La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare

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1 1 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare A cura di Pietro F. Tropeano Presentazione Prof. Antonio Girolami PUBBLICAZIONI MEDICO SCIENTIFICHE

2 2 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare NOTA: L Editore non si assume alcuna responsabilità per le affermazioni o le opinioni espresse in questo libro. Gli Autori e l Editore hanno compiuto ogni ragionevole sforzo per assicurare che le terapie descritte siano accurate ed in accordo con gli standard accettati al momento della pubblicazione. Si consiglia tuttavia ai lettori di controllare che non siano intervenute variazioni riguardo i dosaggi o le controindicazioni relative alla somministrazione di farmaci. Questa raccomandazione riveste particolare importanza nell uso di farmaci nuovi o di impiego poco frequente. L Editore non si assume alcuna responsabilità, espressa od implicita, riguardo l accuratezza delle informazioni contenute in questo libro e declina qualsiasi tipo di responsabilità legale rispetto ad eventuali errori od omissioni. Copyright 2004 PMS PUBBLICAZIONI MEDICO SCIENTIFICHE Casella Postale Udine Tel Fax Sito Web: pmslibri.com info@pmslibri.com Prima Edizione: gennaio 2005 Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte del presente volume può essere riprodotta, memorizzata, trasmessa, diffusa od adattata in alcun modo, comprese le copie fotostatiche, anche ad uso interno o didattico, senza il precedente consenso scritto dell Editore.

3 3 Presentazione Durante le ultime decadi, diagnosticate ed inquadrate le malattie emorragiche, gli esperti in coagulazione hanno tentato di trovare la base biologica o molecolare della trombosi. In particolare della trombosi venosa in quanto la trombosi arteriosa, nelle sue forme più eclatanti, quali l infarto del miocardio e l ictus ischemico, ha già ricevuto particolare attenzione attraverso gli studi sulla funzionalità piastrinica. La trombosi venosa è stata sempre considerata come meno grave e meno importante. Data la limitatezza degli esami diagnostici, la marrior parte delle morti per embolia polmonare era attribuita ad infarto del miocardio o a morte elettrica. La prima dimostrazione dell importanza della malattia tromboembolica venosa scaturisce da ricerche autoptiche. Negli anni 50 e 60, infatti, vari studi anatomo-patologici hanno richiamato l attenzione sulla frequenza con cui, all autopsia, vengono trovati emboli in arteria polmonare. Questo avviene tanto in persone decedute per varie cause e che avevano presentato nell ultimo periodo della loro vita trombosi venosa agli arti, tanto in pazienti senza apparenti manifestazioni trombovenose note. In seguito si è visto che l embolia polmonare è presente il circa il 30-40% dei pazienti con TVP. Inoltre è stato visto che circa il 20-30% delle embolie polmonari si manifesta in pazienti senza TVP clinicamente apparente. Un grande ostacolo alla corretta diagnosi della TVP scaturiva dal fatto che molti medici erano restii a far eseguire una flebografia, unica procedura diagnostica disponibile e gravata da numerose complicanze.

4 4 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare Negli anni 80, con la grande diffusione delle procedure ecografiche e pletismografiche la flebografia è passata in secondo piano. La non invasività e la semplicità di queste procedure hanno permessola loro estensione ad un numero sempre maggiore di pazienti. Allora si è iniziato a vedere la reale frequenza del fenomeno trombotico pari a circa 1/1.000 persone per anno. Una diagnosi precoce ha portato ad una terapia più mirata con una riduzione della morbilità e mortalità. Sul versante della conoscenza delle cause predisponenti o scatenanti, congenite ed acquisite, della TVP esistono ancora dubbi. Infatti, nonostante l individuazione di vari, più o meno gravi, difetti della coagulazione e nonostante le note cause di condizioni acquisite (traumi, immobilizzazione, farmaci, stasi, ecc.) circa il 30% di tutte le trombosi venose devono essere definite come idiopatiche o primitive. Si deve concludere pertanto che, pur avendo fatto grandi progressi, lo studio della malattia tromboembolica venosa necessita ancora di studi e conoscenze. Questo riguarda anche e soprattutto l adeguata informazione del medico pratico. Un adeguato, pronto sospetto clinico, specie nel contesto di un paziente dispnoico, tachicardico e collassato, può portare ad una corretta diagnosi di embolia polmonare e ad una pronta ed efficace terapia. In questo contesto l opera del Dott. Tropeano è encomiabile per la sua semplicità e perché, avvalendosi del contributo di esperti, può fornire una visione aggiornata in un contesto eminentemente clinico-pratico del problema della malattia tromboembolica venosa. Il manuale appare completo, semplice ed include anche aspetti, quali l assistenza infermieristica ed i risvolti medicolegali, spesso trascurati anche nella trattatistica più voluminosa. Mi auguro che il volume possa avere l accoglienza che merita e contribuire all aggiornamento dei medici pratici ed anche dei medici ospedalieri delle varie specialità. Tale aggiornamen-

5 5 to si tradurrà di conseguenza nella riduzione della morbilità e mortalità per malattia tromboembolica venosa. Questo deve essere, in fondo, l obiettivo principe di un buon medico. Prof. Antonio Girolami Ordinario di Medicina Interna Università di Padova

