabete

37 DISFUNZIONE ERETTILE Iter diagnostico Anamnesi Si verificano erezioni spontanee notturne o mattutine? SI Disfunzione erettile prevalentemente psicogena NO Disfunzione erettile prevalentemente organica

38 DISFUNZIONE ERETTILE Iter diagnostico Esame obiettivo del paziente Stato dei genitali esterni Esame neurologico Esame vascolare Esame generale

39 DISFUNZIONE ERETTILE Iter diagnostico Indagini supplementari Esami ematochimici : Testosterone sierico +/- Prolattinemia +/- Glicemia Ultrasonografia color duplex con iniezione intracavernosa di PGE 1 10 µg Velocità massima del flusso sistolico #35 cm/s Velocità del flusso diastolico negativa test normale Velocità massima del flusso sistolico #25 cm/s = Insufficienza arteriosa severa

40 DISFUNZIONE ERETTILE Iter diagnostico Pletismografia peniena notturna : da 3 a 5 erezioni durante il sonno REM in caso affermativo le strutture anatomiche sono integre

41 Diagnostica I livello Anamnesi Profilo ormonale e metabolico (testosterone e glicemia) II livello EcoDoppler Rigiscan (NPT) Cavernosometria Angiografia

42 NPTR Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity Stretta correlazione con le fasi REM Unico mezzo in grado di valutare le caratteristiche dell erezione fisiologica non indotta Tradizionale mezzo nella diagnosi differenziale tra la DE organica e quella psicogena

43 NPTR Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity RIGISCAN - primo dispositivo efficace - software per il monitoraggio continuo - utilizzo domiciliare notturno - possibile utilizzo real time

44 La rigidità radiale si è dimostrata direttamente proporzionale alla rigidità assiale, in passato ritenuta unica entità adeguata alla rappresentazione della capacità penetrante

45 Consensus DE % Base Tip >30 minuti Rossi Turchi % Base Tip 9 minuti 5 minuti Giersbers 1987 Licht 1995 Hatzichristou 1998 Benet % 55 % 60 % 70 % - Base Tip Tip 10 minuti 5 minuti Frequenza Durata Tumescenza 4-5/notte > 30 min > 3 cm Base > 2 cm Tip Rigidità > 70%

46 ECO-COLOR- DOPPLER Studio del microcircolo shunts arteriosi arterie elicine

47 Stretta correlazione tra rigidità e indici di resistenza vascolare cavernosa calcolati in test dinamici sincroni Rigiscan-ColorDoppler Chen, J Urol 2001

48 Completo Rilasciamento della Muscolatura Liscia dei Corpi Cavernosi Elemento centrale della rivoluzione scientifica e farmacologica Principale obiettivo della ricerca attuale

49 AVSS Audio Visual Sexual Stimulation - Riduzione dell ipertono adrenergico - Scarsa diffusione legata a costi e pregiudizi - Riduzione significativa del dosaggio farmacologico nei test dinamici Pescatori, Int J Imp Res 2000

50 Approfondimenti Diagnostici Cavernosometria/grafia dinamica Arteriografia Test neurologici Qualora si pianifichi un intervento terapeutico eziologico

51 Cavarnosometria-grafia Unica indagine diagnostica in grado di identificare i quadri di deficit del meccanismo veno-occlusivo di natura funzionale Pescatori 1998

52 Cavernoso-grafia RMN

53 Angiografia Peniena Ruolo ridimensionato alla definizione diagnostica ed anatomica vascolare pre-interventistica

54 Angiografia Peniena

55 Angiografia Peniena nel Priapismo ad alto flusso

56 Angiografia Peniena nel Priapismo ad alto flusso

57 Terapia della DE Rivoluzione nel trattamento della DE negli ultimi 5-10 anni Sempre più numerose molecole in commercio Interesse dei mass-media Sempre più interesse da parte di medici di diversa specialità

58 Terapia della DE Counseling sessuologico Medica orale ormonale apomorfina sildenafil Intracavernosa alprostadil cocktails (farmaci vasoattivi) Intrauretrale alprostadil

59 Terapia della DE Presidi fisici vacuum device Chirurgica venosa arteriosa protesica

60 Terapia eziologica Ormonale Rivascolarizzazione arteriosa

61 Algoritmo terapeutico Terapia di prima linea terapia orale terapia sessuologica presidi fisici (vacuum device) Terapia di seconda linea terapia intracavernosa terapia intrauretrale Terapia di terza linea terapia chirurgica impianto di protesi peniene

