Il modello organizzativo manageriale Qualità

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1 Il modello organizzativo manageriale Qualità Il significato del termine Qualità e la sua evoluzione nella realtà industriale Il termine qualità è definito nei diversi vocabolari consultati come la caratteristica fisica o morale distintiva di una cosa o di una persona, oppure attributo, requisito, pregio, virtù. Tale definizione, che rispecchia evidentemente l uso comune e popolare del termine, evoca, nei diversi sostantivi, significati che in sintesi possono confluire nel concetto di bontà. Questo significato attribuito al termine crea diversi equivoci anche in ambito industriale oltre che nei diversi ambiti di recente applicazione e, soprattutto, in ambito sanitario. In realtà, in ambito industriale, il sostantivo qualità ha diversi sinonimi quali: - Abilità - Conformità - Controllo - Assicurazione - Grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche soddisfa i requisiti, ossia esigenze o aspettative che possono essere espresse, generalmente implicite o cogenti (ISO9001) Nella civiltà preindustriale la cultura e la prassi della qualità riguardavano essenzialmente requisiti metrologici per esigenze di carattere economico commerciale relative a scambi di beni e di servizi; con la nascita della civiltà industriale e con l affermarsi della standardizzazione, la verifica di conformità diventa prassi e necessità. Inizialmente, quindi, per qualità, nella realtà aziendale soprattutto manifatturiera, si intendeva esclusivamente conformità alle prescrizioni e quindi il controllo di qualità consisteva nel verificare la conformità dei pezzi rispetto ai disegni e alle specifiche di progetto. La qualità veniva pertanto misurata in chiave di conformità a fine processo produttivo in termini di percentuali di difetti, di scarti, di resi e di rilavorazioni. Successivamente, grazie a metodi statistici sempre più perfezionati, il controllo qualità si è esteso alla fase produttiva. I concetti e le tecniche del moderno Quality Control hanno origine americana negli anni 30, con l applicazione a livello industriale delle carte, inventate da W.A. Shewhart dei Bell Laboratories. La seconda guerra mondiale contribuì all applicazione di tale tecnica in diverse aziende americane, obbligate a riorganizzarsi perché i sistemi produttivi risultavano inadeguati a soddisfare le esigenze del periodo bellico. Gli standard pubblicati durante la guerra sono noti come Z-1 standard. Il Quality Control (QC), in origine denominato Statical Quality Control, è nato con lo scopo di controllare il livello minimo accettabile di qualità dei prodotti ed era strettamente legato all implementazione di strumenti statistici. Anche l Inghilterra, Paese che può essere considerato la patria degli studi statistici, negli anni 30 cominciò ad occuparsi di Statistical Quality Control. Nel 1935 furono adottati i British Standard 600, in seguito si aderì integralmente agli standard statunitensi Z-1 che presero il nome di British Standard In Giappone queste tecniche vennero introdotte nel 1945, subito dopo la fine della guerra, dalle Forze Alleate di occupazione che trasferirono all industria giapponese i metodi americani per aiutare la ricostruzione del Paese. Un importante contributo per la diffusione delle tecniche QC venne dal dott. Deming che visitò il Giappone su invito del JUSE (Japanese Union of Scientists and Engineers). I suoi seminari sono considerati, da diversi autori, strumenti alla spinta intellettuale che fu alla base della ricostruzione postbellica giapponese. Il dott. Deming incoraggiò i giapponesi ad adottare un approccio aziendale diverso da quello che nell Europa occidentale si stava diffondendo che, considerando la qualità un elemento negativo alla spinta alla produttività, puntava invece alle economie di scala, approccio giustificato dall enorme aumento della domanda. L approccio proposto da Deming mette il cliente al centro dell organizzazione e crea un grosso legame tra cliente e fornitore affinché entrambi collaborino per assicurare un miglioramento continuo. Nel 1954 il JUSE invitò il dott. Juran a tenere dei seminari sul ruolo che i quadri e i manager avrebbero dovuto mantenere nella promozione delle attività di QC. I manager giapponesi avevano dimostrato scarsa comprensione ed interesse alle spiegazioni dei giovani membri del gruppo di ricerca istituito dal JUSE; la fama di questo noto autore rese più credibili le idee proposte e questo maggior convincimento e coinvolgimento portò a considerare il QC come strumento di management. Si ponevano così le premesse per la nascita della Qualità Totale come strategia e cultura aziendale. Le aziende giapponesi 1

2 iniziarono a scoprire che la qualità di un prodotto era strettamente legata ad un sistema organizzativo efficiente. Ebbe così inizio il concetto di Sistema di Qualità. In Giappone si sviluppa, dalla fine degli anni 50, la Company Wide Quality Control (CWQC), conosciuta da noi in Italia come Qualità Totale 1, derivante dalla consapevolezza che per ottenere Qualità /Conformità occorre agire in tal senso fin dalla fase di progettazione e di sviluppo di un nuovo prodotto, coinvolgendo tutto il personale e tutte le funzioni aziendali. Nel mondo occidentale, il concetto di Qualità si evolveva, invece, verso il concetto di Garanzia / Assicurazione della Qualità. In questa accezione, denominata Total Qualità Management, si dava importanza alla pianificazione, alla documentazione e alla verifica della Qualità, intesa come conformità, vissuta in un ambito specialistico, ristretto ai quality managers e senza il coinvolgimento dell intero sistema aziendale, secondo un impostazione di derivazione taylorista che ancora oggi influenza il sistema aziendale occidentale. La teoria della Qualità totale, come è invalsa soprattutto in Giappone, si è detto, sviluppa il concetto di qualità evolvendolo da qualità controllata e osservata a livello di prodotto, a qualità del sistema azienda in cui tutte le funzioni aziendali sono, o dovrebbero essere, coinvolte per l'ottenimento di obiettivi di breve periodo quali: la soddisfazione del cliente, il miglioramento continuo e senza fine della qualità, la ricerca assidua di nuovi prodotti, il coinvolgimento del personale. Il perseguimento e il raggiungimento di tali obiettivi sono presupposti essenziali per ottenere, nel lungo periodo, risultati positivi e duraturi in quanto permettono all azienda di accrescere il valore del proprio prodotto rendendolo capace di attestarsi sul mercato in modo sempre più concorrenziale. La logica della catena cliente fornitore, punto focale di questo modello aziendale, applicata anche all'interno dell'azienda stessa, dove i reparti interni vengono visti come catene fornitori clienti, spinge ad una spirale di miglioramento continuo finalizzata ad eliminare gradualmente sprechi, tempi inutili, scarti e, in genere, difformità rispetto alle attese del cliente sia esterno sia interno. Si passa, quindi, nella realtà aziendale, da controlli sui prodotti a fine ciclo produttivo a costanti controlli in itinere, arrivando alla fase di progettazione con un attenzione molto maggiore alle esigenze del cliente. Questa teoria propone evidentemente un progetto economico gestionale che, attraverso le variabili organizzative, la struttura, i meccanismi operativi e lo stile di leadership, gestite in sintonia con i concetti e i principi che ne stanno alla base, dia alle organizzazioni gli strumenti per compiere cambiamenti organizzativi o quanto meno strumenti per un miglioramento continuo. Il concetto di Qualità si è dilatato ulteriormente verso il concetto di Eccellenza inteso come l apice della Qualità aziendale, il livello massimo a cui tendere nella logica di miglioramento continuo insito nel modello. Questo termine, sempre più ricorrente, connota quindi una tensione aziendale alla perfezione, un limite a cui tendere, comunque utilizzando, nei diversi ambiti, gli strumenti abituali della Qualità. La Qualità Totale Si è scritto molto, forse troppo e in modo confuso, sulla Qualità Totale, concetto peraltro svilito da un uso eccessivo del termine e da applicazioni spesso poco corrette in cui mancano la comprensione del fenomeno autentico e che si affidano alla sua rappresentazione formale. Alcuni hanno sostenuto che i giapponesi avrebbero copiato, come al solito, dagli occidentali, ovvero dalle idee di Edwards Deming. Le intuizioni di Deming, tuttavia, sono state accolte dai giapponesi e sviluppate in un modo che l'autore non avrebbe mai immaginato. Inoltre, la qualità totale è divenuta nelle aziende giapponesi qualcosa di assolutamente contestualizzato alla situazione storica e culturale del paese e ciò risulta dalle difficoltà occidentali nell'imitare le tecniche giapponesi. Va inoltre evidenziato come i giapponesi usino il termine kaizen (miglioramento) in sostituzione del termine qualità totale, così da caratterizzare meglio la novità da loro apportata. Anche in Italia occorrerebbe non utilizzare più tale termine che ormai connota in negativo un modo di fare impresa a causa soprattutto degli effetti distorsivi del fenomeno certificativo. Per capire meglio la portata di quella che può essere definita come una rivoluzione in ambito organizzativo occorre partire dal considerare un po la storia che precede tale fenomeno. Il cambiamento nelle condizioni e nell'organizzazione del lavoro ha segnato lo sviluppo industriale e l'ascesa del capitalismo. Nella storia economica si indicano due rivoluzioni industriali, avvenute in Europa. La prima, avvenuta intorno al 1760, vide il passaggio dall'industria domestica alla fabbrica attraverso l'introduzione di nuovi macchinari (filatoio meccanico, macchina a vapore, laminatoio, etc.) e maturò nel periodo che va dal 1815 al 1840 grazie allo sfruttamento dell'energia termica ricavata dal carbone. La seconda rivoluzione industriale incominciò intorno al 1890 e fu favorita da una serie di innovazioni tecnologiche (il motore a combustione interna, il motore 1 Alberto Galgano La rivoluzione Manageriale Il sole 24orelibri