6 6 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare

7 7 Introduzione È con molto piacere che ho curato la nuova edizione del testo sulla Malattia Tromboembolica Venosa pubblicato, per la prima volta, alcuni anni fa. L occasione mi è stata fornita dal Corso di Aggiornamento sulla tematica tromboembolica, giunto ormai al suo IV appuntamento, organizzato dall ambulatorio di Emostasi e Trombosi della nostra Azienda Ospedaliera. In sintonia con il Corso, il manuale, vuole fornire un approccio multidisciplinare e pratico nella gestione del tromboembolismo venoso, una condizione medica frequente, subdola e trasversale, responsabile di un elevato costo socio-economico sia per la notevole prevalenza nella popolazione generale, sia perché gravata da complicanze potenzialmente fatali o invalidanti. Negli ultimi anni si è osservato un aumento costante dell incidenza di questa patologia legato all allungamento della vita media, alla prolungata sopravvivenza dei pazienti affetti da neoplasie e malattie croniche, all aumento della patologia traumatica, all estensione degli interventi chirurgici a fasce di età superiori, all utilizzo sempre più frequente di cateteri venosi centrali e alla diffusione della terapia estrogenica sia sostitutiva che contraccettiva. Questo manuale è rivolto ai Medici Ospedalieri, ai Medici di Medicina Generale, agli Infermieri Professionali e alle varie figure specialistiche sempre più coinvolte nella gestione di una patologia considerata spesso non di propria competenza e proprio per questo, a volte, non adeguatamente valutata e trattata. Debbo ringraziare per la disponibilità dimostrata nell accogliere il mio invito e per la consueta padronanza scientifica degli argomenti trattati i Relatori ed Autori dei vari capitoli di cui

8 8 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare si compone il testo: i cari amici Prof. Paolo Prandoni, Prof. Gualtiero Palareti, Prof. Domenico Prisco, Dott.ssa Anna Falanga, Dott. Gianluigi Scannapieco, Dott. Giovanni Del Ben, Dott. Gianni Segalla e la Signora Lucia Basso. Un sentito ringraziamento va al Dr. Valter Donadon, Capo Dipartimento di Medicina I e al Dr. Luigi Virgolini Responsabile dell Unità Operativa di Medicina II per aver contribuito alla realizzazione dell ambulatorio di Emostasi e Trombosi all interno della nostra Azienda Ospedaliera. Ed infine un grazie per la consueta competenza e professionalità alla Casa editrice PMS Pubblicazioni Medico Scientifiche che ha curato la parte grafica-editoriale del testo. Pordenone, Novembre 2004 Pietro F. Tropeano

9 9 Collaboratori Lucia Basso Dipartimento di Medicina I, A.O. Santa Maria degli Angeli, Pordenone Benilde Cosmi U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione Marino Golinelli Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna Giovanni Del Ben Direzione Sanitaria, Centro di Riferimento Oncologico, Aviano PN Anna Falanga Divisione di Ematologia, Ospedali Riuniti di Bergamo Gualtiero Palareti U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione Marino Golinelli Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna Paolo Prandoni Istituto di Clinica Medica II, Università di Padova Domenico Prisco Dipartimento di Area Critica Medico-chirurgica, Centro Trombosi, A.O.U. Careggi, Firenze Gianluigi Scannapieco U.O Medicina I, Comitato per la Malattia Tromboembolica Ospedale Cà Foncello, Treviso Gianni Segalla Medico di Medicina Generale ASS n 6 Friuli Occidentale Pietro F. Tropeano Unità di Emostasi e Trombosi, Dipartimento di Medicina I A.O. Santa Maria degli Angeli, Pordenone

10 10 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare

11 11 Indice Presentazione... 3 Introduzione... 7 Collaboratori La diagnosi della malattia tromboembolica venosa Diagnosi della trombosi venosa profonda Flebografia degli arti inferiori Ecotomografia a compressione seriata Ecografia con compressione e D-dimero Ecografia con compressione e probabilità clinica D-dimero e probabilità clinica Diagnosi dell embolia polmonare Diagnosi clinica e probabilità clinica Iter diagnostico nei pazienti con sospetta EP Possibilità diagnostiche alternative Bibliografia consigliata La terapia della malattia tromboembolica venosa Anticoagulazione Limiti della eparina non frazionata Vantaggi del trattamento con EBPM L uso delle EBPM per la terapa delle TEV Controllo di laboratorio della terapia con EBPM Il trattamento domiciliare della MTEV Trattamento dei pazienti con cancro e MTEV Nuovi farmaci antitrombotici nel trattamento del tromboembolismo venoso Bibliografia consigliata... 57

12 12 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare 3. Il ruolo del Medico di Medicina Generale nella gestione della malattia tromboembolica venosa Il management della MTEV ed il MMG La profilassi della MTEV sul territorio Bibliografia consigliata La gestione integrata del paziente con trombosi venosa profonda Il sospetto diagnostico di trombosi venosa profonda Score di probabilità clinica di malattia tromboembolica venosa Trattamento domiciliare del paziente con trombosi venosa profonda Scheda personalizzata di diagnosi e cura Il trattamento domiciliare della tromboflebite superficiale Bibliografia consigliata Profilassi e terapia della malattia tromboembolica venosa nel paziente oncologico La profilassi del tromboembolismo venoso nel paziente oncologico Chirurgia Cateteri venosi centrali Chemioterapia La terapia del tromboembolismo venoso nel paziente oncologico Conclusioni Bibliografia consigliata La malattia tromboembolica venosa in ostetricia e ginecologia La malattia tromboembolica venosa in gravidanza. 111 Quando sospettare una condizione di trombofilia? 115 Quali test usare per la ricerca dei polimorfismi del fattore V? Profili di rischio per MTEV in gravidanza e tromboprofilassi

