Cure palliative nel paziente cardiopatico

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Mirella Conte
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1 XII Congresso Nazionale S.I.Fo.P Nuove prospettive assistenziali nella specialistica ambulatoriale Cure palliative nel paziente cardiopatico Aci Castello (CT), 7-9 ottobre 2013 Luigi Fontana ASL CN 1 - Cuneo

LE CURE PALLIATIVE DEFINIZIONE Le Cure Palliative sono la cura attiva, globale multidisciplinare dei pazienti affetti da malattia che non risponde più a trattamenti specifici e di cui la morte è la

2 LE CURE PALLIATIVE DEFINIZIONE Le Cure Palliative sono la cura attiva, globale multidisciplinare dei pazienti affetti da malattia che non risponde più a trattamenti specifici e di cui la morte è la diretta conseguenza. Il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale importanza. Lo scopo delle Cure Palliative è il raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i pazienti e le loro famiglie. Alcuni aspetti delle C.P. sono applicabili anche più precocemente nel corso della malattia.

3 QUALITÀ DI VITA LA PERCEZIONE INDIVIDUALE DELLA PROPRIA POSIZIONE NELLA VITA, NEL CONTESTO CULTURALE E DI VALORI IN CUI SI VIVE ED È IN RELAZIONE CON LE PROPRIE METE, ASPETTATIVE, MODELLI E PENSIERI O.M.S.

4 Le Cure Palliative affrontano tutti gli aspetti della sofferenza: quello fisico (dolore ed altri sintomi come spossatezza, perdita dell appetito, inabilità invalidanti, ecc...), quello psicologico (paura della morte, ansia, perdita dell autonomia, ecc.), quello sociale (preoccupazioni familiari, difficoltà oggettive, perdita del ruolo lavorativo e sociale )

5 La maggior parte degli aspetti inerenti le Cure Palliative sono applicabili anche più precocemente nel corso della malattia in parallelo alle terapie specifiche, anche in età pediatrica. Ultimamente, le cure palliative vengono applicate anche a malattie non neoplastiche.

6 Esempi di malattie non neoplastiche di interesse palliativistico: - Scompenso cardiaco in fase terminale - Malattie croniche polmonari (BPCO) -Infettive (AIDS) -Internistiche (cirrosi epatica, ecc.) - Renali (insufficienza renale cronica terminale) - Neurologiche ( M. di Parkinson, SLA, M. di Alzheimer, ecc.)

7 Insufficienza cardiaca: epidemia del terzo millennio Prevalenza ed incidenza crescente Grave limitazione dell attitudine lavorativa Gravoso carico assistenziale in termini di diagnostica, farmaci ed ospedalizzazioni Elevata morbilità e mortalità Elevato costo economico e sociale

8 Epidemiologia (2) Stati Uniti Prevalenza: circa di soggetti; 0.4/2.7%; 6/10% (tra 65 e 90 aa) Incidenza: 400/ nuovi casi l annol Prevalenza ospedalizzazioni: 1 milione/anno (ca negli anni 90) Mortalità: 80% uomini, 65% donne a 6 anni dalla diagnosi

9 Epidemiologia (3) Europa Prevalenza: circa di soggetti; 2-2.5% 2 2.5% Incidenza: nuovi casi l anno l (vs casi di ETP seno, utero, colon, testicolo) Mortalità: 40% entro 1 anno dal primo ricovero

10 Scompenso cardiaco (HF) (Pandemia del XXI secolo) In Europa il tasso di mortalita' per scompenso cardiaco cronico e' superiore a quello delle forme piu' comune del cancro Consensus Conference G Ital Cardiol 2006;7:

11 Epidemiologia (4) Italia Circa 3 milioni di pazienti sono affetti da disfunzione ventricolare sinistra, tra sintomatici e asintomatici. Oltre il 50% dei pazienti ha più di 65 anni un terzo si colloca tra i 65 e i 74 anni.

12 Cause scompenso diastolico (2) Endocardiche - Fibrosi endomiocardica - Fibroelastosi Pericardiche - Irrigidimento pericardico - Versamento pericardico Disfunzione microvascolare Altre cause

13 Cause scompenso sistolico Alterata funzione contrattile Infarto miocardico Miocardite - Disfunzione contrattile Cardiomiopatia dilatativa primitiva Cardiomiopatia dilatativa secondaria - Alcolica - Disendocrina (distiroidismo,, deficit GH, etc )

14 Cause scompenso sistolico (2) Valvulopatie Insufficienza mitralica Insufficienza aortica Cardiopatie congenite con shunt DIA e DIV Fistole AV Sovraccarico di pressione Ipertensione arteriosa

15 Miocardiche - Alterato rilasciamento parete ventricolare Ischemia miocardica Ipertrofia miocardica Cardiomiopatia ipertrofica Ipotiroidismo - Aumentata rigidità passiva parete Fibrosi diffusa Cicatrice post-infartuale

16 Principali fattori che contribuiscono all insorgenza dello Scompenso Cardiaco Ipertensione IMA Angina pectoris (coronaropatia ) Diabete Ipertrofia ventricolare sinistra Malattie valvolari