3 elettrico, etc.) e dallo sfruttamento dell'energia elettrica e dell'energia termica ricavata dagli idrocarburi, indispensabili anche nella chimica. L'industria subì un'ulteriore trasformazione con l'introduzione della produzione a catena di montaggio di tipo fordista. Molti studiosi indicano come terza rivoluzione industriale quella che avvenne intorno al 1974 con l'introduzione della produzione just in time e della Qualità Totale di tipo Toyota, e maturò grazie allo sfruttamento dell'informatica e delle tecnologie dei semiconduttori. La rivoluzione industriale giapponese segna anche il passaggio dalla società industriale alla società dell'informazione poiché integra i processi produttivi nel nuovo sistema sociale. Così come le prime due rivoluzioni industriali avvennero per rispondere ai gravi periodi di crisi economica, anche la terza fu la risposta a una seria crisi, quella petrolifera del 1973, anche se i primi tentativi e le prime applicazioni si sono avute nel secondo dopoguerra. All'epoca il Giappone, a differenza degli Stati Uniti e dell'unione Sovietica, non aveva nemmeno risorse petrolifere sul proprio territorio e dipendeva dai rifornimenti esteri. Non potendo eliminare questa carenza strutturale, gli industriali nipponici sollecitarono una ristrutturazione che permettesse la produzione anche in periodo di crisi. Il modello americano sul tipo di Henry Ford, adottato anche da molte aziende giapponesi, fu abbandonato a favore del modello giapponese di Toyoda Kiichiro 2. Il concetto di lavoro fu rivisitato completamente. Sono due i punti essenziali e fondamentali per inquadrare il profondo cambiamento sviluppato dalle applicazioni giapponesi dell evoluzione del concetto di Qualità: - il rovesciamento della logica del marketing; - la trasformazione dell'industria in un sistema informatico. Occorre considerare come alcuni sociologi 3 abbiano, forse, colto meglio il significato della rivoluzione industriale giapponese concentrata soprattutto sull'organizzazione del lavoro, e perciò sensibilmente trascurata sia dagli economisti più attenti ai dati macroeconomici, sia dagli storici più interessati alla cronaca. I sociologi hanno indicato in questi cambiamenti nel modo di lavorare giapponese l avvento del postfordismo, mentre altri definiscono questo nuovo modo di produrre come toyotismo, dal nome dell'azienda giapponese Toyota che lo introdusse per prima. Questi cambiamenti si articolano in diverse tecniche dell'organizzazione del lavoro. La Qualità Totale sostituisce la produzione in linea, basata sulla catena di montaggio, con le isole di produzione e i circoli di qualità. I singoli lavoratori non sono specializzati in poche ed elementari mansioni, ma hanno più mansioni e una capacità di controllo sul processo produttivo. Il controllo è, infatti, interno e autogestito dai lavoratori. Nell'organizzazione taylorista del lavoro, il controllo era esterno e basato sulla divisione tra chi lavora e chi controlla il lavoratore. I contatti diretti con il cliente assumono un ruolo preminente e l'innovazione proviene da chi lavora operativamente. L'innovazione è proposta dalla base e non c'è un vertice che pianifica il lavoro, come nel modello taylorista. L'informazione e le comunicazioni sono orizzontali piuttosto che verticali. La produzione just in time tiene presenti le richieste dei clienti e basa la produzione, per quantità e qualità, sulla domanda del mercato. Vengono abolite le scorte di magazzino e introdotta la flessibilità dei processi lavorativi. Complessivamente queste innovazioni sono integrate in un sistema che rende possibile sia il rovesciamento della logica del marketing sia la trasformazione dell'industria in un sistema informatico. E ciò avviene necessariamente insieme perché soltanto una gestione integrata dell'informazione può permettere la soddisfazione dei requisiti della Qualità Totale, prima enunciati. Il rovesciamento della logica del marketing significa porre la soddisfazione del cliente come primaria. Invece di tentare di convincere i clienti, bisogna venire incontro alle loro esigenze e abbandonare la concezione della produzione di massa standardizzata. Ogni processo produttivo deve essere flessibile e capace di apportare cambiamenti e miglioramenti (kaizen). Questo può avvenire soltanto in una fabbrica capace di comunicare istantaneamente le informazioni sui processi e le condizioni della produzione. Gli strumenti per far ciò sono il kanban (cartello) e lo andon (pannello). Si tratta di mezzi molto semplici ed elementari che hanno dimostrato quanto l'organizzazione del lavoro fosse importante e come semplici innovazioni, basate sulla comunicazione, divenissero determinanti. L'introduzione delle nuove macchine 2 Sakichi e Kiichiro Toyoda,grandi leader della storia della Toyota, Kiichiro Toyoda introduce per primo il concetto del Just in time - Lo spirito Toyota di Taiichi Ohno Enaudi, G. Bonazzi Il tubo di cristallo, Il Mulino Bologna 1993 G. Bonazzi Come studiare le organizzazioni. Il Mulino Bologna 2002 P.Basso, Tempi moderni, orari antichi. Il tempo di lavoro a fine secolo F.Angeli

4 informatiche elettroniche esalta e accelera questa tendenza, abbattendo le vecchie logiche e i vecchi dispositivi. Il controllo di Qualità La qualità del prodotto è una delle fondamentali componenti di marketing mix, una delle più importanti variabili su cui un azienda può operare al fine di differenziarsi dalla concorrenza. Nella programmazione del livello qualitativo da assegnare alla propria produzione, l azienda deve innanzitutto chiedersi quale livello qualitativo meglio si adatti alle aspettative della clientela. Per l azienda è importante ricercare la massima qualità tecnicamente possibile, sulla base della specifica combinazione produttiva in atto, e la più adeguata qualità tecnico-commerciale che risulti in grado di soddisfare il cliente e di rendere concorrenziale il proprio prodotto. Una volta definito il livello ottimale di qualità da realizzare dovrà essere tradotto in apposite specifiche di progetto sulla cui base mettere a punto l impianto produttivo e i metodi di lavoro. Le specifiche di progetto individuano la cosiddetta qualità di progetto, ossia le caratteristiche progettuali e di prestazioni con cui si vuol realizzare il prodotto. La qualità di progetto rappresenta dunque la qualità ideale o teorica che ci si aspetta dal processo produttivo. Ma ogni processo produttivo presenta frequenti variazioni nelle condizioni che lo regolano. Pertanto la qualità, di volta in volta effettivamente ottenuta, che si può definire qualità di produzione, si discosta di fatto, in misura più o meno sensibile, dalla qualità teorica di progetto. Si avrà dunque un qualità di produzione tanto elevata, quanto minore sarà questo scostamento. Per l ottenimento di un prodotto dotato di un determinato livello qualitativo, non basta semplicemente programmare il livello qualitativo atteso; bisogna altresì essere in grado di attivare e gestire un efficace sistema di controllo qualità. Tale sistema di controllo dovrà investire l intero ciclo di realizzare del prodotto, soprattutto prevedendo le cause di non qualità e intervenendo tempestivamente per correggere situazioni fuori standard. L attività di controllo di Qualità si trova tradizionalmente in azienda : a monte del processo produttivo per poter valutare la conformità dei materiali, i semilavorati, i componenti approvvigionati in entrata che dovranno essere messi in lavorazione - durante lo svolgimento del processo produttivo al fine di verificare il buon livello qualitativo di ogni fase lavorativa per evitare che disfunzioni qualitative si trasferiscano da una fase all altra - sul risultato finale del processo produttivo ossia sul prodotto finale per verificare la conformità complessiva del prodotto allo standard definito con i clienti. Le condizioni per avere un efficace processo di controllo di qualità è necessario: - stabilire che cosa controllare - stabilire i limiti di scostamento qualitativo ammesso rispetto agli standard - organizzare le condizioni operative adeguate a garantire gli obiettivi qualitativi programmati - operare i controlli e impostare le azioni correttive per riportare la situazione sotto controllo - studiare i possibili miglioramenti qualitativi praticabili Le modalità di gestione del controllo di qualità variano evidentemente da caso a caso e soprattutto in funzione dei seguenti di questi principali parametri: - obiettivi che l attività di controllo deve garantire - oggetto su cui il controllo deve svolgersi - strutture attivabili al fine del controllo - mezzi di controllo disponibili e procedure impiegabili L allargamento e l intensificazione dei controlli di qualità possono portare effettivamente ad un miglioramento qualitativo della produzione ma ciò si accompagna in genere anche ad un aumento dei costi derivanti da questa attività di controllo. Errori e costi del controllo di qualità sono legati ai sistemi di controllo impiegati. Che esprimono evidentemente il modo di fare impresa. Il controllo di Qualità ha come scopo più importante quello di ridurre il numero di prodotti difettosi così da diminuire i costi relativi ai pezzi difettosi che producono resi o scarti di produzione. Come si è già osservato l evoluzione del concetto di Qualità ha notevolmente modificato il processo del controllo di qualità 4