13 Rischio tromboembolico e tromboprofilassi in chirurgia ginecologica Tromboembolismo venoso acuto in gravidanza e nel puerperio: diagnosi e terapia Anestesia spinale/epidurale e profilassi antitrombotica Tromboembolismo venoso e terapia estroprogestinica Bibliografia consigliata La profilassi della malattia tromboembolica venosa in medicina interna Il rischio di tromboembolismo in medicina interna 139 Scompenso cardio-circolatorio Infarto miocardico Ictus cerebrale Insufficienza respiratoria Malattie infiammatorie croniche intestinali Sindrome nefrosica Cateteri venosi centrali La profilassi del tromboembolismo venoso in medicina interna La profilassi del TEV nei pazienti cronicamente allettati Raccomandazioni della SISET per la profilassi del TEV in medicina interna Raccomandazioni dell ACCP per la profilassi del TEV in medicina interna Bibliografia consigliata Nursing e malattia tromboembolica venosa Individuare il rischio tromboembolico nei pazienti ospedalizzati Rilevare le eventuali manifestazioni di complicanze tromboemboliche e legate alla terapia Misure di profilassi non farmacologiche della MTEV

14 14 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare 8.4 La gestione infermieristica della terapia eparinica e anticoagulante orale Come attuare l educazione sanitaria Conclusioni Bibliografia consigliata Nuovi farmaci antitrombotici per la profilassi e la terapia del tromboembolismo venoso Inibitori del complesso fattore VIIa/TF Inibitori del fattore Xa Inibitori diretti della trombina (Fattore IIa) Altri farmaci antitrombotici Inibitori dei Fattori Va e VIIIa Derivati eparinici Eparinoidi Conclusioni Bibliografia consigliata Aspetti medico-legali della malattia tromboembolica venosa La responsabilità professionale Bibliografia consigliata Glossario Indice analitico

15 15 1. LA DIAGNOSI DELLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA

16 16 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare

17 17 1. LA DIAGNOSI DELLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA Paolo Prandoni Istituto di Clinica Medica II, Universit di Padova Numerosi studi compiuti negli ultimi decenni hanno dimostrato che il sospetto clinico di trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP) è confermato da indagini obiettive solo nel 30-50% dei pazienti. Alla raccolta delle informazioni cliniche compete pertanto il solo compito di indurre il sospetto di TVP, ponendo così l indicazione per l esecuzione dei test obiettivi destinati a confermarla o ad escluderla. 1.1 DIAGNOSI DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA Flebografia degli arti inferiori Per molti anni la flebografia degli arti inferiori ha rappresentato lo standard di riferimento per la diagnosi di TVP. Tale indagine fornisce una dimostrazione diretta della trombosi e consente la più completa delineazione della sua estensione nel vivente (Figura 1). Essa è l unica metodica in grado di identificare con accuratezza la trombosi isolata delle Figura 1. Flebografia dell arto inferiore. Trombosi delle vene del polpaccio (frecce).

18 18 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare vene muscolari del polpaccio, dove ha quasi sempre insorgenza la TVP. Tale indagine presenta però numerosi inconvenienti: è infatti costosa ed invasiva; inoltre la sua esecuzione ed interpretazione richiedono considerevole esperienza. Per tale motivo la ricerca degli ultimi 20 anni si è indirizzata verso metodiche alternative. Tra queste, quelle che hanno ricevuto i più ampi consensi a motivo di una elevata accuratezza, praticità di esecuzione ed ampia disponibilità sono indicate di seguito. Ecotomografia a compressione seriata L approccio più collaudato e praticabile ai pazienti con sospetta TVP è oggi rappresentato dall ecotomografia real-time (ETG), applicando il criterio della compressibilità dei vasi venosi (1). Se la vena esaminata è pervia, una lieve pressione esercitata direttamente su di essa con la sonda ecografica determina il completo collasso del lume; quando invece il lume è occupato da un trombo, il suo calibro non si modifica, o si modifica solo parzialmente con la compressione (Figura 2). Di ogni arto in esame vengono esplorate la vena femorale comune all inguine in decubito supino e la vena poplitea nel cavo omonimo in decubito prono. Tale modalità di approccio consente la rapida e agevole identificazione di tutti i casi in cui la trombosi venosa interessa il distretto prossimale (coinvolgente cioè la vena poplitea e/ o vene profonde più prossimali), dato che l uno o l altro dei due punti di repere sopra indicati sono pressoché costantemente interessati dall affezione (2). La straordinaria accuratezza di tale metodica per la diagnosi di TVP prossimale è stata ben dimostrata (1,3). Il limite di tale metodica è rappresentato dalla difficoltà di valutare le vene sottopoplitee. È stato però dimostrato che lasciare indiagnosticata la trombosi distale isolata non è pericoloso per i pazienti, a condizione che la vena poplitea sia indagata in modo estensivo fino alla sua triforcazione nelle vene distali, e l esame strumentale venga ripetuto dopo una settimana in pazienti con test ba-

