Il 3D nel campo della Chirurgia Maxillo-Facciale: dalla pianificazione virtuale e la simulazione, alla navigazione intraoperatoria

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1 Il 3D nel campo della Chirurgia Maxillo-Facciale: dalla pianificazione virtuale e la simulazione, alla navigazione intraoperatoria Alberto Bianchi M.D., Filippo Giorgini M.D., Claudio Marchetti M.D. U.O. Chirurgia Orale e Maxillo Facciale Policlinico Universitario S.Orsola Malpighi

2 Chirurgia Maxillo Facciale Chirurgia della componente scheletrica e dei tessuti molli della faccia TRAUMATOLOGIA ONCOLOGIA MALFORMAZIONI PEDIATRICHE E DELL ADULTO CHIRURGIA ORALE

3 Chirurgia Maxillo Facciale Clinica Odontoiatrica Universitaria Policlinico Universitario S.Orsola Malpighi

4 1919 Chirurgia BUCCO FACCIALE trattare i gravi feriti al volto della Prima Guerra Mondiale

5 3D in Chirurgia Maxillo Facciale

6 POSSIAMO PREVEDERE I CAMBIAMENTI DEL VOLTO?

7 3D BOLOGNA SOFT TISSUE SIMULATION PROJECT : VISU : SurgiCase MSCT data : SurgiCase/Simplant CBCT data

8 Prima Simulazione VISU: 1996 VIrtual SUrgery Simulazione A. Sarti: 3D Bio-images Processing: Theory, Models and Applications PhD Thesys, Bologna University, 1996.

9 1997 Pre operatorio Virtual planning Simulazione tessuti molli A. Bianchi, A. Sarti, C. Marchetti, C. Monti Large Scale Craniofacial Surgery Simulation from 3D CT Images Proceedings of International Society of Craniofacial Surgery, VIIth International Congress, Sept. 1997, Santa Fè, New Mexico.

10 Modelli matematici per tessuti molli 1. Modelli di materiale deformabile con continuità (Terzopoulos, Platt, Waters) 2. Modelli a masse e molle concentrate (Baumann, Meseure) 3. Analisi agli elementi finiti (Gladilin e Zachow) 4. Differenze finite (A. Sarti)

11 Modelli matematici per tessuti molli 1,2,3 : con questi metodi le mesh di calcolo prodotte non sono sufficientemente precise per descrivere in maniera accurata la complessa anatomia 3D del volto, disponibile in base ai dati forniti dalla TC. inaccuratezza della soluzione

12 Modelli matematici per tessuti molli 4. Differenze finite (A. Sarti) Metodo delle D.F. applicato direttamente sulla griglia della TC, senza necessità di tradurre questo modello in una mesh di elementi finiti.

13 MSCT preoperatoria WORKFLOW Ricostruzione 3D 3D Virtual Planning Simulazione tessuti molli Sala operatoria MSCT postoperatoria Validazione

14 VALIDAZIONE Confronto tra tessuti molli simulati e TC post operatoria Simulated Real Il thresholding è stato stabilito di 2 mm di tolleranza come nella tradizionale cefalometria

15 VALIDAZIONE OBIETTIVI ACCURATEZZA (Reliability): Capacità di simulare in maniera accurata i risultati chirurgici finali. Reliability = NS/Ntot * % Journal of Craniofacial Surgery 2006

16 VALIDAZIONE OBIETTIVI RIPRODUCIBILITA : capacità di riprodurre in sala operatoria gli spostamenti ossei pianificati virtualmente Reproducibility = NP/Ntot * % Journal of Craniofacial Surgery 2006

17 VISU È STATO INTEGRATO IN MATERIALISE SOFTWARE Dal 2006 stiamo pianificando ogni caso ortognatico e craniofacciale utilizzando surgicase CMF software.

18 RESEARCH PROJECT 20 patients Gruppo 1 Gruppo 2 10 pazienti sottoposti preoperativamente e 6 mesi dopo l intervento a TC spirale MSCT 10 pazienti sottoposti preoperativamente e 6 mesi dopo l intervento a CBCT

19 MSCT/CBCT WORKFLOW STEP 1 MSCT/CBCT preoperatoria STEP 2 Cefalometria 3D Planning 3D tessuti ossei Simulazione 3D tessuti molli 3D photomapping STEP 3 Sala operatoria MSCT/CBCT postoperatoria STEP 4 Validazione

20 Casi clinici con MSCT

21 Casi clinici con CBCT

22 Validazione dell ACCURATEZZA Simulazione Soft tissue postoperatori Scala cromatica dell analisi statistica delle differenze RIPRODUCIBILITA NORMALIZZATA AL 100%