5 Negli anni passati quando non esisteva ancora un sistema industriale, l artigiano curava il suo capolavoro con molta attenzione correggendo, di volta in volta, i difetti che si presentavano. Poi con il passare degli anni, il lavoro in serie della nascente industria soppianta l artigiano e la grande numerosità non è più controllabile singolarmente. Risulta non più economico controllare pezzo per pezzo ma la verifica a campione, estraendo da una numerosità (popolazione) un campione che deve essere rappresentativo, cioè rappresentare la popolazione dalla quale è stato estratto. È ammesso un errore che si distribuisce secondo la curva gaussiana. Questo è il controllo di qualità. L obiettivo aziendale prosegue nel ridurre l errore ai minimi termini, curando l attenzione al processo produttivo. La qualità nasce da questa ultima affermazione: andare il più possibile a monte del processo e fare in modo che ogni operatore si senta il responsabile delle proprie operazioni. Se lavorerà con questa filosofia farà in modo di non trasferire a valle alcun pezzo difettoso, sentendosi partecipe del successo o dell insuccesso aziendale. Così facendo ogni partecipante l impresa, dal presidente all ultimo addetto, diventano co-responsabili del futuro della propria organizzazione. In questo momento si sono ulteriormente ridotti gli errori evidenziati dal controllo qualità. In sintesi: la qualità, si è detto, è una filosofia, un modo di pensare; il controllo di qualità è un insieme di metodi statistici e manageriali. Infatti, uno degli scopi più importanti del controllo qualità risulta essere quello di ridurre il numero dei prodotti difettosi, così da diminuire i costi relativi all assistenza post-vendita e migliorare l immagine aziendale, soddisfacendo pienamente le aspettative del cliente. La letteratura Esiste un ampia letteratura sul tema Qualità, molti sono i testi indirizzati a manager ad opera spesso di altri manager di successo che hanno sentito la necessità di condividere la loro esperienza vincente. Sono soprattutto autori di scuola americana e di scuola giapponese, i loro approcci alla Qualità, pur presentando alcuni punti in comune, denotano notevoli differenze derivanti dalle culture di appartenenza, che hanno portato ad un evoluzione diversa del modello Qualità. Il modello Qualità viene declinato anche in Italia dai molti autori 4, che si sono occupati del tema seguendo approcci differenti e spesso poco coordinati tra loro sia in ambito industriale, dove è nata, sia in tutti gli altri settori in cui tale concetto si è trasferito, secondo le diverse scuole di pensiero da cui traggono ispirazione. La Qualità Totale, va considerato, ha molti padri e presenta diverse varianti. Vi è la qualità secondo Deming, quella di Juran, di Crosby, Feingenbaum e molti altri, vi sono inoltre i concetti di qualità creati dalle società di consulenza che hanno bisogno di differenziarsi e promuovono quindi un loro modello sino ad arrivare a società di consulenza che, pur proponendo il modello Qualità Totale, lo definiscono in altro modo. Considero pertanto corretto presentare gli autori più rappresentativi, la cui rilettura mi ha permesso di tornare a meditare su concetti che, usati spesso, per abitudine, si svuotano di significato, così da poter dare, in primo luogo, contenuto al termine Qualità, nell ambito in cui è sorto e si è evoluto come concetto e modello manageriale, per poi cercare di declinare il concetto di Qualità in Sanità, oggetto del mio successivo lavoro. Inoltre va considerato che molti scritti degli autori presentati sono stati pensati e pubblicati per capire la perdita di competitività delle imprese americane nei confronti delle imprese giapponesi e per cercare di incoraggiare l occidente a recuperare il gap di competitività Una leadership forte, una gestione attenta delle risorse umane, la formazione continua, una forte tensione al miglioramento continuo, l attenzione al cliente, l uso efficiente ed efficace delle risorse sono i tratti più salienti del modello Qualità o quanto meno di un modo di fare impresa adatto ai tempi attuali, caratterizzati da grande complessità, da crescita lenta in molti mercati ormai maturi e saturi. Gli autori analizzati hanno quale elemento comune il richiamo ai manager riguardo all avere un disegno e a gestire i cambiamenti, anzi la provocazione sul poter essere innovativi e propositivi sempre, non solo nei momenti di crisi. Tutti sottolineano l importanza di una leadership forte, innovativa e invitano i manager ad operare cambiamenti soprattutto di tipo strategico e culturale, per vedere la realtà con nuove prospettive. Il termine Qualità viene usato, da tutti gli autori, per indicare un modo di agire, di produrre, una mentalità che porti a fare bene ciò che il cliente chiede. Lo scopo di questa strategia non è solo rispondere alle esigenze del cliente ma anche per ridurre i costi, obiettivo primario come la soddisfazione del cliente (altro termine troppo abusato, soprattutto dal marketing, e che non uso volentieri), in una logica di miglioramento continuo sia nella ricerca dell efficienza che dell efficacia. 4 tra i primi: A. Galgano nel 1990 con il libro La Qualità totale 5

