Mantenimento: il punto di vista dell oncologo, del radiologo e la selezione del paziente
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1 Seminari ECM online 12 dicembre 2012 h (1 ed.) Mantenimento: il punto di vista dell oncologo, del radiologo e la selezione del paziente Dott. Massimo Ippolito U.O.C. Medicina Nucleare-Centro PET-Ciclotrone A.O. Cannizzaro Catania
2 Scelta strategia Terapeutica Caratterizzazione tumore Istopatologia Stadiazione Biologia cellulare Monitoraggio risposta Marker Imaging morfologico Imaging funzionale Eisenhauer EA Eur J Cancer; 2009; 45: McShane LM J Ntl:Cancer Inst 2005 ;97: Bonadonna G. Medicina Oncologica 8 Ed. 211,Elsevier Masson, 2007
3 Ruolo dell imaging durante terapia Valutare la risposta prima della comparsa di sintomi o parametri clinici Misura oggettiva risposta trattamento Individuare pts che non rispondono al trattamento per passare a trattamenti più efficaci Valutare l efficacia di nuove terapie farmacologiche
4 Requisiti per la valutazione della risposta 1) riproducibile 2) definizione della soglia di risposta quantitativa che correli con outcome 3) applicabile nella routine clinica 4) valida per la maggioranza di neoplasie e terapie
5 Criteri radiologici della risposta alla terapia Criteri WHO Criteri RECIST 1.0 Response Evaluatio in solid Tumor Miller et all Cancer 1981; 47: Therasse P J Natl cancer Inst 2000;92:
6 Evoluzione RECIST 1.1 Numero di lesioni bersaglio (da 5 per organo a 2 per organo da 10 totale a 5 totale) Linfonodi con asse corto di > 15 mm sono considerati misurabili e valutabili come lesioni target Linfonodi con asse corto di >10 mm ma <15 mm devono essere considerate le lesioni non bersaglio Linfonodi con asse corto di <10 mm sono definiti "non patologici" Progressione di malattia nelle lesioni target: 5 mm di incremento assoluto della somma dei diametri più lunghi delle lesioni bersaglio oltre ad un aumento del 20% della somma delle lesioni bersaglio Progressione di malattia nelle lesioni non bersaglio: modesto aumento delle dimensioni di una o più lesioni non bersaglio non è sufficiente la progressione esclusivamente basata sulla variazione della malattia non bersaglio Nei pazienti con SD o PR della malattia bersaglio è estremamente raro L'inclusione di 18F-FDG PET nella rilevazione di nuove lesioni Verveij j Europ J Cancer 2009;
7 Criteri morfologici - limiti Diagnosi differenziale tra malattia e necrosi/fibrosi Non sempre presente relazione tra riduzione del tumore e risposta Difficoltà nel valutare la risposta precoce Difficoltà nel valutare le lesioni multiple Alcune terapie non determinano una riduzione della crescita ma solo il blocco
8 Ruolo della 18F-FDGPET Più accurata della TC nel differenziare il tessuto vitale residuo dalla necrosi e fibrosi Consente il monitoraggio del trattamento con la possibilità di predire l outcome del pz dopo il 1 o 2 ciclo di chemioterapia Migliore correlazione con l'outcome della risposta mediante imaging molecolare rispetto alla valutazione dimensionale (farmacoeconomia) Weber WA Nat Clin Pract Oncol, 2008;5:44-54 Hillner BE J Clin Oncol 2008;26:
