CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE

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1 AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA Sede Legale: Viale Repubblica, PAVIA Tel Telefax CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE Rev. n Descrizione modifica Firma Data Rev.n 1 Aggiornamento cap.4.3 febbraio 2014 paziente in PS Rev. n 0 marzo 2010 Preparato e Controllato: Verificato e approvato: Gruppo di Lavoro Direzione Sanitaria Aziendale

2 GRUPPO DI LAVORO revisione n 1 Angelo Barone Dirigente Medico Responsabile PS Presidio Lomellina Lucia Pacchiarini Dirigente Medico Referente PS Presidio Oltrepo Manuela Gosio Resp. Uff. Accreditamento e Qualità Pavia GRUPPO DI LAVORO Angelo Barone Patrizia Capra Letizia Finotello Mara Gabetta Laura Lanza Patrizia Mediani Lucia Pacchiarini Maria Raffaella Sebastiani Eliana Zimonti Dirigente Medico Coordinatore PS Presidio Lomellina Infermiere Coordinatore PS Mortara Infermiere Coordinatore PS Voghera Infermiere Coordinatore Poliambulatorio Voghera Dirigente Medico ff Resp. Direttore UO Otorino Voghera Infermiere Coordinatore UO Cardiologia Vigevano Dirigente Medico ff Resp PS Voghera Resp. Specialistica Ambulatoriale Territoriale Responsabile CUP 2

3 SOMMARIO GRUPPO DI LAVORO SCOPO CAMPO DI APPLICAZIONE RESPONSABILITÀ DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ... 4 PAZIENTE AMBULATORIALE... 5 PAZIENTE IN RIC. CHIR. CON. 6 PRE-RICOVERO... 6 PAZIENTE IN PRONTO SOCCORSO... 7 PAZIENTE IN RICOVERO PROGRAMMATO PAZIENTE AMBULATORIALE CENTRO UNICO DI PRENOTAZIONE (CUP) ACCESSO IN AMBULATORIO SERVIZIO DI RADIOLOGIA DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA PAZIENTE IN RICOVERO CHIRURGICO CON PRE-RICOVERO PAZIENTE DI PRONTO SOCCORSO (PS) PAZIENTE RICOVERATO ACCETTAZIONE AMMINISTRATIVA UNITA OPERATIVA DI DEGENZA PAZIENTE RICOVERATO DA SOTTOPORRE A INTERVENTO CHIRURGICO CONSULENZE SPECIALISTICHE TRASFERIMENTO O DIMISSIONE DEL PAZIENTE RICOVERATO LEGENDA

4 1. SCOPO Lo scopo della presente procedura è quello di descrivere le responsabilità e le modalità che vengono adottate per la corretta identificazione del paziente che accede alle strutture Aziendali. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura si applica a tutti i pazienti in regime ambulatoriale, di ricovero ordinario, DH/DS e di pronto soccorso 3. RESPONSABILITÀ Tutti gli operatori dedicati alle strutture sotto elencate sono tenuti alla corretta identificazione del paziente che deve essere effettuata prima di qualsiasi prestazione. OPERATORI Operatori amministrativi di front office Medici e Infermieri Medici, Tecnici e altro personale sanitario Medici, Tecnici e altro personale sanitario Medici, Infermieri e altro personale sanitario Medici, Infermieri e altro personale sanitario STRUTTURE CUP e Accettazione Amministrativa Ambulatorio Prericovero Servizio di Radiologia Dipartimento di Patologia Clinica Pronto soccorso Unità Operativa di degenza 4. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ La corretta identificazione del paziente rientra negli obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente prescritti dal Ministero della Salute e recepiti dalla Regione Lombardia. Lo scopo degli Obiettivi Internazionali è di promuovere il miglioramento specifico nell area della sicurezza del paziente. L identificazione dell utente è pertanto un area problematica in ambito sanitario, poiché gli errori di identificazione si possono verificare in tutte le fasi di diagnosi e trattamento e sottendono rischi che possono provocare anche grave danno al paziente soprattutto in particolari momenti critici del processo di cura. L attività relativa al processo di identificazione del paziente ambulatoriale e ricoverato è illustrata dai diagrammi di seguito riportati. 4