6 Diversi sono invece gli approcci metodologici che credo, in sintesi, si possano riassumere in Qualità giapponese e Qualità occidentale. Ritengo sia possibile affermare che sono due gli aspetti su cui, fondamentalmente, si differenziano le due strade: il primo riguarda il diverso approccio culturale, il secondo l attenzione alle persone piuttosto che agli standard che evidenziano le due alternative. La lettura comparata dei testi di Feigenbaum e Ishikawa fa risaltare, a mio parere, in maniera molto chiara, il diverso approccio culturale. L interpretazione sistemica della Qualità si contrappone alla visione specialistica, espressione di una mentalità che risente ancora del Taylorismo. Nel modello manageriale di stampo giapponese, la Qualità indica una cultura aziendale in cui tutte le funzioni devono concorrere ad ottenerla, mentre nel modello occidentale la qualità viene affidata ad una funzione specialistica. Questa interpretazione ha condizionato molto il modello occidentale, come si può ben rilevare sia nella costruzione delle norme ISO, sia nella realtà di molte aziende. Ishikawa, nel suo libro Che cosa è la Qualità Totale?, critica questa impostazione poiché considera che l'approccio occidentale al TQM ponga troppa enfasi sul tradizionale reparto di controllo della qualità. Ishikawa commenta che è il professionismo a caratterizzare il mondo occidentale, inducendo Feigenbaum, manager americano fautore della Qualità Totale, a pensare alla Qualità Totale condotta essenzialmente da specialisti del Quality Control. L approccio giapponese invece si è differenziato da quello proposto da Feigenbaum come si evidenzia dalle parole di Ishikawa che dichiara: "sin dal 1949 abbiamo insistito sul fatto di rendere partecipi tutte le divisioni e tutti i dipendenti nello studio e nella promozione del QC. Il nostro movimento non è mai stato dominio esclusivo degli specialisti del QC." L autore giapponese spiega, sempre nel suo lavoro, che aveva pensato di ricorrere alla definizione "Controllo di qualità esteso all'intera impresa per differenziare il metodo giapponese dal modo occidentale di fare Qualità, ritenendolo troppo ridondante e in occasione del simposio sul QC del 1968, si decise di impiegare il termine Company-Wide Quality Control. Le ISO, di cui si tratterà più avanti, risentono molto dell impostazione occidentale; prevedono infatti il responsabile della Qualità, che la direzione deve nominare quale sua emanazione, a cui viene affidata la gestione dell iter proposto dalle norme che chiedono aderenza ai requisiti in esse contenuti. Nella realtà, questo modo di procedere ha portato a creare, in molte aziende, la presenza di due percorsi organizzativi paralleli, uno reale e l altro cartaceo in rispondenza ai requisiti della norma. Le ISO chiedono di produrre una documentazione a testimonianza del progetto organizzativo dell azienda in cui viene utilizzata anche una propria terminologia che ha spinto spesso le organizzazioni a ritenere necessario produrre documentazione, non tanto per essere utilizzata al suo interno, bensì per soddisfare i requisisti della norma. Negli anni 70 vi è una ripresa dell approccio istituzionalista 5, una scuola di pensiero importante e composta da molte correnti e filoni nelle scienze economiche, politiche e sociali con in comune il riconoscimento dell importanza delle istituzioni nel condizionare i comportamenti umani. Gli uomini creano le istituzioni e poi ne sono condizionati Alla domanda: per quale ragione organizzazioni dello stesso tipo sono così simili tra loro,gli autori Meyer e Rowan 6 rispondono che sono in atto processi di Isomorfismo Meyer e Rowan, in un saggio del 1977, osservano che le organizzazioni operano in contesti altamente istituzionalizzati che stabiliscono dei criteri di razionalità che le imprese sono tenute a rispettare per essere giudicate efficienti. Gli autori osservano che siamo entrati in un mondo profondamente diverso. Le imprese, una volta, nascevano per iniziativa dell imprenditore e questi doveva avere sufficiente spirito di intraprendenza, intuito e propensione al rischio. Oggi la società è popolata da tante istituzioni di ogni tipo che formano un fitto reticolo di normative da rispettare che condizionano l agire delle aziende. I criteri che governano lo sviluppo dei processi di isomorfismo vengono indicati dagli autori in potenti regole istituzionali che definiscono Miti razionali. L espressione è un ossimoro che indica Regole che non si basano su prove empiriche ottenute con metodo scientifico ma sono legittimate dalla convinzione di essere razionalmente efficaci ed efficienti o conformi a un mandato legale. Favoriscono la creazione di nuovi campi di attività per soddisfare il business alimentato dai miti stessi. Tipici miti razionalizzati, indicati dagli autori, sono, ad esempio, la Normativa della Qualità Totale nella certificazione di prodotti e di sistemi aziendali. Gli autori distinguono due tipi di organizzazioni: quelle che recepiscono dall esterno i criteri di razionalità (musei, teatri, scuole, chiese, associazioni di volontariato) e quelle che hanno criteri propri che possono confliggere con l esterno (imprese). Le 5 Philip Selnick padre fondatore della prima fase dell istituzionalismo Anni Fuondations of the theory of organitations. American Sociological Reviw 13/2/ Meyer J.e Rowan B. Il neo-istituzionalismo nell analisi organizzativa. Comunità Milano

7 seconde pongono ai ricercatori i problemi più interessanti a causa del contrasto che si può creare tra i loro criteri di efficienza e quelli suggeriti dalle istituzioni esterne. Si possono generare due possibili strutture parallele, una formale e una informale. La struttura formale è visibile e rispetta i cerimoniali esterni. La struttura informale è discretamente nascosta per seguire le proprie regole di efficienza. Le pressioni istituzionali che spingono le organizzazioni a diventare sempre più simili tra loro non è detto, come osservano i due ricercatori, contribuiscano a renderle più efficienti. Un importante approfondimento su questo tema viene da Powel (1949) e Di Maggio 7, che, in un articolo del 1983, propongono il campo organizzativo come risposta alla ricerca delle ragioni del processo di isomorfismo. Il campo organizzativo viene definito come: un insieme di organizzazioni e di soggetti che costituiscono un area riconosciuta di vita istituzionale come imprese, fornitori, consumatori che nel loro complesso costituiscono un area riconosciuta di vita istituzionale. Il concetto di organizzazione si allarga fino a includere anche i campi organizzativi e scompare la distinzione tra organizzazioni che subiscono pressioni e altre che le esercitano. L isomorfismo, inteso come omogeneizzazione nei criteri e nelle prestazioni interne in un campo organizzativo, è il risultato dell azione di tutti gli attori presenti in un campo organizzativo. I ricercatori distinguono tra: - Isomorfismo coercitivo: quando l organizzazione è sottoposta a pressioni esterne, tipicamente vincoli di leggi o clausole contrattuali come l impresa capofiliera con le aziende subfornitrici. - Isomorfismo mimetico (imitativo) quando le aziende per fronteggiare le incertezze mettono in atto processi imitativi. - Isomorfismo normativo: che nasce da processi di professionalizzazione ossia quando gli appartenenti all organizzazione apprendono nuovi metodi, tecniche o tecnologie in centri specializzati, volontariamente senza costrizioni ma per la consapevolezza della validità delle innovazioni rispetto al tradizionale modo di operare. Queste ricerche mi sembrano costituire un interessante punto di vista che ho ritenuto utile presentare, in quanto offre notevoli spunti di riflessione sulle norme Iso nonché sul fenomeno certificativo, così strettamente ad essa collegato e caratterizzato da notevoli effetti distorsivi che saranno presi in esame nel corso di questo lavoro. L articolo di Kume, con la cronaca dei dibattiti svolti durante i comitati tecnici per la redazione delle ISO, conferma questa differenza culturale di approccio e chiarisce anche l altro aspetto molto discusso ossia l esistenza di due anime della Qualità : una basata sull attenzione alle persone, l altra sugli standard. Dalla letteratura classica deriva l idea dell organizzazione ideale realizzata attraverso strumenti razionalmente orientati al raggiungimento di determinati scopi. Ogni organizzazione è caratterizzata da : - Una catena di comandi - Competenze tecniche e manageriali - Divisione del lavoro Uno dei problemi da risolvere, come si è già detto, in ogni progetto organizzativo, è la delega dei compiti (e il suo grado) che richiede meccanismi di coordinamento e di controllo delle attività delegate. Perché l organizzazione sia efficiente ed efficace, in maniera regolare e costante nel tempo, si ritiene, sempre nella visione classica che considera un organizzazione come una struttura formale, che il management debba standardizzare le prestazioni lavorative e rendere sempre di più intercambiabili gli addetti tra loro prescindendo dalle capacità personali. Questa impostazione, che concepisce 7 Di maggio P., Powel W. The iron cage revisited : Institutional isomorphism and collettive rationality American Sociological Review aprile