17 Il Continuum Cardiovascolare: Malattia Coronarica Aterosclerosi Rottura di placca Disfunzione endoteliale Fattori di rischio Infarto Miocardico Dilatazione e Rimodellamento Scompenso Ipertensione Diabete Dislipidemia Malattia cardiaca terminale

18 Inquadramento dello Scompenso Cardiaco A B C D Stadio Alto rischio di comparsa di Scompenso Disfunzione cardiaca asintomatica Scompenso sintomatico Scompenso terminale refrattario Pazienti Ipertensione Cardiopatia ischemica Diabete Pregresso IMA Disfunzione ventricolare sinistra Ridotta tolleranza allo sforzo Dispnea da sforzo Sintomi a riposo Ricorrenti ospedalizzazioni Linee guida ACC/AHA 2005

19 Scompenso cardiaco Refrattario: marcata sintomatologia a riposo che rimane invariata o peggiora nonostante trattamento farmacologico massimale Terminale condizione caratterizzata da funzione miocardica estremamente ridotta e da grave sintomatologia a riposo, non risolvibile con trattamento medico intensivo (farmacologico e non), ad elevata mortalità a breve termine Scompenso cardiaco Di Lenarda A. Ital Heart J 2002;3: Goodlin SJ. J Am Coll Cardiol 2009;54;

20 Sintomi più frequenti nello HF refrattario Dispnea 60-88% Astenia 69-82% Dolore 63-80% Ansietà 49-55% Nausea % Depressione 12-36% Confusione mentale 18-32%

21 Trattamento intensivo del paziente con HF refrattario 1. SUPPORTO VENTILATORIO - Ossigeno -CPAP - Ventilazione meccanica 2. SUPPORTO INOTROPO - Farmaci - Assistenza meccanica ( IABP e/o Device ) 3. TRATTAMENTO DELLA CONGESTIONE - Diuretici -Emofiltrazione 4. SUPPORTO NUTRIZIONALE 5. SUPPORTO NEURO-PSICOLOGICO

22 Opzioni terapeutiche nello HF refrattario - Chirurgia e/o device - Rivascolarizzazione coronarica (PCI/CABG) Assistenza meccanica ventricolare sinistra (LVAD) Terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) Defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) Trapianto (nei casi indicati) Altre terapie invasive (sostituzione/riparazione valvolare, ventricoloplastica)

23 Supporto meccanico

24 Pace Maker Device CHF

25 Il paziente con HF in Terapia Intensiva

26 Il Trapianto Cardiaco DATI DEL REGISTRO DELLA IHLTS: 2000 donazioni per anno morti in lista d attesa 15% dei potenziali donatori

27 Il Trapianto Cardiaco MORTALITA Mortalità ospedaliera < 5% Sopravvivenza ad 1 anno 85% Sopravvivenza a 5 anni 80% Mortalità ad 1 anno dei pazienti in lista d attesa 40%

28 Il Trapianto Cardiaco Il trapianto cardiaco rappresenta attualmente il trattamento terapeutico di scelta nei pazienti affetti da cardiomiopatia dilatativa in fase terminale refrattaria a terapia medica ed a terapia chirurgica convenzionle

29 La prognosi nello HF refrattario è spesso molto difficile di conseguenza per decidere quando è il momento di approntare le cure palliative il medico deve avere grande esperienza e professionalità anche per questo motivo pochi pazienti vengono avviati alle cure palliative e ancor meno in Hospice

30 Studio Support Morte in ospedale 58 % A casa 27 %.in Hospice 3 %

31 Quando iniziare le cure di fine vita nello HF refrattario/terminale? -nulla solleva più il paziente dai suoi sintomi - compare o peggiora insufficienza multiorgano - vi è la necessità di diuretici ad

32 Le cure palliative, dette da alcuni Cure di fine vita (end-of-life care) hanno lo scopo di garantire la miglior qualità di vita possibile, fino alla fine. Infatti, quando non c è più nulla da fare, rimane ancora tanto da fare.

33 Assistenza - Trattamento del dolore Trattamento degli altri sintomi + - Cura dei problemi psicologici Cura delle difficoltà sociali + - Cura dei fattori culturali Cura dei problemi spirituali = CURE PALLIATIVE MULTIDISCIPLINARI (ASSISTENZA GLOBALE)

34 Conclusioni1 - Valutare la fase terminale dello HF è problematico: la prognosi è spesso difficile - Ottimizzare la terapia farmacologica e meccanica - Migliorare l accesso e la qualità delle cure palliative - Stabilire un piano anticipato di cure concordato con il paziente e/o con i familiari

35 Conclusioni 2 Tener conto della volontà del paziente - Utilizzare la sedazione palliativa per alleviare i sintomi - Formulare un piano terapeutico di induzione e mantenimento della sedazione a livello adeguato

36 Cure di conforto nello HF terminale La filosofia di cura per i pz. alla fine della vita deve essere focalizzata solo a dare conforto. Questi pz. non sono candidati alla RCP. LE CURE DI CONFORTO INCLUDONO: Jaarsma T, et al. Eur Heart J 2009;11:

37 Per realizzare tutto cio' e' indispensabile la presenza di uno team multidisciplinare

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