5 PAZIENTE AMBULATORIALE ACCESSO DIRETTO CUP Identificazione pz (verifica corrispondenza dati tra CRS SISS e richiesta medica) AMBULATORIO SERVIZIO DI RADIOLOGIA GESTIONALE DIPARTIMENTALE DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA GESTIONALE DIPARTIMENTALE Identificazione pz (si richiede al pz. di riferire il proprio nome, cognome e data di nascita) Controllo documentazione fornita dal paziente verifica anagrafica nel sistema informatico di gestione del servizio Corretta identificazione del paziente Effettuazione prestazione 5

6 PAZIENTE IN RICOVERO CHIRURGICO CON PRE-RICOVERO IDENTIFICAZIONE PAZIENTE PRE-RICOVERO CHIRURGICO INTESTAZIONE CARTELLA CLINICA STAMPA ETICHETTE PRE-RICOVERO INDAGINI PREOPERATORIE IDENTIFICAZIONE PAZIENTE EFFETTUAZIONE PRESTAZIONI DI PRERICOVERO CONCLUSIONE PRERICOVERO IDENTIFICAZIONE PAZIENTE STAMPA ETICHETTE RICOVERO POSIZIONAMENTO DEL BRACCIALE IDENTIFICATIVO RICOVERO CHIRURGICO ESAMI DIAGNOSTICI PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO EVENTUALI PRESTAZIONI INVASIVE, SOMMINISTRAZIONE TERAPIE EVENTUALI CONSULENZE INTERVENTO CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE RICOVERATO EFFETTUAZIONE DELLA PRESTAZIONE DIMISSIONE/ TRASFERIMENTO 6

7 PAZIENTE IN PRONTO SOCCORSO PRONTO SOCCORSO IDENTIFICAZIONE PAZIENTE STAMPA ETICHETTE PS ED ETICHETTE IDENTIFICATIVE POSIZIONAMENTO DEL BRACCIALE IDENTIFICATIVO COMPILAZIONE VERBALE PS ESAMI DIAGNOSTICI PRESTAZIONI INVASIVE, SOMMINISTRAZIONI TERAPIE CONSULENZE TRASFERIMENTI DIMISSIONI CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE VERIFICA IDENTITÀ DEL PAZIENTE DIMESSO/TRASFERITO EFFETTUAZIONE PRESTAZIONE RICOVERO UO 7

8 PAZIENTE IN RICOVERO PROGRAMMATO UNITA OPERATIVA DI DEGENZA ACCETTAZIONE AMMINISTRATIVA IDENTIFICAZIONE PAZIENTE INSERIMENTO DATI NEL SISTEMA INFORMATICO STAMPA ETICHETTE RICOVERO ED ETICHETTE IDENTIFICATIVE COMPILAZIONE CARTELLA CLINICA POSIZIONAMENTO DEL BRACCIALE IDENTIFICATIVO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ESAMI DIAGNOSTICI PRESTAZIONI INVASIVE, SOMMINISTRAZIONI TERAPIE CONSULENZE CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE RICOVERATO EFFETTUAZIONE PRESTAZIONI TRASFERIMENTO DIMISSIONE 8