23 Validazione dell ACCURATEZZA casi MSCT Patient Identifier MSCT Total Average Absolute Error Errore medio assoluto 0,75 mm Standard Deviation Maximum th percentile th percentile Percentage below 2mm 90,6 % < 2mm casi CBCT CBCT Average Absolute Error Patient Identifier ,75 0,83 0,67 0,67 0,63 0,91 0,69 0,75 1,40 0,69 0,94 Errore medio assoluto Standard Deviation 0,59 0,89 0,55 0,54 0,53 1,04 0,54 0,56 1,10 0,57 0,90 Total 0,94 mm Maximum 3,00 3,52 3,30 2,45 2,53 7,66 2,89 2,98 4,83 3,93 7,60 90th percentile 1,71 2,32 1,50 1,39 1,43 2,29 1,51 1,55 2,98 1,49 2,24 95th percentile 1,99 2,80 1,73 1,71 1,67 2,79 1,77 1,84 3,56 1,78 2,81 Percentage below 2mm 95,10 % % 97,60 % 97,10 % 98,10 % 86,50 % 86,80 % < 2 mm 98,00 % 97,00 % 71,50 % 97,50 % 86,80 %

24 Possiamo migliorare la riproducibilità? Riproducibilità

25 Metodi tradizionali: SPLINTS chirurgici Splints Convenzionali Splints Virtuali

26 Controllo spostamenti verticali del mascellare superiore INTERNAL REFERENCE POINTS (Bell WH et al. Surgical correction of Dentofacial deformities Vol 1 Saunders 1982:282) EXTERNAL REFERENCE POINTS (Bell WH et al. Surgical correction of Dentofacial deformities Vol 1 Saunders 1982:282)

27 SIMULATION GUIDED NAVIGATION PROJECT

28 Obiettivo dello studio Stabilire se la Simulation Guided Navigation può migliorare la riproducibilità della pianificazione virtuale dell intervento

29

30 Il piano chirurgico virtuale (Surgicase CMF) delle osteotomie ècaricato sul Sistema di Navigazione

31 Si visualizza il gap tra la posizione nativa della porzione di osso da osteotomizzare e la posizione pianificata.

32 Si visualizza il gap tra la posizione nativa della porzione di osso da osteotomizzare e la posizione pianificata

33 PAZIENTI e METODI Novembre 2008 Maggio Pazienti con Dismorfie dento scheletriche anni: range di età 5 maschi e 5 femmine Gruppo di controllo con 10 pazienti operati senza navigatore

34 METODI CBCT pre operatoria Simulazione Navigazione Intraop. CBCT post operatoria Validazione

35 REGISTRAZIONE TC Cone Beampreop. simulazione navigazione Far acquisire al software del navigatore la posizione reale del paziente nello spazio, individuando dei punti che il sistema sovrappone alla TC preoperatoria TC Cone Beam postop. (6 mesi) validazione

36 NAVIGAZIONE TC Cone Beampreop. Dopo le osteotomie, il movimento di ogni frammento può essere controllato mediante il pointer, osservando la posizione del frammento mobilizzato fino ad ottenere una buona validazione sovrapposizione col progetto virtuale. simulazione navigazione TC Cone Beam postop. (6 mesi)

37 NAVIGAZIONE TC Cone Beampreop. Punti solitamente utilizzati per il controllo della posizione del mascellare superiore simulazione navigazione Linea osteotomica TC Cone Beam postop. (6 mesi) Spina nasale validazione

38 NAVIGAZIONE TC Cone Beampreop. Cuspidi dentali Margine mandibolare TC Cone Beam postop. (6 mesi)

39 Caso 1 F.A. 32 anni Malocclusione di 2^ classe

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52 Case 2 M.A. 27Anni 28Malocclusione di 3^ classe e laterodeviazione mandibolare

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57 Ricostruzione tessuti duri e tessuti molli

58 Cefalometria 3D

59 VST Virtual Surgical Treatment

60 Simulazione tessuti molli

61 Simulazione tessuti molli

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63 Navigazione intraoperatoria Posizionamento del mascellare superiore

64 Navigazione intraoperatoria Osteotomie della mandibola

65 Navigazione intraoperatoria Posizionamento del mento

66 Foto Post operatorie

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70 VALIDAZIONE DELLA RIPRODUCIBILITA Ottenuta calcolando l errore di sovrapposizione tra la CBCT post operatoria e la simulazione virtuale 3Matic Materialise Simulation TC post op.

71 Riproducibilità 86.7% (tessuti duri) Accuratezza 86.8% (tessuti molli)

72 Risultati NAVIGAZIONE IN CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE Riproducibilità errore medio < 2mm Gruppo in esame 86,7% Gruppo controllo 80% Journal of Craniofacial Surgery 2006

73 Pz Average error mm DS mm % Error <2mm 1 G.S M.M M.T V.A S.E F.R M.G Z.P G.R D.M Mean value 87.3%

74 Reproducibility Mean % of error < 2mm Control Group Study Group Study Group % 86.5% p> %

75 CONCLUSIONI La possibilità di pianificare virtualmente la chirurgia e simularne gli effetti sui tessuti molli èun consistente aiuto nella pratica clinica La navigazione intraoperatoria èun tool adeguato allo scopo di aumentare la riproducibilità del piano chirurgico virtuale

76 THANK YOU

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