8 un organizzazione come una struttura formale, è alla base della standardizzazione dei ruoli e delle procedure aziendali tipiche dei modelli di ispirazione tayloristica. Occorre considerare, invece, come nella realtà delle azienda vi sia la presenza di attività routinarie e di attività creative, di decisioni di routine e decisioni critiche. La burocrazia, tipico apparato organizzativo, non è quindi composta da ruoli tutti uguali. Molti autori, anche di area americana, hanno rilevato che il principio weberiano 8 della competenza disciplinata è, in effetti, un ossimoro. La competenza contrasta con la disciplina. La maggior parte delle burocrazie è organizzata in modo da distinguere tra lavori di elevata professionalità (dove il principio della competenza è istituzionalmente riconosciuto come superiore alla disciplina) e mansioni di scarso contenuto professionale (dove la disciplina sovrasta quello della competenza). Mintzsberg 9 distingue tra burocrazia professionale e burocrazia meccanica e sostiene che il controllo dell organizzazione debba poggiare su diversi criteri. Nella burocrazia professionale, che comprende ruoli che richiedono dei margini di discrezionalità e di iniziativa personale, il controllo è esercitato sulla formazione iniziale e sui risultati mentre nella burocrazia meccanica, in cui le mansioni sono ripetitive e standardizzate secondo procedure prestabilite (sia a livello operaio che impiegatizio), il controllo è esercitato sulle modalità di prestazioni del lavoro affidato. Rimandando gli approfondimenti alla vasta letteratura inerente agli aspetti sociologici delle organizzazioni, va ricordato che esistono diverse scuole di pensiero, molte correnti e filoni nelle scienze economiche, politiche e sociali che affermano come: - l organizzazione formale sia solo un aspetto di una struttura sociale concreta; - l organizzazione sia formata da uomini e non da esecutori di ruoli assegnati; - l organizzazione sia inserita in un ambiente che non è neutro ma che esercita influenze continue che costringono l organizzazioni ad adattamenti continui; - le persone e l ambiente esterno all organizzazione siano indispensabili; - le persone e l ambiente esterno siano fonti di dilemmi, tensioni. Queste considerazioni cercano di motivare le due diverse anime della Qualità, espressioni, sì, di culture diverse ma anche espressioni della complessità della realtà e per questo integrabili. Anche Ishikawa, nell esporre le proprie opinioni sul modello occidentale e sulle Iso, invita a considerare come le due anime debbano integrarsi, rappresentando due realtà presenti in azienda di cui occorre tenere conto. Il Quality management basato sugli standard, cui si rifanno le norme ISO, cerca di ottenere la qualità creando standard perché le persone che compongono l organizzazione li seguano per essere controllati in modo da verificare, in seguito, che ciò sia avvenuto. La qualità viene assicurata documentando il flusso di lavoro ed emettendo istruzioni scritte che descrivano i metodi da utilizzare. Documentare le attività, gli obiettivi e i metodi del processo indica che cosa occorra fare e chi lo debba fare. Gli standard sono creati dall organizzazione e tengono conto delle diverse situazioni. Il come fare dipende dalle dimensioni dell organizzazione, dal settore, dalla cultura aziendale. Il total Quality giapponese e quello che nel mondo occidentale deriva direttamente da esso (in Italia il modello proposto da Galgano 10 e dal Premio Qualità Italia) è sicuramente più incentrato sulle persone, pur nel rispetto delle procedure di cui riconosce, evidentemente, la necessità e l utilità, e trova nella gestione del personale e nella formazione, le leve strategiche per avere una risorsa umana motivata e responsabile. I testi di area giapponese mettono in rilievo come la storia del Quality management, in Giappone, consista in un resoconto del faticoso cammino culturale e formativo che è stato necessario per ottenere l adesione, soprattutto culturale, dei manager. Molti autori descrivono la cronaca degli altrettanto faticosi tentativi di ottenere risposte al come fare, in termini operativi, attraverso un processo di prove e di errori, piuttosto che sul cosa fare, approccio proposto dalla Qualità basata sugli standard e quindi anche dalle ISO. Questo modello manageriale, nelle due accezioni, ha, senza dubbio, un approccio molto pragmatico, considera l organizzazione nei suoi processi produttivi, nella sua fisicità, nei problemi gestionali di tutti i giorni; dà significato al progetto organizzativo gestionale che ogni azienda deve formulare, alla luce dei problemi legati a mercati sempre più complessi. La teoria della Qualità Totale sviluppa il concetto 8 I principi della burocrazia enunciati da Weber. Da Giuseppe Bonazzi Come studiare le organizzazioni. Il Mulino Bologna Mintzberg Henry La progettazione dell'organizzazione aziendale 10 Alberto Galgano: La Rivoluzione Manageriale, ripensare la Qualità Totale Il sole 24ore libri

9 di qualità evolvendolo da qualità controllata e osservata a livello di prodotto, a qualità del sistema azienda in cui tutte le funzioni aziendali sono coinvolte per l ottenimento degli obiettivi aziendali. Penso sia necessario rivolgere attenzione al cambiamento culturale e quindi organizzativo a cui le aziende sono chiamate per arrivare a comprendere un approccio che, tenendo conto delle istanze della domanda, mutate rispetto a quelle che hanno fatto sorgere il modello tayloristico, ponga la prevenzione, il controllo del sistema, la soddisfazione del cliente e il miglioramento continuo quali fattori essenziali. Ogni cambiamento è difficile da gestire, occorre che vi sia una crescita culturale faticosa da raggiungere nel breve periodo. Anche Taylor 11, enunciando la propria teoria, invitava ad un salto culturale sia gli imprenditori sia gli operai affinché il suo metodo potesse essere capito e applicato. Al di là di certe dichiarazioni troppo enfatiche, quali la mission dell azienda è la soddisfazione del cliente, il profitto rimane, come sempre, il fine primario aziendale, cambia solamente la temporalità. Il profitto non è più obiettivo di breve periodo, come nei modelli classici, ma diventa fine di lungo periodo. Quindi se si realizzano obiettivi di breve periodo quali la soddisfazione del cliente, il miglioramento continuo e senza fine della qualità, la ricerca assidua di nuovi prodotti, il coinvolgimento del personale, si pongono presupposti essenziali per ottenere, nel lungo periodo, risultati positivi e duraturi, poiché permettono all azienda di accrescere valore al proprio prodotto, rendendola capace di attestarsi sul mercato in modo sempre più concorrenziale. La contrapposizione tra il modello gestionale, derivante dall applicazione della teoria della qualità totale, e i modelli tradizionali, derivanti dall applicazione della teoria dell organizzazione scientifica del lavoro, va quindi vista, secondo la mia opinione, non come una distinzione tra modelli migliori o peggiori per gestire l azienda, bensì come differenza tra modelli sorti per rispondere ad esigenze diverse che i mercati hanno manifestato. L organizzazione scientifica del lavoro, teoria sviluppata dal Taylor nell America dei primi del 900, rispondeva alle esigenze delle aziende di fronte a mercati in cui la produzione di massa era l istanza principale. I suoi principi fondamentali quali: la parcellizzazione della mansione, la separazione fra esecuzione e controllo, la misurazione di tempi e metodi, hanno portato le aziende ad una organizzazione scientifica adatta a produzioni di massa, ad economie di scala in un contesto economico in cui le aziende erano ancora entità artigianali, non organizzate e strutturate, e in cui i mercati avevano la capacità di assorbire quantità notevoli di prodotti rispondenti a bisogni ancora primari o a bisogni secondari nascenti (il mercato dell automobile e la Ford sono il classico esempio). La differenziazione, le nicchie di mercato e l innovazione sono le risposte che, oggi, le aziende devono trovare all attuale situazione economica. La teoria della qualità costituisce una risposta alle esigenze dell azienda di trovare strategie che la rendano capace di perdurare sui mercati. Vorrei, inoltre, mettere in evidenza come la strategia Qualità possa dare un grosso contributo all innovazione aziendale, sicuramente fattore critico. L innovazione, per definizione, costa molto sia se acquistata sul mercato, sia prodotta all interno. Questo è vero per l innovazione intesa come invenzione ottenuta e nei centri ricerca e nei laboratori. Ma innovazione può anche significare, ad esempio, piccole modifiche nei prodotti, piccoli miglioramenti nei processi produttivi e nei rapporti con i clienti. Si può affermare che l innovazione, così intesa, sia caratteristica comune delle piccola media azienda italiana. Il coinvolgimento maggiore al processo produttivo della risorsa umana, lo stimolo a fare sempre meglio, insiti in tale strategia, producono un effetto positivo sull Innovazione finalmente così intesa. Il modello Qualità non è solo il modello Toyota, si è detto che vi sono diversi padri e molte applicazioni di questo modello manageriale: senza dubbio è, in realtà, un modello in cui l aspetto culturale è il punto focale e centrale. Tanti sono gli aspetti tecnici, gli strumenti, i metodi a cui si può ricorrere, ogni azienda adotterà quelli che riterrà più funzionali e utili. Gli autori sottolineano, spesso con enfasi, che, oltre ad una forte leadership, occorre la risorsa umana motivata, che condivida gli obiettivi aziendali per poter implementare questo metodo. Nella tensione al miglioramento continuo, che vuol significare pure una continua crescita culturale, professionale dell organizzazione, la risorsa umana deve essere costantemente formata. Va considerato come la formazione rappresenti, inoltre, una forte leva strategica per gestire tale risorsa, su cui tutti gli autori sono concordi. 11 L'organizzazione scientifica del lavoro Frederick Winslow Taylo, a cura di Aldo Fabris 9