9 Di seguito si riportano le istruzioni operative per la corretta identificazione del paziente nei diversi setting di cura. 4.1 PAZIENTE AMBULATORIALE CENTRO UNICO DI PRENOTAZIONE (CUP) La prenotazione delle prestazioni rappresenta il primo atto identificativo del paziente. La prenotazione può avvenire sia personalmente presso gli sportelli sia telefonicamente tramite numero verde: in quest ultimo caso, prima dell accesso in ambulatorio, l utente deve recarsi al CUP per la regolarizzare della pratica amministrativa In caso di prenotazione personale, l operatore del CUP verifica la rispondenza dei dati tra la Carta Regionale dei Servizi (CRS SISS) e la richiesta medica, prenota la prestazione ricercando nell apposito software di anagrafica il nominativo del paziente: in caso di omonimia, l identificativo univoco è il codice fiscale ACCESSO IN AMBULATORIO L Infermiere accoglie l utente, acquisisce la CRS SISS o carta di identità o codice fiscale e la eventuale documentazione clinica del paziente, verifica la concordanza dell identità del paziente con quella indicata sulla documentazione, inserisce i dati (nome,cognome, data di nascita) nel programma informatico; nel caso di paziente non collaborante accerta l identità attraverso la collaborazione del parente, dell accompagnatore o dei genitori in caso di paziente minore. Il medico specialista verifica ulteriormente l identità del paziente prima di sottoporlo alla prestazione e al momento della refertazione (richiedendo al paziente il proprio nome e cognome) SERVIZIO DI RADIOLOGIA Il paziente può accedere al Servizio di radiologia o tramite il CUP o tramite accesso diretto: a) PAZIENTE AMBULATORIALE L identificazione avviene presso lo sportello di accettazione, collocato in Radiologia, tramite: Carta Regionale Dei Servizi (CRS SISS) per i cittadini Lombardi Carta di Identità e Codice Fiscale per i cittadini extraregione sulla CRS SISS è presente il codice a barre, utilizzando la pistola laser appare la schermata a video dei dati anagrafici relativi al paziente; inserendo nell apposito programma -CAMELIA- il codice fiscale del paziente, appaiono i suoi dati; la verifica della corrispondenza dei dati avviene chiedendo al paziente l esattezza degli stessi, da parte del personale amministrativo, tecnico e medico 9

10 b) PAZIENTE PROVENIENTE DAL PRONTO SOCCORSO (PS) Il paziente che giunge dal PS (secondo le modalità della procedura Coordinamento Assistenza UU.OO/Diagnostica per Immagini ) è preceduto da richiesta on-line ed accompagnato da Richiesta di Prestazione Radiologica cartacea (datata e firmata dal Medico di PS) con inseriti i dati identificativi: cognome, nome e data di nascita. La verifica dell identificazione del paziente avviene con il controllo del braccialetto o richiedendo al paziente il proprio nome e cognome. Ad esame eseguito il Medico accede al programma di refertazione, dove sono contenuti tutti i dati identificativi del paziente e referta l esame. c) PAZIENTE RICOVERATO PROVENIENTE DALL UO DI DEGENZA Il paziente è preceduto da richiesta on-line ed accompagnato da Richiesta di Prestazione Radiologica cartacea (datata e firmata dal Medico del reparto di provenienza) sulla quale è stata applicata una etichetta stampata dal sistema informatico di gestione reparto ben visibile che riporta i seguenti dati: - Cognome, Nome - Data di nascita - Comune di residenza - Sesso - Codice Fiscale (CF) - Codice a barre corrispondente al CF - Presidio Ospedaliero - Codice a barre corrispondente Codice di presidio - Codice a barre corrispondente al Numero Nosologico Dopo l identificazione del paziente attraverso il controllo del braccialetto o richiedendo al paziente il proprio nome e cognome. da parte del tecnico di radiologia, si può procedere all effettuazione dell esame diagnostico. Il Medico accede al programma di refertazione, dove sono contenuti tutti i dati identificativi del paziente e referta l esame DIPARTIMENTO DI PATOLOGIA CLINICA Il paziente che accede alla prestazioni in regime SSN arriva al Servizio per accesso diretto. Si deve presentarei munito di un documento valido per la richiesta di esami (Impegnativa del Medico di base o di uno Specialista convenzionato), della Carta Regionale dei Servizi (CRS SISS) (per pazienti della Regione Lombardia) e/o del Codice Fiscale (per pazienti extra Regione) oppure della Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM). Come programma gestionale nel DPC si utilizza POWERLAB per gli S.Me.L. e il S.I.M.T., EMONET per S.I.M.T. (Donazioni) e WINSAP per Anatomie Patologiche. Nei relativi programmi gestionali, si inseriscono: - Dati Anagrafici (Codice Fiscale, Nome, Cognome, Data di Nascita, Residenza, etc.). La ricerca anagrafica viene effettuata, sull Anagrafica Centralizzata Aziendale (XMPI), per Codice Fiscale (ricavabile anche da CRS SISS) o, nel caso di pazienti ricoverati e se già disponibile, per Numero Nosologico. Per i Donatori, la ricerca viene effettuata anche sull anagrafica EMONET tramite il CAI (Codice Anagrafico Identificativo). 10

