Il CAP di Castellamonte del Distretto di Cuorgnè (ASL TO4) come modello di gestione della BPCO e di costruzione di PDTA.

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1 Il CAP di Castellamonte del Distretto di Cuorgnè (ASL TO4) come modello di gestione della BPCO e di costruzione di PDTA. Anselmo E., Dellarole F., Varello G., Testa A., Toso C., Mortoni L. DISTRETTO di Cuorgnè ASL TO4

2 PREMESSA Mandato della Regione Piemonte di RIORGANIZZARE la rete territoriale ai fini di un miglioramento dell appropriatezza e della presa in carico del cittadino Potenziamento delle strutture e dei servizi delle Cure primarie per riequilibrare il focus tra una sanità d attesa e una SANITA D INIZIATIVA

3 Il 7 gennaio 2014 ha preso avvio il CENTRO di ASSISTENZA PRIMARIA (CAP) sito nel Presidio Sanitario riconvertito di Castellamonte, nell ASL TO4 della Regione Piemonte. Il CAP di Castellamonte è una struttura polifunzionale caratterizzata dall'integrazione delle strutture di Medicina Generale con la Continuità Assistenziale, lo Sportello Unico Socio Sanitario, l UVG, le cure domiciliari, la Medicina Specialistica Ospedaliera e Convenzionata.

4 Il progetto del CAP di Castellamonte è innovativo e specifico della realtà aziendale dell ASL TO4, ed è caratterizzato dalla gestione della cronicità con approccio proattivo al paziente, dalla presa in carico multidisciplinare e dalla condivisione di PDTA e Profili Integrati di Cura tra MMG e specialisti.

5 Per gruppi di popolazione a rischio affetti da alcune delle patologie croniche a maggior impatto sociale (DIABETE IPERTENZIONE BPCO DOLORE CRONICO), i Medici di Famiglia individuano i cittadini da invitare per controlli programmati. Primo passo verso la condivisione di tutte le fasi del percorso assistenziale e la costruzione di PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALI e PROFILI INTEGRATI DI CURA

6 OBIETTIVO Sperimentare presso il centro di assistenza primaria (CAP) di Castellamonte un percorso di gestione integrata della BPCO, dedicato alla diagnosi, al trattamento ed alla gestione dei pazienti affetti da tale patologia.

7 METODI Nel percorso dedicato alla BPCO, il Medico di Famiglia individua, ciascuno tra i propri assistiti, i cittadini da invitare, secondo un agenda programmata e criteri di selezione e priorità condivisi, per una valutazione. Prima di accedere alla visita medica, il paziente viene preso in carico dall'infermiere, che rileva i parametri vitali e antropometrici e registra eventuali esami eseguiti.

8 Si procede poi alla fase dell'accertamento e valutazione dell'impatto dei sintomi respiratori legati alla BPCO sullo stato di salute del paziente tramite un questionario (CAT-COPD assessment).

9 In base ai risultati, si procede secondo un ALGORITMO decisionale sviluppato dai MMG del CAP. L esecuzione di una spirometria permette di collocare il paziente in una classe di gravità secondo le linee guida GOLD.

10 PAZIENTE AFFERISCE AL C.A.P. QUESTIONARIO CAT <10 >10 SATURIMETRIA SATURIMETRIA + SPIROMETRIA >90% <90% FOLLOW UP MEDIO TERMINE FEV1/FVC <70% >70% FEV 1 FOLLOW UP BREVE TERMINE >80% 80%-50% 50%-30% <30% GOLD I RISCHIO LIEVE GOLD II RISCHIO MODERATO GOLD III RISCHIO GRAVE GOLD IV RISCHIO MOLTO GRAVE

11 Ove indicato, si procede ad ulteriori approfondimenti quali un ECG, un RX torace e/o un EGA arterioso per impostare una terapia adeguata, programmare un follow-up a breve o a lungo termine o un consulto con lo Pneumologo.

12 CONCLUSIONI È stato adottato un modello gestionale multidisciplinare e multiprofessionale, tarato sul bisogno assistenziale del paziente e sulle risorse organizzative. La gestione dei pazienti GOLD1 e GOLD2 è competenza del MMG, che sviluppa un piano terapeutico-assistenziale ed un follow-up personalizzato presso il CAP. Lo specialista pneumologo interviene nei percorsi di approfondimento diagnostico, nella gestione delle classi GOLD3 e GOLD4 e nell eventuale prescrizione di presidi e supporti ventilatori.

13 Il Castello di Castellamonte