9 Metabolic Response to Gleevec in GIST Courtesy of Annick Van Den Abbeele, M.D.
10 Assessment of Interobserver Reproducibility in Quantitative 18F-FDG PET and CT Measurements of Tumor Response to Therapy FIGURE 3. Data points for percentage change in each individual tumor foreach reader are shown: SUVbw max (A), longest CT size (B), and 2-dimensional CT size (C). Almost-perfect reproducibility of percentage change in SUVbw max (ICC, 0.94) was better than substantial reproducibility of longest CT size (ICC, 0.70) and fair reproducibility of 2-dimensional CT size (ICC, 0.33). Percentage change in CT size was not determined by at least 3 readers for 3 tumors, and these tumors were excluded from ICC analysis (last 3 vertical lines). R1 5 reader 1; R2 5 rader 2;R3 5 reader 3; R4 5 reader 4. Heather A. Jacene J Nucl Med 2009; 50:
11 Courtesy of E. Bombardieri - Reggio Emilia 2010.
12 EORTC recommendations on metabolic response Metabolically progressive disease Metabolically stable disease Partial metabolic remission Complete metabolic remission SUV increase by more than 25% or visible increase in tumor size, or appearance of new lesions SUV increase by less than 25% or decrease by less than 15% and no visible increase in tumor size SUV decrease by less than 15% after 1 st cycle of chemo Tx or by at least 25% after more cycles Complete resolution of abnormal FDG uptake Young et al, Eur J Cancer 1999; 13:1773 A.O. Cannizzaro- Catania
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16 Valutazione precoce della risposta terapeutica (ERLOTINIB) Pz 2 Femmina di 76 aa (non adenoca) SUVr:3,75 SUVr:2,45 SUVr:1,32 basale 2 giorni 45 giorni Pz 12 maschio 68 aa (non adenoca) SUVr:4,25 SUVr:8 SUVr: 8,6 Metabolic PR was associated with a longer median progression-free survival (152 vs 45 days, p = < ) and longer overall survival (323 vs 128 days p=0.15); for PD pts who presented metabolic SD or PD, survival time was respectively 220 and 117 days. M.Ippolito et al AIMN Rimini 2011
17 Valutazione precoce della risposta terapeutica (ERLOTINIB) EORTC response day 2 RECIST response day 45 FFP probability FFP probability Time to progression Time to progression MPR is associated with a FFP mean time longer than PR at CT scan (152vs 45 days, p = <0.0001).
18 22 pts with III /IV stage NSCLC 18F FDG PET at baseline, early follow up, and late follow up in patient classified as PMR and PMD J Nucl Med 2011; 52: percist
19 Annals of Oncology 22: , 2011 Chemonaive patients (47) Kaplan Meier curves [progression-free survival (PFS)] stratified for response after 3 weeks of treatment according to CT (A), [18F] FDG (B). The presence of KRAS (n = 10) or EGFR mutations (n = 5) did not influence outcome. Response to targeted treatment as assessed by serial FDG PET scanning early during treatment was ignificantly associated with PFS, whereas tumor response as assessed by CTwas not.
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21 NCCN Task Force: Clinical Utility of PET in a Variety of Tumor Types
22 Limiti dei criteri EORTC Variabilità individuale del SUV Dati retrospettivi limitati - numero di pazienti - tipologia di trattamenti
23 Positron Emission Response Criteria in Solid Tumors
24 PET image Whole Body PET Transaxial Slice Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
25 PET image Whole Body PET Transaxial Slice Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
26 PET lesion Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
27 The maximum SUV SUVmax Maximum SUV is determined as the highest image pixel in the tumour region 11 Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
28 The SUL peak SUL: SUV normalized to lean body mass SUL peak is the largest mean value of a sphere positioned in each pixel within the tumour region Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
29 The SUL peak Sphere of 1 cm 3 drawn automatically Computation of the mean SUL within the sphere centered on all possible voxels within the tumour region Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
30 The SUL peak 7 is the SUV max 4 is the mean SUL Computation of the mean SUL within the sphere centered on all possible voxels within the tumour region Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