11 - Dati relativi alla richiesta (Numero di Richiesta, Nome e Codice Regionale del Medico prescrittore, etc.) - Codici degli esami richiesti. Dopo tale inserimento, vengono stampati i seguenti documenti: - Etichette adesive che riportano la data, il numero identificativo del paziente, il suo nome e cognome ed i codici degli esami richiesti e che verranno utilizzate per l identificazione dei contenitori dei materiali biologici. - Un foglio che riporta la data dell accettazione, il numero identificativo del paziente, il suo nome e cognome con la data dalla quale sarà disponibile il referto e con le indicazioni del luogo e degli orari per il ritiro dello stesso. Tutti i pazienti che necessitano di essere sottoposti al prelievo, vengono chiamati nominalmente. Il personale di sala prelievi verifica, prima dell effettuazione del prelievo, la corrispondenza tra documentazione (richiesta/impegnativa, etichette, etc.) e paziente che si è presentato chiedendo allo stesso di declinare le proprie generalità e verificandone la corrispondenza PAZIENTE IN RICOVERO CHIRURGICO CON PRE-RICOVERO L Infermiere, dell ambulatorio di pre-ricovero accoglie l utente, acquisisce la documentazione, verifica l identità del paziente con quella indicata sulla documentazione, nel caso di paziente non collaborante accerta l identità attraverso la collaborazione del parente, dell accompagnatore o dei genitori in caso di paziente minore. Esegue l accettazione amministrativa dell utente mediante il programma ADT web : se il paziente ha avuto precedenti accessi nell Azienda, i dati risultano già inseriti: è tuttavia importante verificarne la corrispondenza In caso di omonimia l identificazione avviene in base al codice fiscale; se è il primo accesso occorre inserire tutti i dati richiesti. Il numero progressivo della pratica viene stampato su etichetta adesiva che verrà applicata sulla cartella clinica. Verranno inoltre stampate le etichette da applicare sulle richieste per Rx torace e per ECG. Il paziente effettua le prestazioni diagnostiche di pre-ricovero (ECG, RX torace, esami di laboratorio) e viene identificato prima di ognuna di esse richiedendo il proprio nome e cognome. Il Chirurgo/Anestesista esegue l anamnesi e l esame obiettivo (EO) previa verifica dei dati anagrafici riportati sulla Cartella Clinica (CC). Al termine di tutte le indagini preoperatorie si conclude il pre-ricovero. Il processo prosegue il giorno del ricovero, come descritto al punto UNITA OPERATIVA DI DEGENZA a pag. 12 dello stesso documento 4.3 PAZIENTE DI PRONTO SOCCORSO (PS) L'identificazione corretta dei pazienti che accedono al PS riconosce come tappa iniziale e fondamentale il Triage, fase di accoglienza, durante la quale vengono raccolti i dati anagrafici e definita la priorità di accesso dei pazienti alla visita medica tramite l'assegnazione del Codice Colore di Priorità. 11