62 Terapia Orale Sildenafil (Viagra) Apomorfina

63 Penile Erection Nitric Oxide- cgmp Mechanism 1 Endothelial cells NANC NO Guanylate cyclase GTP GMP cgmp RELAX Penile erection PDE5 NO = nitric oxide NANC = nonadrenergic -noncholinergic neurons PDE5 = phosphodiesterase type 5 1. Ignarro LJ, et al. J Pharmacol Exp Ther 1981;218(3):

64 Sildenafil (Viagra) inibitore selettivo delle PDE5 e PDE6 inibisce la degradazione del cgmp senza agire sul camp rilascio della m. liscia dei corpi cavernosi ed inibizione degli effetti vasocostrittori dell endotelina 1

65 TERAPIA ORALE Sildenafil (Viagra) 25, 50, 100 mg Efficacia 25 mg 60% 50 mg 72% 100 mg 79%

66 Patient-preferred doses of VIAGRA (sildenafil citrate) 25 mg 26% 15% 59% 50 mg 100 mg Adapted from Padma -Nathan, Steers, and Wicker. 10 Data on file. 3

67 Adverse events reported by 2% of patients treated with VIAGRA (sildenafil citrate) and more frequent on drug than placebo in PRN flexible-dose phase II/III studies Adverse Event Percentage of Patients Reporting Event VIAGRA (N=734) Placebo (N=725) Headache Flushing Dyspepsia Nasal congestion Urinary tract infection Abnormal vision* Diarrhea Dizziness Rash 16% 10% 7% 4% 3% 3% 3% 2% 2% 4% 1% 2% 2% 2% 0% 1% 1% 1% * Abnormal vision: Mild and transient, predominantly color tinge to vision, but also increased sensitivity to light or blurred vision. In these studies, only one patient discontinued due to abnormal vision. Adapted from Morales et al. 13 Data on file. 3

68 APOMORFINA Agonista dopaminergico di sintesi Azione sul SNC Azione dopaminergica post-sinaptica (recettori D1 e D2) Non ha affinità farmacologiche con la morfina Assenza degli effetti narcotici

69 APOMORFINA SL EFFICACIA (vs Placebo) EREZIONE SUFFICIENTE PER UN RAPPORTO 2 mg 45,8 vs 32,2 % 4 mg 52,0 vs 35,0 % 6 mg 59,7 vs 34,2 % Phase III Study (457 pz) Padma Nathan H, Proceedings ISIR 1998

70 APOMORFINA SL EFFICACIA (vs Placebo) Studio multicentrico, doppio cieco su 569 pazienti 2 mg 48 vs 35 % 4 mg 53 vs 35 % IIEF miglioramento di tutti i domini non alterazioni sul desiderio non è un afrodisiaco Dula E.and coll.. Urlogy 2000

71 Altri Inibitori della PDE5 O CH 3 H 3 C H 3 C N Sildenafil (Viagra) N N O N S O O O S HN O HN Vardenafil (Levitra, Vardenafil) O N CH 3 O N N N N N CH 3 CH 3 CH 3 CH 3 N H H O H N O CH 3 N O Tadalafil (Cialis) O

72 FARMACOTERAPIA INTRACAVERNOSA TERAPIA DI PRIMA SCELTA NELLA DISFUNZIONE ERETTIVA FINO AL 1996

73 TRATTAMENTO rivascolarizzazione protesi peniene vacuum device t. intracavernosa t. ormonale t. medica orale terapia sessuologica

74 Terapia intracavernosa della DE Terapia intracavernosa Alprostadil Moxisylite Cocktails PGE1, papaverina PGE1, papaverina, fentolamina PGE1, fentolamina VIP, fentolamina

75 Alprostadil - dosaggi iniziali Disfunzione psicogena aumentare con 5 mcg per volta Disfunzione neurogena aumentare con 2,5 mcg per volta Disfunzione vasculogenica aumentare con 5 mcg per volta 5 mcg 2,5 mcg mcg Percentuali di risposta del 70 80%

76 Alprostadil - Effetti collaterali Dolore 9% - 31% (Goldestein, Porst, Kaufman) Ematoma/Ecchimosi 1% - 2,5% Erezioni prolungate 1-3% Fibrosi 5%

77 TERAPIA CHIRURGICA Chirurgia venosa Rivascolarizzazione arteriosa Chirurgia dei corpi cavernosi Impianto di Protesi Peniene

78 Vein ligation Wooten J.S.: Ligation of the dorsal vein of the penis as a cure for atonic impotence.. Texas Med. J., 18: 325, 1902

