Ufficio Gestione Risorse Umane Stato giuridico del personale dipendente Via S.Anna n.18 trav. II Reggio Calabria

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1 Ufficio Gestione Risorse Umane Stato giuridico del personale dipendente Via S.Anna n.18 trav. II Reggio Calabria Domanda di congedo straordinario per assistere il coniuge, convivente,con disabilità grave Art. 42 comma 5 D.lgs. 151/2001 come modificato dalla legge. n 350/2003 Corte Costituzionale, sentenza n 158 del 18 aprile 2007 Coniuge richiedente Nome Cognome C.F. Residente in Via Dipendente di questa ASP in qualità di, in servizio presso la struttura U.O. tel./cell Chiedo di usufruire del congedo straordinario e della relativa indennità spettante per l assistenza al coniuge con disabilità grave Art. 42 comma 5 D.lgs. 151/2001 come modificato dalla legge. n 350/2003 nei seguenti periodi: dal al dal al dal al dal al dal al dal al per il coniuge sotto specificato: Nome Cognome C.F. Residente in Via Firma 1

2 Dichiarazione del coniuge richiedente Dichiaro: di essere convivente con il coniuge, in condizione di disabilità grave che i genitori e/o i fratelli del mio coniuge non hanno mai usufruito di giorni di congedo straordinario per la stessa persona in condizione di disabilità grave che i genitori e/o i fratelli del mio coniuge hanno usufruito di giorni di congedo straordinario per la stessa persona in condizione di disabilità grave di non avere già usufruito di congedi straordinari retribuiti per lo stesso soggetto di avere già usufruito di congedi straordinari retribuiti per lo stesso soggetto dal al dal al dal al dal al di non avere già usufruito di congedi straordinari non retribuiti per gravi e documentati motivi familiari di avere già usufruito di congedi straordinari non retribuiti per gravi e documentati motivi familiari dal al dal al dal al dal al Data. Firma.. Se la firma non è apposta in presenza dell impiegato, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un valido documento di riconoscimento. 2

3 Dichiarazione del coniuge disabile Nome Cognome Codice fiscale Residente in prov. Via Dichiaro di essere moglie / marito, convivente, del richiedente di essere in condizione di disabilità grave (allegato verbale Commissione ASL di del ) di non essere ricoverato/a a tempo pieno di non essere impegnato/a in attività lavorativa di essere assistito/a con carattere di sistematicità ed adeguatezza dal coniuge richiedente Firma. Se la firma non è apposta in presenza dell impiegato, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un valido documento di riconoscimento Dichiarazione del familiare del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Io sig. ho prestato questa dichiarazione in qualità di ( grado di parentela ) del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Firma del familiare Spazio riservato al Pubblico Ufficiale Attesto che tale dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante disabile che ha, altresì, dichiarato che non sa firmare che non può firmare a causa di impedimento, identificato mediante ( estremi documento di riconoscimento) dal sig. ( estremi documento di riconoscimento Il quale ha dichiarato di essere (grado di parentela ) del disabile che si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute Luogo e data timbro e Firma 3

4 Dati e dichiarazione del tutore /curatore / amministratore di sostegno Nome Cognome Codice Fiscale Nato il a residente in Via /piazza Nella qualità di tutore curatore amministratore di sostegno di : Se l interessato è soggetto a tutela, a curatela, o ad amministrazione di sostegno, la presente dichiarazione è resa e sottoscritta rispettivamente dal tutore o dall interessato con l assistenza del curatore o dell amministratore di sostegno ( art. 5 DPR 44 del 5/2000 ) Dati del disabile Nome Cognome C.F. Residente in prov. Via Dichiaro che il disabile è moglie / marito del richiedente è convivente con il richiedente di essere in condizione di disabilità grave ( allegato verbale Commissione ASL di del ) non è ricoverato a tempo pieno non è impegnato in attività lavorativa non è convivente con il richiedente ma è assistito con carattere di adeguatezza e sistemicità dallo stesso Data e luogo Firma 4

5 Documentazione allegata Certificato rilasciato dalla competente commissione ASL attestante lo stato di gravità dell handicap copia del decreto di nomina del tutore, curatore, amministratore di sostegno altro Mi impegno a comunicare all ASP n di Reggio Calabria qualsiasi variazione dovesse intervenire nella situazione certificata entro trenta giorni dall avvenuto cambiamento. Sono inoltre consapevole che le amministrazioni sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni e che in caso di dichiarazioni false, posso subire una condanna penale e decadere da eventuali benefici ottenuti Dichiaro che le notizie fornite in questo modulo rispondono a verità e sono consapevole delle conseguenze civili e penali previste per chi rende attestazioni false. Data Firma 5

6 Precisare la composizione della famiglia in cui risiede il portatore di handicap Cognome e Nome Data e luogo di nascita Attività Relazione parentela Consapevole delle responsabilità amministrative civili e penali previste per il caso dichiarazioni false dirette a procurare indebitamente le prestazioni richieste Data. Firma.. Se la firma non è apposta in presenza dell impiegato, la presente dichiarazione deve essere inoltrata unitamente alla fotocopia di un valido documento di riconoscimento 6

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