19 19 Figura 2. Ecografia con compressione della vena femorale comune (scansione trasversale). La vena femorale risulta totalmente comprimibile (assenza di TVP). sale negativo, allo scopo di cogliere i rari casi in cui la trombosi si estende prossimalmente (4,5). L ETG può essere combinata con Doppler pulsato nel cosiddetto Duplex scanning, che consente di variare la profondità del segnale Doppler e di misurarlo con precisione in corrispondenza dei vasi visualizzati nell immagine ecografica. Tale valutazione selettiva del flusso venoso elimina ogni confusione con segnali provenienti da eventuali circoli collaterali e migliora ulteriormente le possibilità diagnostiche dell ETG. Negli ultimi 10 anni si è affermata una tecnica di esecuzione che accoppia nella medesima immagine le informazioni dell ETG real-time ad un mappaggio colorimetrico delle velocità di flusso ottenuto dalla elaborazione di segnali Doppler pulsati (color- Doppler). Il color Doppler consente perciò una rappresentazione diretta sia della parete venosa che del flusso all interno del

20 20 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare lume; l immagine risultante può essere considerata una vera e propria flebografia ecografica simile per certi versi alla flebografia (Figura 3). La TVP acuta si rende evidente come un assenza di colore (difetto di flusso) all interno del lume, di ecogenicità diversa a seconda dell età del trombo (Figura 4). I dati disponibili in letteratura nella valutazione diagnostica dei pazienti con sospetta TVP indicano che il color Doppler non migliora i già eccellenti risultati dell ETG con compressione nella diagnosi delle trombosi prossimali (6-8). Un potenziale vantaggio è rappresentato dalla possibilità di visualizzare con maggiore accuratezza le vene della gamba. Tuttavia tale requisito richiede il conforto di indagini rigorose, capaci di identificare e validare estensivamente criteri di diagnosi semplici, riproducibili e dotati di elevata specificità, che non sono state ancora eseguite. A tutt oggi un solo studio ha dimostrato la sicurezza dell astensione della Figura 3. Ecocolordoppler della vena femorale comune (scansione longitudinale). La vena femorale, identificata dal colore blu, risulta totalmente comprimibile (assenza di TVP).

21 21 Figura 4. Ecocolordoppler della vena poplitea. Il lume della vena poplitea è ingrandito ed occupato da materiale ipoecogeno. Il flusso è assente (assenza di colore). Rilievo compatibile con TVP. terapia anticoagulante in pazienti con normale indagine color- Doppler dell intero asse venoso profondo (9). Resta poi da valutare l implicazione della diagnosi sistematica di una TVP distale isolata: il riconoscimento di tale condizione ha infatti la potenzialità di esporre un gran numero di individui ai costi ed ai rischi di un trattamento anticoagulante probabilmente destinato a pochi. Ecografia con compressione e D-dimero La strategia diagnostica testè descritta (ETG con compressione seriata) presenta un evidente inconveniente, quello cioè della necessità di ripetere il test dopo una settimana in tutti i pazienti con il sospetto diagnostico dell affezione per identificare quei pochi (2-5%) in cui un eventuale trombosi distale si estende

22 22 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare prossimalmente rendendosi riconoscibile. La ricerca di questi ultimi anni si è pertanto indirizzata verso l identificazione di parametri, clinici o laboratoristici, in grado di selezionare, tra i pazienti sintomatici con test non invasivo negativo, quelli che non necessitano di ripetizione dell esame strumentale nei giorni successivi. Dato che da numerosi anni erano disponibili informazioni che suggerivano un elevata sensibilità (associata ad un elevato valore predittivo negativo) della ricerca del D-dimero nei confronti del tromboembolismo venoso (10), due ricerche recenti hanno testato la sicurezza di un approccio combinato che risparmiasse la ripetizione dell ETG in pazienti con test basale negativo combinato con un D-dimero negativo: in una è stato impiegato un test semiquantitativo rapido su plasma (Instant I.A.) (11), nell altra un latex-test eseguibile con rapidità al letto del paziente su sangue intero ottenuto con puntura del dito (12). La ripetizione dell ETG veniva invece mantenuta nei pazienti con D-dimero positivo. In entrambe le ricerche, secondo un disegno ben collaudato, i pazienti con ETG negativa furono osservati per tre mesi in assenza di anticoagulazione, registrando eventi tromboembolici con frequenze oscillanti tra 0.2 e 1.0%, che sono del tutto confrontabili con quelle registrate negli studi che avevano utilizzato l ETG seriata. In considerazione dei risultati di tali ricerche, percentuali oscillanti dal 70 al 90% dei pazienti che giungono all osservazione con i sintomi di TVP possono oggi ricevere una diagnosi pro o contro l esistenza di una TVP acuta in prima giornata, analogamente a quanto si verifica con l impiego della flebografia, ma in totale assenza degli inconvenienti di tale metodica invasiva. Ecografia con compressione e probabilità clinica pre-test Negli ultimi anni è stato suggerito e validato un secondo approccio, basato sulla combinazione di una ETG negativa con una bassa probabilità clinica a priori di TVP. In una prima parte della ricerca furono identificati i parametri clinici associati