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80 VEIN LIGATION RESULTS (follow( follow-up 12 months) Ruan X.Q., p. 38.1% Sparwasser C., p. 19.4% Vale J.A., p. 61 % Sasso F., p. 44.2% Stief C.G., p. 35 % Kim E.D., p. 60%

81 MICROSURGICAL REVASCULARIZATION INDICATION Young patients affected by ED History of blunt pelvic or perineal trauma Hypogastric artery embolization EXCLUSION CRITERIA > 55 years old vascular risk factors diabetes aterosclerosis

82 Inferior epigastric artery is tunneled through an infrapubic incison Epigastric artery mobilization by means of a wide para-rectal incision

83 Epigastric artery is dissected en bloc and ligated at the cephalad edge of the dissection The epigastric pedicle is then mobilized and tunneled through an infrapubic incision

84 Sharlip Microsurgical Revascularization - Technique IEA: internal epigastric artery DA: dorsal artery CPA: common penile artery

85

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87 Protesi Peniene Indicazioni Disfunzione erettiva organica ecodoppler, NPT patologici non responder alla terapia medica no indicazione alla chirurgia arteriosa e/o venosa consulenza psico-sessuologica

88 Protesi Semirigide Bassa percentuale di complicanze (0-5%) Rottura dell elastomero di silicone Lesione della guaina interna del cilindro malleabile Erosione ed estrusione dei cilindri nei pazienti neurolesi

89 Protesi Semirigide Flexi-rod (Finney) AMS 600 (Jonas) Mentor ACU Form Meccaniche Duraphase

90 Protesi Idrauliche Monocomponenti Bicomponenti: AMS Ambicor Mentor GFS Mark II Tricomponenti: AMS 700Cx, 700 Ultrex, 700 CxM Mentor Alpha 1

91 Protesi Idrauliche Le protesi idrauliche monocomponenti self-contained hanno dimostrato, nelle casistiche a lungo termine, un elevata percentuale di problemi meccanici e scarsa soddisfazione dei p. analisi su 295 impianti, Wilson

92 Protesi Idrauliche Bicomponenti Indicate nei casi di pregressa chirurgia pelvica Alta percentuale di problemi meccanici: Fein 10,1% su 138 impianti Dubocq 14,5 % su 83 impianti

93 Protesi Idraulica Bicomponente

94 Protesi Idrauliche Tricomponenti (AMS 700 Cx-Ultrex Ultrex) Follow-up di 47 mesi su 263 p. (Montague( Montague,1997) Malfunzionamenti: Cilindri 700 Cx : 9% perdita di liquido, dislocamenti,erosioni, aneurismi (2,7%) Cilindri 700 Ultrex : 17,1% aneurismi (5,9%)

95 Protesi Idrauliche Tricomponente (Alpha-I) Follow-up di 24 mesi su 434 p. (Goldstein( - Krane,1997) Malfunzionamento della protesi 2,5% (revisioni per perdita di liquido o autoinsufflazione) Estrusione/Erosione 1,15% Deformità del glande/ angolazione 0,7% Percentuale globale del 6,9%

96 Protesi Idrauliche tricomponenti Analisi dei dati in riferimento al grado di soddisfazione dei p. e delle partners: qualità e quantità dei rapporti dimenzioni del pene in erezione gestione della protesi La percentuale di soddisfazione risulta maggiore dell 80% in tutte le casistiche a lungo termine

97 TERAPIA GENICA Il deficit d erezione può essere imputabile ad un minore rilascio e concentrazione di NO a livello dei corpi cavernosi

98 TERAPIA GENICA Dimostrazione di una riduzione delle fibre nervose contenenti NOS a livello del corpo cavernoso di ratti diabetici associata ad una ridotta espressione genica di nnos El-Sakka A, Lue T. ISIR 1998 Alterazione della regolazione della NOS endoteliale nei conigli anziani Haas CA, Urology 51 (3) 1998

99 TERAPIA GENICA Misurazione in vitro della produzione di NO da parte di una coltura di mioblasti trasdotti con il gene per la inos Dimostrazione del rilascio di NO dopo 10 giorni in coltura mediante microsensore porfirinico Birder L., AUA 1998

100 TERAPIA GENICA Huard J e coll. Trasferimento del gene per la inos utilizzando come vettori plasmidi, adenovirus e mioblastiadenovirus

101 TERAPIA GENICA Misurazione della pressione intracavernosa a livello basale e dopo elettrostimolazione dei nervi erigendi Incremento significativo della pressione intracavernosa nei ratti in cui il trasferimento di geni per la inos è mediato dai mioblasti

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