10 Il modello Qualità in sanità La Qualità oggi è diventata assolutamente trasversale in quasi tutti i settori e, nel loro interno, in tutte le aree e le funzioni aziendali di qualsiasi organizzazione. In questi ultimi anni, in Italia la Qualità è entrata prepotentemente anche nell ambito pubblico e soprattutto nel Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Nella realtà dei servizi pubblici questo modello organizzativo orientato alla soddisfazione dei bisogni e alle esigenze del cliente (in tali ambiti pubblici inteso come cittadino, paziente, utente) risponde allo scopo istitutivo delle aziende di pubblico servizio e alla necessità sempre più evidente di utilizzare al meglio risorse che, anche in questi ambiti, vengono riconosciute non più illimitate. Occorre però chiedersi soprattutto in Sanità che significati possono essere attribuiti al termine Qualità. Quando l Organizzazione mondiale della Sanità ha raccomandato di introdurre nelle politiche sanitarie il miglioramento continuo della Qualità, quando il Comitato dei Ministri del Consiglio d Europa indica nel miglioramento continuo della Qualità dell assistenza sanitaria una priorità chiave per tutti gli stati membri, che significato attribuiscono al termine Qualità? Il miglioramento continuo della Qualità diventa anche in Italia un punto centrale della Riforma sanitaria italiana ma a quale dimensione e accezione di Qualità si vuole fare riferimento. Per Qualità si intende storicamente conformità ai requisiti di un prodotto/servizio richiesto. Le espressioni controllo di qualità, assicurazione di Qualità sottendono proprio questo significato. Si deve però rilevare come dagli anni del secondo dopo guerra questo concetto di Qualità si sia notevolmente modificato in un concetto molto più ampio. Dal mero concetto di Conformità a requisiti esplicitati dal cliente si è arrivati ad intendere per qualità la capacità di rispondere a requisiti non ancora espressi. Nella volontà di rispondere a requisiti non solo espliciti ma anche nell interpretare e prevenire quelli impliciti sta l attuale capacità strategica di questo modello organizzativo. Mercati sempre più saturi e complessi spingono le aziende ad essere orientate al cliente e alla loro soddisfazione per rimanere competitive. La Qualità, quindi nella sua ultima evoluzione, può essere intesa come l'insieme delle caratteristiche e degli attributi di una entità materiale o immateriale, prodotto o servizio, che conferiscono ad essa la capacità di soddisfare le esigenze espresse o implicite, di associare ai processi di produzione o di fornitura, utilizzo e fruizione dell'entità medesima. L'elemento focale della cultura e della prassi della Qualità quindi, in base a tale definizione, consiste nella soddisfazione del mix di esigenze, sia di tipo morale che materiale, sia di tipo sociale che economico, proprio di tutte le parti interessate nei processi in cui le diverse attività possono essere organizzate, intendendo per parti interessate i così detti Stakeholders: clienti ed utenti-pazienti consumatori, lavoratori, azionisti, fornitori, la collettività in genere sia presente che futura. La Qualità così definita deve essere costruita come Qualità progettata-attesa, garantita e mantenuta nel tempo come Qualità erogata-percepita. Tali obiettivi si possono raggiungere attraverso adeguati processi di costruzione e assicurazione della Qualità intesa nel senso sempre più generale ed integrato che allarga la logica della tutela della conformità del prodotto-servizio alla tutela dell'ambiente esterno ed interno, alla tutela della sicurezza dei lavoratori e dei consumatori intesi sia come clienti, utenti, pazienti e al rispetto di principi etici di Responsabilità Sociale. Le difficoltà nel definire il concetto Qualità in ambito sanitario sono ancora maggiori rispetto a tutti gli altri campi per motivi che vanno dalla complessità del concetto di salute alla varietà degli attori che compongono il Sistema Sanitario. La salute è un concetto estremamente soggettivo e storicamente determinato. La percezione del proprio stato di salute, come buono o cattivo, varia da individuo ad individuo e dipende dai valori, dalle credenze, dalla cultura, espressioni dell ambiente circostante di appartenenza, oltre che dalla sensibilità personale. Identiche situazioni oggettive di salute possono essere vissute in modo diverso da persone diverse a seconda del sesso, dell età, dell istruzione e di altre variabili ambientali. Il concetto di salute varia tra le diverse società e si evolve nel tempo, basti pensare che un tempo le malattie infettive erano debellatrici. La salute di un individuo o di una popolazione è in sintesi il risultato di numerosi fattori, che si possono raggruppare in quattro classi: 1. patrimonio genetico; 2. ambiente; 3. fattori socioculturali e stile di vita; 4. uso dei servizi sanitari. Si può quindi affermare che la salute è un fenomeno multidimensionale, da valutare cioè sotto l aspetto sociale, psicologico, funzionale, economico e dipendente dal periodo storico/politico, oltre che dalle conoscenze scientifiche e tecnologiche della nazione che da significato e contenuto a tale concetto. 10

11 Il livello complessivo di salute della popolazione dipende, sicuramente, anche dalla qualità dei sistemi sanitari, a loro volta espressione dell ambiente sociale/ politico/ economico di ogni paese. Lo stato di salute dei cittadini, ma soprattutto il concetto di salute del cittadino, e quindi la qualità del sistema sanitario del paese, prende significato ed è determinato in larga misura dal modello politico economico adottato dal paese. Gli indirizzi politico strategico, e quindi le decisioni politiche di chi governa, determinano e danno contenuto al livello di salute del cittadino che deve essere tutelato, perseguito e quindi poi valutato e misurato. La salute di una nazione non è, quindi, il risultato del solo sistema sanitario, ma sono molteplici i fattori politici che la possono influenzare sia in positivo che in negativo attraverso le abitudini di vita e la cultura del momento sociale, economico e politico del paese. In Italia l art. 32 della Costituzione italiana del 1947 sancisce che: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti 12. Si tratta di un principio di carattere generale, nel quale è possibile individuare i presupposti per il riconoscimento, in Italia, della tutela della salute dei cittadini quale attività connessa alla soddisfazione di un bisogno al quale viene assegnata una valenza sociale o pubblica che nei diversi periodi ha determinato diversi livelli di salute da tutelare e quindi a servizi sanitari differentemente organizzati e finanziati. Quindi pare si possa considerare come in Sanità si debba distinguere tra salute da garantire ai cittadini, concetto, come si è detto, difficile da definire, di natura prettamente politico, e Qualità delle prestazioni sanitarie che il sistema sanitario deve garantire. Il livello qualitativo di un Sistema sanitario è condizionato da molte variabili endogene ma va considerata la forte valenza esercitata sul livello delle prestazioni offerte dalle variabili esogene. Il sistema sanitario è un sistema difficile da governare sia per la complessità della sua composizione sia per la pluralità delle figure che lo compongono. Esiste un ampia letteratura, prevalentemente nordamericana, sul difficile argomento della definizione della Qualità nei sistemi sanitari. Qui viene citato Avedis Donabedian 13 che storicamente è stato fra i primi a occuparsi di tale tema. L autore definisce la Qualità in Sanità come: Rapporto tra i miglioramenti ottenuti nelle condizioni di salute e i miglioramenti massimi raggiungibili sulla base dello stato attuale delle conoscenze, delle tecnologie disponibili e delle circostanze dei pazienti. Si può notare come tale definizione evidenzi e sottenda la necessità di una misurazione, e quindi di una valutazione, ma soprattutto sottolinei la visione di una realtà composta da molti ambiti, ognuno dei quali deve contribuire alla Qualità del sistema Sanità, sia pur sempre riferiti ad un processo input-processoutput tipico dell industria manifatturiera. L autore identifica tre parametri o tipi di indicatori, su cui basarsi per valutare la qualità dell'assistenza sanitaria: a) Struttura: con il termine struttura l autore intende le caratteristiche, relativamente stabili, degli amministratori e operatori sanitari, degli strumenti e delle risorse di cui dispongono e degli ambienti fisici e organizzativi in cui operano. Il concetto di struttura include le risorse umane, fisiche e finanziarie necessarie all'erogazione dell'assistenza sanitaria. La struttura comprende evidentemente l'organizzazione del personale ospedaliero, medico ed infermieristico. b) Processo: con tale termine vuole indicare e comprendere tutti gli aspetti delle attività legate all assistenza sanitaria. c) Esito: il termine "esito" viene usato dall autore per indicare un cambiamento nello stato di salute corrente e futuro del paziente che può essere attribuito a un precedente intervento di assistenza 12 Vedi la Costituzione Italiana 13 Avedis Donabedian 13 The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment, pubblicato in America nel 1980, 11