23 23 con differenti probabilità di malattia. La ricerca di tali parametri venne effettuata in un ampia coorte di pazienti sintomatici, assegnando ad ogni paziente il grado di probabilità che conseguiva dall applicazione dei criteri indicati in Tabella I prima dell esecuzione di una flebografia (13). Nella seconda parte della ricerca i pazienti con ETG negativa, applicando il criterio della compressibilità dei vasi venosi, e bassa probabilità clinica pretest dell affezione furono congedati come esenti da trombosi, mentre la ripetizione dell ETG veniva mantenuta in pazienti con probabilità intermedia; nei rari casi di discordanza tra ETG (negativa) e probabilità clinica (alta) veniva raccomandata l esecuzione della flebografia. I pazienti con ETG negativa furono osservati clinicamente per tre mesi, registrando una bassa incidenza di eventi tromboembolici sintomatici (0.6%) (14). Tale strategia diagnostica si affianca pertanto a quella precedentemente descritta che contempla l esecuzione del D-dimero, indicando un approccio valido e sicuro per tutte quelle circostanze in cui tale test di laboratorio non sia ottenibile in tempi rapidi. Tabella I. Modello clinico per la determinazione della probabilità clinica pre-test di TVP. Cancro in fase di attività 1 Paralisi, paresi od ingessatura di un arto inferiore 1 Recente allettamento e/o chirurgia maggiore 1 Tensione localizzata lungo la distribuzione del sistema venoso profondo 1 Rigonfiamento generalizzato dell arto 1 Aumento della circonferenza del polpaccio (> 3 cm rispetto al lato sano) 1 Edema improntabile dell arto sintomatico 1 Vene collaterali superficiali (non varicose) 1 Diagnosi alternativa -2 Calcolo della probabilità: Alta > 3 Moderata 1-2 Bassa < 0

24 24 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare È interessante il rilievo che uno studio recentissimo ha testato con successo un approccio che incorpora nello stesso algoritmo entrambe le strategie sopra descritte (15). In un gruppo di 811 soggetti con sospetta TVP l ETG basale degli arti inferiori non è stata ripetuta non solo in pazienti con bassa probabilità clinica pre-test, ma nemmeno in coloro che, pur avendo una probabilità clinica medio-alta, avevano un D-dimero negativo, registrando una scarsissima incidenza di eventi clinici nel follow-up dei pazienti congedati con una sola ETG. D-dimero e probabilità clinica pre-test Ulteriori semplificazioni dell approccio diagnostico a pazienti con sospetta TVP sono state recentemente proposte e validate. Esse prevedono la totale soppressione di ogni test diagnostico strumentale in pazienti con bassa probabilità clinica e D-dimero negativo (16-20). Con l ausilio di tale approccio percentuali vicine al 50% dei pazienti che giungono all osservazione con il sospetto di TVP possono ricevere una corretta interpretazione diagnostica senza l ausilio di test diagnostici. Al di là del fatto che tale strategia possa giocare un ruolo tutt altro che trascurabile in contesti geografici di scarsa accessibilità a strutture diagnostiche, non ci sentiamo di raccomandare agli operatori l impiego routinario di tale approccio, che potrà tutt al più essere utilizzato in circostanze (come ad esempio le ore notturne od i giorni festivi) in cui non sono disponibili indagini strumentali: nell attesa che queste possano essere eseguite, molti soggetti potranno essere esentati con sufficiente sicurezza da costosi e pericolosi provvedimenti anticoagulanti d attesa. Uno studio ha anche testato la sicurezza di congedare come non aventi TVP soggetti con D-dimero negativo, prescindendo dalla probabilità clinica a priori (21). Va tuttavia segnalato che il successivo follow-up condotto nei pazienti in cui la TVP era stata in apparenza esclusa ha segnalato una frequenza di eventi tromboembolici nei tre mesi successivi (2.6%) decisamente più

25 25 alta di quella riscontrata impiegando le strategie precedentemente descritte, cosicché tale approccio non sembra raccomandabile. 1.2 DIAGNOSI DELL EMBOLIA POLMONARE La diagnosi dell embolia polmonare (EP) rimane ancor oggi uno dei problemi clinici più comuni e al tempo stesso più difficili da risolvere. La totale aspecificità dei sintomi e dei segni clinici dell EP, comunemente presenti anche in numerose affezioni cardiache e polmonari, ostacola la corretta formulazione del sospetto clinico, in modo particolare nei soggetti anziani, cosicchè l incidenza di tale affezione è clinicamente sottostimata con l aumento dell età dei pazienti. Come dimostrato da numerosi attendibili studi autoptici, l EP viene correttamente diagnosticata nel vivente in meno della metà dei casi, e l accuratezza scende a valori inferiori al 30% nella popolazione anziana. La mortalità per EP rimane molto elevata in assenza di un adeguato trattamento; tuttavia la mortalità nei pazienti che siano sopravvissuti almeno un ora all insulto embolico scende da circa il 32% nei pazienti non diagnosticati a circa l 8% nei casi in cui la malattia viene riconosciuta e adeguatamente trattata (22). Data la natura proteiforme dell EP e le differenti modalità cliniche di presentazione, la diagnosi clinica richiede pertanto un alto indice di sospetto e l avvio dell appropriato iter diagnostico per consentire una sicura definizione tutte le volte che si formula il sospetto clinico. Diagnosi clinica e probabilità clinica pre-test La sintomatologia dell EP è quanto mai variabile ed aspecifica, essendo correlata sia con l entità delle alterazioni emodinamiche, a loro volta dipendenti dal numero e dal volume degli emboli, sia con le preesistenti condizioni dell apparato cardiore-