12 E' sicuramente un momento critico sia per l'accesso contemporaneo di più persone, che per la variabilità dei sintomi e delle patologie presentate dagli utenti, durante il quale sono richieste all'infermiere doti psicologiche non indifferenti di attenzione, delicatezza e abilità gestionale. L'identificazione dei pazienti che accedono al PS può essere un momento di facili errori proprio perché a volte, gli stessi si presentano privi sia di documenti sanitari, sia di documenti di identità e passaporti. Negli ultimi anni il crescente aumento in Pronto Soccorso dell'accesso dei cittadini stranieri ha notevolmente complicato il processo di identificazione. Maggiormente complessa è l'accettazione di un paziente cosciente non collaborante per dichiarata volontà o più spesso per le sue condizioni psichiche, così come di un paziente non cosciente, quando non sia accompagnato da parenti, conoscenti o documenti che lo identifichino. Si descrivono di seguito le diverse situazioni: Identificazione del paziente cosciente e collaborante maggiorenne: Inserimento dei dati anagrafici comunicati oralmente o tramite documenti sanitari o di identità. Stampa dei dati anagrafici, da sottoporre per firma autografa e/o correzione al paziente, che accede in Codice Bianco o Verde. In caso di Codice Giallo o Rosso la verifica dei dati sarà eseguita dall'infermiere di Triage (IT), successivamente alla presa in carico del paziente. Identificazione del paziente cosciente minore: La procedura è simile alla precedente ma i dati identificativi vengono richiesti ai genitori/accompagnatori. In questo caso, oltre all identificazione del minore si identifica anche l'accompagnatore sia esso genitore, parente, tutore. Identificazione del paziente cosciente non collaborante: 1) Per dichiarata volontà: Codice bianco e/o verde: l'it informa il medico di guardia che può far intervenire l'autorità di Pubblica Sicurezza (APS). Codice Giallo e/o Rosso: l'it inserisce come paziente ignoto, informa il Medico di Guardia per presa in carico, il quale deciderà se far intervenire l'aps. 2) Per condizioni psichiche: Codice bianco e/o verde: l'it riconosce il paziente tramite accompagnatori o come paziente noto al PS (informato il Medico di Guardia). Codice giallo e/o rosso: l'it prende in carico il paziente, lo riconosce successivamente tramite accompagnatori, documenti, o lo inserisce come PAZIENTE*IGNOTO e successivo intervento dell APS se necessario. Identificazione del paziente non cosciente: Con accompagnatori e/o documenti: l'it prende immediatamente in carico il paziente e lo identifica successivamente. 12

13 Senza accompagnatori e/o documenti: viene inserito quale PAZIENTE*IGNOTO con numero progressivo, che il programma fornisce automaticamente, a cui l' operatore può aggiungere il sesso. L'IT inserisce successivamente i dati anagrafici sullo stesso numero di verbale di PS, quando il paziente verrà identificato. La corretta identificazione del paziente è l'obiettivo primario e viene effettuata tramite l applicazione di apposito braccialetto rosso, numerato, che dovrà seguire il paziente durante l'iter diagnostico-terapeutico in Pronto Soccorso fino al ricovero o alla dimissione/trasferimento. Anche la dicitura PAZIENTE*IGNOTO, sesso e Numero progressivo viene trascritta sul braccialetto di identificazione, sulle provette degli esami ematochimici e sulle richieste sia di Laboratorio che di Radiologia e di Consulenza Specialistica, come avviene per i dati anagrafici corretti (COGNOME, NOME; SESSO; DATA DI ACCESSO IN PS) degli altri pazienti. In Pronto Soccorso sono utilizzati braccialetti di colore diverso da quelli dell UO (rossi). 4.4 PAZIENTE RICOVERATO ACCETTAZIONE AMMINISTRATIVA Paziente collaborante l identificazione avviene tramite la CRS SISS, in assenza della stessa, tramite carta di identità e codice fiscale. Paziente non collaborante l identificazione avviene tramite la collaborazione dei familiari/accompagnatori del paziente, nonchè dei genitori se il paziente è minore (CRS SISS, in assenza della stessa, tramite la carta di identità e codice fiscale) In caso di Paziente straniero, allo sportello vengono chiesti e fotocopiati i documenti in possesso dell utente (eventuale tessera TEAM, passaporto, tessera sanitaria e codice fiscale quando esistono) UNITA OPERATIVA DI DEGENZA Nelle UU.OO. di degenza il paziente deve essere correttamente identificato in numerosi momenti del processo di cura: 1. al momento dell accesso in Reparto; 2. prima della compilazione della documentazione sanitaria, compresi gli allegati; 3. prima della stampa di etichette identificative; 4. prima della somministrazione della terapia; 5. prima di eventuali trasfusioni; 6. prima di ogni procedura invasiva; 7. prima di ogni trasferimento del paziente verso altre UU.OO., verso la sala operatoria, verso i servizi di diagnostica per immagine; 8. prima della dimissione. La verifica dell identificazione del paziente avviene con il controllo del braccialetto o richiedendo al paziente il proprio nome e cognome. Nel processo identificativo il paziente può essere collaborante o meno a seconda delle sue condizioni cliniche. 13