31 The SUL peak Next voxel Computation of the mean SUL within the sphere centered on all possible voxels within the tumour region Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
32 The SUL peak 8 is the SUV max 6 is the mean SUL Computation of the mean SUL within the sphere centered on all possible voxels within the tumour region Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
33 The SUL peak Sphere in all voxels within the tumour region Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
34 The SUL peak It s required an automatic procedure Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
35 The SUL peak Identification of the sphere having the highest mean SUL SUL peak Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
36 SUV max vs SUL peak SUVmax 11 SUV max (old values) Vs SUL peak (new values) 9 SUL peak Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
37 Metabolic Criteria EORTC criteria 1999 based on SUVmax changes (15-20% threshold) between PET follow-up Young H, et al (1999). Measurement of clinical and subclinical tumour response using [18F] fluorodeoxyglucose and positron emission tomography: review and 1999 EORTC recommendations. EuropeanOrganizationfor Research and Treatment of Cancer (EORTC) PET Study Group. Eur J Cancer 1999;35: PERCIST 1.0 based on SUVpeak changes (30% threshold) between PET follow-up Wahl RL, et al. (2009). From RECIST to PERCIST: Evolving considerations for PET response criteria in solid tumors. J Nucl Med, 50, 122S 150S. Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
38 PERCIST Complete Metabolic Response: Disappearance of all lesions Partial Metabolic Response: Reduction of > 30% in SULpeak Progression Metabolic Disease: Increasing of > 30% in SULpeak Stable Metabolic Disease: The other cases Developed by Ing. A. Stefano, Dott. G. Russo, Dott. D. Sardina and Dott. M. Ippolito. 2012
39 Clin Cancer Res 2007;13(12) June 15, 2007 Altri radiofarmaci
40 PET con 18 F-FLT FLT La fluorotimidina è una delle basi azotate del DNA La carcinogenesi è caratterizzata da un aumento della replicazione cellulare ciò determina un maggior utilizzo di basi azotate Proliferazione cellulare : espressione del Ki67 e dell antigene nucleare di proliferazione cellulare
41 [18F] FDG [18F] FLT Early reduction in (A) [18F] FDG and (B) [18F] FLT uptake is associated with longer progressionfree survival. Late reduction in (C) FDG and (D) FLT positron emission tomography is not associated with progression-free survival. A cutoff of 30% reduction in standardized uptake value peak (SUVpeak) was used for classifying patients. Blue lines, metabolic response; gold lines, nonmetabolic response. HR, hazard ratio. Patients with sensitizing EGFR mutations showed a significant reduction of SUVpeak in early FDG- PET. Patients with an early metabolic FDG response had significantly longer PFS and OS. Early FLT response predicted significantly longer PFS but not OS and was not predictive for non progression after 6 weeks of therapy
42 FLT-PET Imaging of Response Gefitinib in NSCLC Sohn, et al., Clin Cancer Res 2008; 14:7423
43 68 patients Tumour FLT maximum standardized uptake values (SUVmax) were significantly correlated with the Ki-67 LI and CD105-MVD. FLT PET/CT imaging correlated with tumour angiogenesis as reflected by CD105-MVD and prognosis, and may be helpful in assessing antiangiogenic therapy ofnsclc. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2012) 39:
44 21 pts 11C-PD C-labeled 4-N-(3- bromoanilino)-6,7-dimethoxyquinazoline (11C-PD153035), imaging biomarker of epidermal growth factor receptor (EGFR) A noninvasive and rapid method for identifying patients with refractory advanced NSCLC of adenocarcinoma or squamous histology likely to respond to the EGFR tyrosine kinase inhibitor but not for monitoring treatment response. J Nucl Med 2011; 52:
45 Conclusioni Le immagini anatomiche hanno limitazioni nel valutare gli effetti delle nuove terapie soprattutto nella malattia stabile L impiego della 18F FDG-PET nel monitoraggio della risposta terapeutica appare clinicamente utile ( early response e al termine della terapia) La standardizzazione della metodica PET si propone di uniformare gli studi (PERCIST) I nuovi radiofarmaci potrebbero consentire una migliore caratterizzazione biologica della neoplasia
46 Grazie per l attenzione
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