26 26 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare spiratorio. Nei soggetti senza precedenti affezioni cardiache o polmonari gli emboli di piccole dimensioni sono nella maggior parte dei casi clinicamente del tutto silenti. Nelle Tabelle II e III sono elencati i principali sintomi e segni presenti all esordio dell EP, ricavati dai risultati di un importante studio multicentrico statunitense (UPET) del 1973, ripartiti tra forme massive (cioè con riduzione della vascolarizzazione polmonare documentata angiograficamente > 50%) e forme submassive (23,24). Nessuno dei sintomi o segni obiettivi riportati nelle tabelle, sia considerati separatamente che in varia associazione fra loro, è pato- Tabella II. Frequenza dei principali sintomi clinici di embolia polmonare (da studio UPET). Sintomi EP massiva % EP submassiva % Totale dispnea dolore toracico ansia tosse emottisi sudorazione sincope Tabella III. Frequenza dei principali segni obiettivi di embolia polmonare (da studio UPET). Segni EP massiva % EP submassiva % Totale rantoli aum. T2 polmon segni di TVP tono cianosi tachipnea tachicardia febbre

27 27 gnomonico dell EP. Essi sono infatti condivisi da moltissime comuni cardiopatie e pneumopatie sia acute che croniche. Questo spiega l elevata incidenza di diagnosi sbagliate, in modo particolare nell età avanzata, data la più frequente concomitanza di affezioni cardiache o polmonari croniche di altra natura, i cui sintomi di esordio sono spesso indistinguibili da quelli dell EP. Nei pazienti anziani, soprattutto se affetti da preesistente insufficienza cardiorespiratoria, la diagnosi di EP è particolarmente difficile perché la sintomatologia può essere mascherata dal substrato clinico dell affezione di base. In alcuni casi l embolia può manifestarsi semplicemente come improvviso aggravamento delle condizioni cliniche, come un aumento della dispnea, la comparsa di un insufficienza ventricolare sinistra o di una fibrillazione atriale. La diagnosi dell EP richiede pertanto un alto indice di sospetto e l avvio di un appropriato iter diagnostico includente la richiesta di scintigrafia polmonare ogni qual volta i rilievi clinici abbiano suggerito la possibilità di un embolia. Una ragionevole eccezione è rappresentata da pazienti con bassa probabilità clinica a priori dell affezione e concomitante negatività del D-dimero. Sulla base infatti dei rilievi di recentissimi studi prospettici, in tali pazienti la diagnosi può essere scartata immediatamente (25-28). Per probabilità pre-test si intende l arbitraria assegnazione del paziente ad una tra tre differenti categorie (bassa, intermedia o alta probabilità di EP) da formulare fin dal tempo della iniziale osservazione del paziente tenendo conto dei seguenti fattori: maggiore o minore tipicità della presentazione clinica, presenza o assenza di uno o più fattori di rischio per malattia tromboembolica venosa, presenza o assenza di affezioni concomitanti o preesistenti che possono entrare in diagnostica differenziale. È generalmente accettato che essa possa essere formulata dopo aver acquisito anche le informazioni provenienti da indagini che sono abitualmente ottenibili con rapidità: l ECG, la radiografia del torace e l emogasanalisi. Allo scopo di agevolare l applicazione di tale criterio, è stata recentemente propo-

28 28 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare sta e validata una classificazione semplificata (Tabella IV), che consente l assegnazione dei pazienti con sospetta EP a due sole classi di probabilità, bassa e alta (26). Nel caso di un D-dimero negativo e di una bassa probabilità clinica pre-test (score < 4 applicando i criteri della Tabella IV), si potrà evitare il ricorso alla scintigrafia polmonare, da riservare invece a tutte le altre circostanze. Iter diagnostico nei pazienti con sospetta embolia polmonare La mancanza di specificità dei criteri clinici di diagnosi dell EP e l intrinseca pericolosità dei farmaci anticoagulanti impongono il ricorso a test obiettivi per confermare od escludere la presenza dell affezione. L arteriografia polmonare è l unico metodo in grado di identificare con sicurezza emboli polmonari, anche di piccole dimensioni, o di escluderne la presenza ai fini pratici (Figura 5). Essa non può però essere impiegata come metodo di screening sia per la sua invasività che per motivi di costo, di praticità e di disponibilità. Si rende pertanto indispensabile selezionare i pazienti candidati a tale indagine attraverso il ricorso ad una appropriata sequenza diagnostica. Tabella IV. Modello clinico per la determinazione della probabilità clinica pre-test di EP. Segni e sintomi di TVP 3 Alternativa diagnostica meno probabile dell EP 3 Frequenza cardiaca > 100/min 1.5 Immobilizzazione o chirurgia nelle precedenti 4 settimane 1.5 Precedente TVP/EP 1.5 Emottisi 1 Cancro in fase di attività 1 Calcolo della probabilità: Alta >4 Bassa <4

29 29 Figura 5. Arteriografia polmonare destra. Evidenti difetti di riempimento. Alcuni vasi risultano bruscamente interrotti. Rilievo compatibile con embolia polmonare. Una volta formulato il sospetto clinico è necessario procedere con rapidità ad un prelievo di sangue venoso per la determinazione di alcuni test ematologici (esame emocromocitometrico, PT e APTT) e del D-dimero, prediligendo un metodo ad elevata sensibilità. I primi hanno lo scopo di escludere l esistenza di alterazioni coagulative, congenite o acquisite, che controindicano l impiego dell eparina e di ottenere i valori di riferimento per il controllo successivo della terapia anticoagulante. Quanto al D-dimero, l elevato valore predittivo negativo di tale test può consentire di escludere con ragionevole probabilità la diagnosi, orientando verso patologie alternative, soprattutto nei casi a scarsa probabilità clinica (21,29). Va effettuato inoltre senza indugio un prelievo di sangue arterioso in aria ambiente per la determinazione dell emogasanalisi, che in alcuni casi consente di acquisire preziose informazioni a sostegno del sospetto clinico.