12 Secondo la classica tripartizione di Avedis Donabedian gli assi della qualità sono quindi indirizzati a valutare la struttura intesa come Qualità organizzativa, il processo inteso come Qualità professionale e l esito che sottende la Qualità percepita. Quando l autore invita a valutare e a migliorare la Qualità organizzativa fa riferimento alla dimensione organizzativa di una struttura sanitaria composta da: - risorse disponibili, - personale, - attrezzature, - edifici - modalità organizzative delle stesse. Quando il punto di osservazione è la Qualità Professionale viene valutato e misurato il processo composto da tutti gli aspetti delle attività di assistenza che includono le prestazioni sanitarie, la loro tempestività e appropriatezza in merito alle decisioni di intervento, al livello di effettuazione ed all uso delle risorse. La dimensione della Qualità di processo fa riferimento quindi alla correttezza tecnica, al coordinamento ed integrazione delle prestazioni, nonché alla continuità dell assistenza prestata dagli operatori. Pertanto è l asse che si riferisce al comportamento degli operatori e all efficacia delle prestazioni e delle procedure assistenziali fornite dalle aziende sanitarie. In tale prospettiva viene quindi valutata e misurata la capacità del sistema sanitario di migliorare lo stato di salute delle persone. I processi sono tanto più importanti quanto più, in base alle evidenze scientifiche ed al consenso di esperti, aumentano le probabilità che si verifichino esiti favorevoli. In Sanità, come nel mondo industriale, si da notevole rilevanza all analisi dei processi come mezzo di miglioramento, soprattutto dovendo risolvere il problema dell appropriatezza delle prestazioni, uno degli obiettivi primari della Riforma e dei Piani sanitari ad essa successivi. Infine se l angolo di osservazione di miglioramento, di valutazione e di misurazione è la Qualità percepita si intende osservare, misurare e valutare l esito delle prestazioni sanitarie. Le modificazioni delle condizioni di salute dovute agli interventi sanitari rappresentano l esito e possono essere intese in senso positivo come il prolungamento della vita, la riduzione della sofferenza e della disabilità. Un esito particolare è rappresentato dalla soddisfazione dei pazienti, dei familiari e della popolazione, aspetto della Qualità Percepita oggi più valutato e misurato. Le tre dimensioni della Qualità si devono evidentemente integrare tra loro per dare contenuto al concetto di Qualità Totale nei servizi sanitari. La Qualità Totale indica, infatti, una sequenza finalizzata ed interconnessa di attività con lo scopo di fornire un prodotto/servizio al cliente. Sequenza che quasi sempre coinvolge più di una unità organizzativa e più di una figura professionale. Va messo in evidenza come vi siano molte altre classificazioni relative alle dimensioni di qualità riferiti alla sanità proposte da diversi autori, si può affermare, in sintesi, che le metodologie di approccio alla Qualità sono tese alla valutazione e alla misurazione e quindi al miglioramento continuo di: - Qualità Professionale - Qualità Organizzativa - Qualità Percepita Le diverse dimensioni prevedono metodologie, tecniche e strumenti per valutare e misurare la diversa ottica di Qualità osservata. Di seguito vengono sintetizzate le metodologie maggiormente utilizzate nei diversi campi di analisi della Qualità, rimandando gli approfondimenti alla vasta letteratura esistente. Gli strumenti e le metodologie per misurare e valutare la Qualità nell approccio tecnico-professionale sono: - medical e clinical audit, - miglioramento continuo della qualità (quality assurance, VRQ), - accreditamento professionale, - linee guida ed evidence based medicine; L approccio organizzativo gestionale vede nei seguenti metodi gestionali gli strumenti per implementare il modello Qualità nel sistema sanitario: 12

13 - total quality management, - certificazione di qualità (ISO 9000), - accreditamento autorizzativo e requisiti minimi di qualità, - accreditamento all eccellenza (JCAHO); Nell approccio partecipativo l "Analisi Partecipata della Qualità" (APQ)è il metodo più conosciuto; è una procedura di valutazione dei servizi pubblici e sociali, in particolare di quelli sanitari, caratterizzata dalla sua impostazione partecipativa, che prevede il coinvolgimento di cittadini ed operatori non solo come fonte di informazione, ma anche come soggetti attivi nella realizzazione dell indagine e come utilizzatori dei risultati. Questo metodo di valutazione dei servizi sanitari è stato messo a punto dal Laboratorio di Scienze della Cittadinanza e riguarda essenzialmente la Qualità percepita, in particolare le relazioni interpersonali, il comfort, la disponibilità di servizi e la soddisfazione degli operatori. Nella sanità italiana anche la Carta dei Servizi e la Rilevazione della Customer Satisfaction rappresentano sicuramente validi strumenti per introdurre e valutare la Qualità Percepita. In Italia il decreto legislativo 502/92 e le sue successive modificazioni introducono nell ambito dei servizi sanitari nazionali il concetto di Qualità delle prestazioni. In sostanza nella realtà delle aziende sanitarie viene introdotto, attraverso lo strumento legislativo, un modello organizzativo che si può ricondurre al modello Qualità sotteso alle ISO 9000 e ad altri sistemi, ad esempio la VRQ, che traggono origine dal mondo industriale. Il cambiamento richiesto da questa riforma è notevole e coinvolge oltre il SSN le Regioni alle quali vengono richieste volontà e capacità nel gestire tale cambiamento, espresse dalle legislazioni regionali. Occorre ricordare come oggi si possono già individuare in sanità due modelli di riferimento quali il modello Lombardia e il modello Emilia Romagna come risposte regionali diverse ai dettami della Riforma Sanitaria. La costituzione delle Asl e degli Ospedali in aziende e quindi l aspetto giuridico ed economico così mutati, dovrebbero favorire, molti passi sono già stati compiuti in tal senso, l autonomia e il passaggio da una fase in cui tali enti si comportano come pubbliche amministrazioni, finanziate da logiche predeterminate a pioggia dal livello centrale ad una fase in cui tali enti devono essere condotti con strategie che tengano conto sia delle esigenze espresse e non dai pazienti utenti che della struttura dei costi e quindi dell utilizzo efficiente ed efficace delle risorse. L introduzione di questo diverso modello organizzativo e gestionale sta spingendo il sistema sanitario con tutte le sue componenti a modificare l organizzazione del lavoro, la gestione del personale, l amministrazione e il controllo delle risorse. Anche nella Sanità italiana nasce quindi l esigenza di valutare i risultati non solo degli esiti delle cure ma anche dell utilizzo delle risorse; vengono anche in termini normativi, si pensi agli standard per l autorizzazione e l accreditamento, richiesti indicatori che permettano il monitoraggio di processi e di esiti nelle diverse strutture del SSN. L orientamento di fondo del processo di riordino del Sistema Sanitario Nazionale, in sintesi, dovrebbe perseguire il contenimento dei costi, senza necessariamente abbassare la qualità delle prestazioni (il che implica la necessità di misurarla), sviluppando una migliore efficacia/efficienza nell utilizzo delle risorse. Ciò postula l implementazione di un modello gestionale ed organizzativo tale da offrire precise garanzie di qualità e da soddisfare le esigenze degli utenti, costituendo la variabile strategica del successo 14. L organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale, prevista dal già citato Decreto Legislativo 502 del 30/12/92 e le sue successive modificazioni, si è detto, è notevolmente ispirata dai principi delle norme 14 Di Stanislao F., Liva C. Accreditamento dei Servizi Sanitari in Italia. Ed. Centro Scientifico Editore 1998Ed. Centro Scientifico Editore