14 Paziente collaborante: L operatore verifica con il paziente i dati anagrafici (nome, cognome, data di nascita) e la loro corrispondenza con i dati riportati nel verbale di ricovero o di Pronto Soccorso o di trasferimento; registra i dati sulla cartella clinica e infermieristica all atto del ricovero. Paziente non collaborante: L operatore verifica, con l accompagnatore (volontario, personale di PS, parente), i dati anagrafici del paziente: nome, cognome, data di nascita, e la loro corrispondenza con i dati riportati nel verbale di ricovero o di Pronto Soccorso o di trasferimento, salvo quando inserito dal PS come PAZIENTE*IGNOTO ; registra i dati sulla cartella clinica e infermieristica all atto del ricovero. Vengono quindi stampate, dal programma di gestione reparto (ADT web), etichette identificative riportanti nome e cognome del paziente, data di nascita, codice fiscale, indicazione del reparto di ricovero, n nosologico. Una di esse viene inserita nel braccialetto che viene applicato al paziente. Le altre etichette vengono applicate sui documenti facenti parte della documentazione clinica ed infermieristica del degente, se non diversamente identificati (es. esame di laboratorio) Il paziente proveniente dal pronto soccorso ha un braccialetto identificativo di colore diverso che deve essere sostituito con quello prodotto nell UO. Deve essere verificata la corrispondenza dei dati contenuti sull etichetta riportata dal bracciale del paziente per ognuno dei momenti indicati precedentemente dai punti 4, 5, 6, 7, 8. Per quanto riguarda l identificazione del paziente prima di trasfusioni di sangue o emoderivati, l identificazione deve avvenire da parte di due operatori (Medico e Infermiere) Viene effettuato il CONTROLLO DEL BRACCIALETTO E IL CONFRONTO CON LA RICHIESTA E CON IL CARTELLINO ALLEGATO ALLA SACCA DI TRASFUSIONE, ed eventualmente richiedendo al paziente il proprio nome e cognome. Paziente in coma o non collaborante: ATTENZIONE EFFETTUARE SEMPRE IL CONTROLLO DEL BRACCIALETTO E IL CONFRONTO CON LA DOCUMENTAZIONE DEL PAZIENTE. 14

15 PAZIENTE RICOVERATO DA SOTTOPORRE A INTERVENTO CHIRURGICO Vedi procedura Indicazioni per una corretta identificazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura CONSULENZE SPECIALISTICHE Paziente collaborante Il Medico Specialista verifica l identità dell Utente chiedendogli il proprio nome, cognome e data di nascita. Verifica inoltre la corrispondenza dei dati riportati sulla cartella clinica con quelli riportati sul braccialetto. Paziente non collaborante Il Medico Specialista, si avvale della collaborazione degli operatori sanitari della struttura dove il paziente è ricoverato. Verifica inoltre la corrispondenza dei dati riportati sulla cartella clinica con quelli riportati sul braccialetto TRASFERIMENTO O DIMISSIONE DEL PAZIENTE RICOVERATO Dopo aver verificato l identità del paziente il medico di reparto prepara la lettera di dimissione/trasferimento che viene consegnata direttamente al paziente collaborante o ai familiari, accompagnatori per il paziente non collaborante. Insieme alla lettera di dimissione, dopo aver controllato l identità del paziente, viene restituita l eventuale documentazione di sua proprietà. Prima che il paziente esca dal reparto viene tolto il braccialetto identificativo. 5. LEGENDA CUP = Centro Unico di Prenotazione CRS SISS = Carta Regionale dei Servizi UO = Unità Operativa di degenza PS = Pronto Soccorso CF = Codice Fiscale TEAM = Tessera Europea di Assicurazione Malattia S.Me.L = Servizio Medicina di Laboratorio S.I.M.T. = Servizio Immuno Trasfusionale XMPI = Anagrafica Centralizzata Aziendale CAI = Codice Anagrafico Identificativo ECG = Elettro Cardio Gramma RX = Radiografia EO = Esame Obiettivo CC = Cartella Clinica IT = Infermiere di Triage APS = Autorità di Pubblica Sicurezza 15