30 30 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare Infatti una ipossiemia arteriosa, in presenza di tensione parziale della CO 2 normale o ridotta, è pressoché costante nell EP, ed è inversamente proporzionale all estensione del processo embolico. Dopo la copertura con eparina, indispensabile per proteggere fin dalle fasi iniziali i pazienti con EP, l iter diagnostico prevede l esecuzione dell ECG e della radiografia del torace. A que- Figura 6. Scintigrafia perfusoria con normale distribuzione del mezzo di contrasto.

31 31 sti test compete principalmente il compito di escludere affezioni che possono entrare in diagnostica differenziale. La loro normalità, infatti, non esclude la possibilità dell EP. La scintigrafia di perfusione rappresenta l elemento chiave della diagnosi strumentale di EP per la sua elevata sensibilità ai difetti di perfusione causati dalle ostruzioni emboliche. Essa dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti con sospetta EP che presentino un D-dimero positivo e/o un alta probabilità clinica (score > 4 applicando i criteri della tabella IV), che non si trovino in condizioni così critiche da far preferire il ricorso immediato all angiografia polmonare. Nei pazienti con scintigrafia di perfusione negativa si può praticamente escludere la presenza di un EP angiograficamente dimostrabile e non sono necessari ulteriori test diagnostici (Figura 6) (30-32). In tutti gli altri casi è giustificato il ricorso alla scintigrafia ventilatoria (Figura 7) (Ta- Figura 7. Scintigrafia ventilo-perfusionale dei polmoni. Ventilazione sostanzialmente conservata nei segmenti ipoperfusi. Rilievo ad alta probabilità di embolia polmonare.

32 32 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare bella V: PIOPED). L elevato valore predittivo positivo della presenza di uno o più difetti di perfusione segmentari o più grandi in aree in cui la scintigrafia ventilatoria è normale è stato confermato anche da recenti studi prospettici (33-35). In tali pazienti l arteriografia polmonare è per lo più ritenuta superflua ed esistono sufficienti indicazioni al mantenimento della terapia anticoagulante, i cui rischi sono considerati più accettabili delle possibili complicazioni e del costo di un angiografia di conferma. Tabella V. Studio PIOPED - Criteri scintigrafici per la diagnosi di EP. Probabilità Nessuna Bassa Intermedia Alta Reperti scintigrafici e radiografici Perfusione normale 1) Piccoli difetti di perfusione, indipendentemente dal loro numero e dai risultati di SV e RT 2) Difetti di perfusione sostanzialmente più piccoli di una corrispondente alterazione radiologica 3) Difetti di perfusione con corrispondente SV normale in < 50% di un polmone o < 75% di una zona polmonare; RT normale o quasi normale 4) Singolo medio difetto di perfusione con RT normale (SV irrilevante) 5) Difetti di perfusione non segmentari Anormalità che non possono essere definite né ad alta né a bassa probabilità di EP 1) Due o più difetti di perfusione grandi; SV e RT normali 2) Due o più difetti di perfusione grandi, sostanzialmente più estesi delle corrispondenti anormalità SV e/o RT 3) Un difetto di perfusione grande + due o più difetti di perfusione medi; SV e RT normali 4) Quattro o più difetti medi; SV e RT normali Legenda: SV = scintigrafia da ventilazione; RT = radiografia del torace; zona = un terzo di un polmone diviso in senso cranio-caudale.

33 33 Le opinioni più contrastanti riguardano il comportamento da adottare nella frequente eventualità di una scintigrafia ventiloperfusionale non diagnostica. In tutti questi casi appare giustificato il ricorso ad un test diagnostico non invasivo a carico degli arti inferiori (ETG od ecocolor-doppler). La diagnosi di EP è generalmente accettata in presenza di una TVP documentata obiettivamente, che pone comunque l indicazione all instaurazione o al mantenimento della terapia anticoagulante. Nel caso di un test negativo è consigliabile il ricorso all arteriografia polmonare, i cui inconvenienti e rischi sono considerati inferiori a quelli del mantenimento della terapia anticoagulante. Possibilità diagnostiche alternative Possibilità alternative sono oggi fornite dalla ripetizione seriata del test non invasivo a carico degli arti inferiori, dalla risonanza magnetica nucleare, dalla tomografia spirale del polmone, dall ecocardiografia e dalla misurazione dei livelli ematici della troponina. Il primo approccio è scarsamente praticabile (36), il secondo si scontra con i costi attualmente proibitivi della risonanza magnetica (37,38). Un giustificato ottimismo è stato recentemente suscitato dai brillanti risultati ottenuti con l impiego della modernissima tomografia spirale e dal loro confronto con l angiopneumografia in pazienti con sospetta EP severa (39,40). Ricerche su larga scala hanno dimostrato la reale utilità diagnostica di tale indagine, che si prospetta con caratteristiche tecnologiche tali da lasciarne prevedere un diffuso impiego, in considerazione anche della rapidità di esecuzione di tale test sprovvisto di ogni invasività (41-44) (Figura 8). La tomografia spirale sia da sola (41,42) che combinata con negatività dell ETG degli arti inferiori e/o bassa probabilità clinica pre-test (43,44) ha escluso la diagnosi di EP in studi in cui tale rilievo diagnostico è stato confortato dal successivo follow-up clinico dei pazienti che erano stati esentati dalla terapia anticoagulante. È opinione dello scrivente che fin d ora la tomo-

34 34 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare Figura 8. TAC spirale dei polmoni. Difetto ipodenso ben evidente a carico dell arteria lobare inferiore destra e di alcuni rami segmentari (frecce). Rilievo compatibile con embolia polmonare. grafia spirale possa essere richiesta come primo test diagnostico (invece della scintigrafia polmonare) in pazienti anziani, o con cardio-pneumopatie preesistenti, o con importanti anormalità radiografiche, dato che la frequenza di scintigrafie non diagnostiche in tali contesti è inaccettabilmente elevata. La scarsa sensibilità della tomografia spirale per i piccoli emboli subsegmentari impone però un approfondimento diagnostico per lo meno nei casi in cui la negatività di tale indagine si associa con un alta probabilità clinica pre-test e/o la positività del D-dimero. Un discorso a parte merita l ecocardiografia (convenzionale o transesofagea), oggi comunemente eseguita nel sospetto diagnostico di EP. Il solo rilievo ecocardiografico che consente la diagnosi di EP con elevatissimo grado di accuratezza è la diretta

35 35 visualizzazione di trombi nell atrio, nel ventricolo destro o all interno delle arterie polmonari. Tra gli altri rilievi, il solo che ha dimostrato una elevata specificità, anche se è risultato scarsamente sensibile, è la combinazione della dilatazione del ventricolo destro con rigurgito tricuspidale > 2.7 m/s (45). Tutti gli altri rilievi (dilatazione dell atrio e del ventricolo destro, aumento del rapporto tra le dimensioni del ventricolo destro e quelle del ventricolo sinistro in telediastole, ecc.) sono scarsamente specifici, essendo di comune rilievo anche in pazienti con cardiopneumopatie di altra natura (46,47). Recenti segnalazioni attribuiscono ad alcuni rilievi dell ecocardiografia (dilatazione del ventricolo destro, ipocinesia del ventricolo destro, sbandieramento del setto interventricolare) ed alla valutazione della pressione arteriosa polmonare che essa consente in molti casi un così elevato valore ai fini della prognosi dei pazienti con EP, ed in modo particolare ai fini della identificazione di coloro che sono maggiormente esposti al rischio di morte ed a quello di sviluppare la temibile ipertensione polmonare cronica post-tromboembolica (48-51), da giustificarne l esecuzione in tutti i pazienti in cui la diagnosi di EP sia stata posta applicando l iter appena descritto. Per finire, va ricordato che le recentissime segnalazioni di una elevazione dei livelli della troponina (sin qui considerata virtualmente diagnostica di infarto miocardico acuto) in molti pazienti con EP, soprattutto in coloro che presentano le forme clinicamente più impegnative, consente da una parte di promuovere un ulteriore elemento di sospetto diagnostico (per lo meno nei casi in cui i rilievi clinici ed elettrocardiografici abbiano escluso l infarto miocardico), dall altra di formulare un criterio prognostico di severità dell episodio embolico (52-55). 1.3 BIBLIOGRAFIA CONSIGLIATA 1. Lensing AWA, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detection of deepvein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989; 320:

36 36 La malattia tromboembolica venosa Approccio multidisciplinare 2. Cogo A, Lensing AWA, Prandoni P, Hirsh J. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic approach with compression ultrasound. Arch Intern Med 1993; 153: Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Comparison of the accuracy of impedance plethysmography and compression ultrasonography in outpatients with clinically suspected deep vein thrombosis. Thromb Haemostas 1995; 74: Birdwell B, Raskob G, Whitsett T, et al. Clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998; 128: Cogo A, Lensing AWA, Koopman MMW, et al. Simplified compression ultrasound strategy for the diagnostic management of patients with clinically suspected venous thrombosis. BMJ 1998; 316: Foley WD, MIddleton WD, Lawson TL, et al. Color Doppler ultrasound imaging of lower-extremity venous disease. AJR 1989; 152: Lewis BD, Meredith James E, Welch TJ, Joyce JW, Hallett JW, Weaver AL. Diagnosis of acute deep venous thrombosis of the lower extremities: prospective evaluation of color Doppler flow imaging versus venography. Radiology 1994; 192: Rose SC, Zwiebel WJ, Nelson BD, et al. Symptomatic lower extremity deep venous thrombosis: accuracy, limitations, and role of color Duplex flow imaging in diagnosis. Radiology 1990; 175: Noren A, Ottosson E, Rosfors S. Is it safe to withhold anticoagulation based on a single negative color duplex examination in patients with suspected deep venous thrombosis? A prospective 3- month follow-up study. Angiology 2002; 53: Janssen M.C.H., Wollersheim H., Verbruggen B., Novakova I.R.O. Rapid D-Dimer assays to exclude deep venous thrombosis and pulmonary embolism: current status and new developments. Semin Thromb Hemost 1998; 24: Bernardi E, Prandoni P, Lensing AWA, et al. D-Dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. Br Med J 1998; 317: Kraaijenhagen RA, Piovella F, Bernardi E, et al. Simplification of the diagnostic management of patients with suspected deep vein thrombosis. Arch Intern Med 2002; 162: Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. Accuracy of clinical assessment of deep vein thrombosis. Lancet 1995; 345: Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment

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