14 ISO 15 che sottendono il modello Qualità. La lettura del sommario di tale decreto esplicita molto chiaramente l ispirazione a queste norme. Va osservato come le norme ISO delineano un percorso organizzativo a cui le organizzazioni dovrebbero attenersi indicando i punti critici da tenere monitorati e documentati per ottenere una certificazione che comunque è di tipo volontaria. Il decreto ovviamente delinea un modello organizzativo a cui il sistema si deve attenere in maniera cogente e quindi in tale ambito tutte le indicazioni e i suggerimenti diventano obblighi di legge. Come nelle norme ISO9000 il primo articolo definisce le politiche e le strategie che il sistema sanitario deve perseguire, nei successivi disegna l organigramma della struttura del Sistema sanitario dettando le competenze delle regioni, la struttura e l organizzazione delle Unità Sanitarie Locali (ASL), la figura del Direttore Generale e via via di tutte le figure che costituiscono il sistema. Inoltre il decreto indica gli strumenti attraverso i quali regolare e governare il sistema. L impostazione dell organizzazione del SSN deve essere intesa quindi come una premessa fondamentale per l introduzione di metodologie orientate alla qualità per attuare un processo di cambiamento del SSN; cambiamento che interessa il SSN nel suo complesso in quanto riguarda nello specifico: - il modello organizzativo degli enti sanitari - il modello di programmazione - il modello di finanziamento - il modello di erogazione delle prestazioni - il controllo di qualità delle prestazioni - il modello di verifica della qualità nella prospettiva della personalizzazione e della umanizzazione dell assistenza. La progressiva affermazione dell esigenza di migliorare il livello qualitativo dell assistenza sanitaria ha ricevuto, come si è detto, in questi ultimi anni una legittimazione normativa attraverso il Decreto legislativo n 502 del 30 dicembre 1992 e successive modificazioni, infatti, negli articoli 10 e 14 si prevede la verifica e la revisione della qualità delle prestazioni come metodo adottato in via ordinaria. Questa semplice previsione assume una valenza significativa nel più ampio contesto della logica innovativa introdotta dal processo di riordino del Servizio Sanitario Nazionale. Essa ha pertanto avuto una ripercussione, che seppur ancora incerta negli ultimi sviluppi normativi, al contrario acquista di giorno in giorno maggiore ampiezza e rilievo in un mercato della Sanità, per quanto particolare ed imperfetto, in cui il cittadino ha libertà di scelta tra una pluralità di soggetti erogatori delle prestazioni sanitarie e libero accesso alle stesse. L evoluzione dell approccio alla Qualità anche in Sanità nel nostro Paese, fino al momento attuale, è tuttavia caratterizzato da fattori decisionali di non semplice lettura; la qualità è stata, infatti, introdotta ufficialmente nel nostro sistema sanitario, ma non senza approssimazioni e persistenti zone d ombra sui metodi e gli strumenti, non chiarendo spesso a quale dimensione di qualità si fanno riferimento. Le indicazioni normative sono, infatti, poche e generiche; mentre le scuole di pensiero ed i metodi di approccio alla qualità sono invece molteplici e talvolta apparentemente contrastanti. In Sanità, come anche in ambito industriale, vengono proposti metodi diversi che hanno in comune principi organizzativi quali ad esempio il miglioramento continuo, la soddisfazione del cliente, la gestione per processi ma che hanno come oggetto di misurazione e di valutazione una delle diverse dimensioni di Qualità. In questo contesto confuso in cui, a seguito di spinte di varia origine, si propende ora verso ad uno o l altro dei metodi e degli strumenti citati, la reazione più diffusa da parte dei responsabili ed operatori della sanità, sembra essere improntata ad un certo scetticismo in merito alla possibilità di applicare 15 Le prime norme emanate dall ISO, elaborate dal Comitato tecnico ISO/TC 176, Qualità management and qualità assurance, sono del 1987 e sono state adottate integralmente dal Comitato Europeo di Normazione (CEN) 15. In Italia 1 Ente Nazionale Italiano di Unificazione(UNI) le ha recepite nel 1988 nelle norme UNI EN IS Poi vi stata una nuova edizione negli anni 90 composta da 4 norme. Le UNI EN ISO9001 e UNI EN ISO9004 rappresentano l ultima edizione, rielaborate dal Comitato tecnico ISO/TC 176 come una coppia coerente di norme sui sistemi per la qualità e sono concepite per completarsi l una con l altra pur avendo scopi differenti. La ISO9001 specifica i requisiti per un sistema di gestione per la qualità che possono essere utilizzati per fini interni all organizzazione, per fini certificativi e per fini contrattuali. La norma focalizza l attenzione sull efficacia del sistema di gestione per la qualità nel soddisfare i requisiti del cliente. Negli anni di emanazione del decreto le norme applicabili erano più di una mentre dal 2000 vi è una sola norma che può portare alla certificazione la ISO9001/2000, oggi ISO9001/

15 effettivamente tali metodiche alla prassi terapeutica ed assistenziale quotidiana, contraddistinta, soprattutto nella fase iniziale, da un inerzia non facilmente superabile a trasformare i modelli routinari di lavoro, atteggiamento comunque tipico a tutte le aziende e organizzazioni di ogni settore, in nuovi metodi. L adozione di un sistema di gestione TQ vede nella gestione della risorsa umana una delle sue leve più strategiche. Il coinvolgimento e la condivisione della risorsa umana sono indispensabili per ottenere l esecuzione di mansioni che si arricchiscono, soprattutto in termini di responsabilità e di controllo, per ottenere il prodotto/servizio conforme a quanto richiesto dal cliente in modo efficiente ed efficace. La formazione in questi progetti organizzativi gestionali rappresenta un importante strumento sia per far condividere gli obiettivi aziendali sia per favorire il miglioramento continuo dell organizzazione. Per tali motivi e per la necessità di gestire il cambiamento organizzativo gestionale, la Riforma sanitaria riconosce per le strutture sanitarie la necessità di notevoli interventi formativi esplicitata nell aver dato molta attenzione alla formazione continua di cui la formazione manageriale rappresenta una componente fondamenta Gli Strumenti della Qualità nella sanità italiana e nella Pubblica Amministrazione Diversi sono gli strumenti che possono essere utilizzati per implementare il modello Qualità nelle organizzazioni, alcuni possono essere utilizzati in tutti gli ambiti, sia pubblici che privati, sia aziende industriali che di servizi,mentre alcuni sono specifici dell ambito sanitario. Sono stati presi in esame alcuni strumenti che sono comuni alla sanità e alle P.A come la carta dei servizi, la certificazione secondo le ISO9000/2008, i premi ed altri come l accreditamento istituzionale e l accreditamento all Eccellenza specifici per la sanità. In questo capitolo sono stati esaminati gli strumenti più utilizzati per comprenderne meglio il loro uso e il campo di applicazione, mentre le indagine svolte sono state circoscritte agli strumenti più significativi. Si è detto che in sanità le dimensioni della Qualità sono molteplici, l approccio studiato è prevalentemente quello organizzativo gestionale di cui si analizzeranno i diversi strumenti attraverso cui si può cercare in una organizzazione, sia utilizzandoli singolarmente che in maniera congiunta e possibilmente integrata, di implementare un nuovo modello organizzativo che si può indicare come modello Qualità o m preferibilmente modello di miglioramento continuo. La carta dei servizi viene di solito presentata come strumento per la qualità percepita mentre a mio avviso la sua introduzione in ambito della sanità e delle pubbliche amministrazioni, attraverso un intervento normativo, ha una forte valenza sul piano organizzativo come più in seguito cercherò di motivare. L approccio organizzativo gestionale vede nei seguenti metodi gestionali gli strumenti per implementare il modello Qualità nel sistema sanitario: - La certificazione di qualità secondo la norma ISO 9001/ L accreditamento autorizzativo e requisiti minimi di qualità, - L accreditamento all eccellenza (JCAHO); - I premi per il total quality management, A fronte di strumenti come la certificazione secondo la ISO9001 e i premi quali il giapponese Deming Prize, lo statunitense Malcoln Balbridge National Qualità Award, l European Quality Award e il Premio Qualità Italia comuni all ambito delle aziende industriali e dei servizi, in sanità vi sono strumenti specifici quali l accreditamento autorizzativo e requisiti minimi di qualità e l accreditamento all eccellenza (JCAHO). La "Carta dei servizi": quadro normativo e funzione La Carta dei servizi, destinata a regolare l'accesso dei cittadini alla pubblica Amministrazione, nasce a seguito della legge n. 241 del relativa al procedimento amministrativo. La Carta dei servizi sanitari rappresenta un patto tra le strutture del SSN e i cittadini, secondo principi informatori ben descritti dalla norma: - imparzialità nell'erogazione delle prestazioni e uguaglianza del diritto all'accesso ai servizi; - piena informazione dei cittadini utenti sui servizi offerti e le modalità di erogazione degli stessi; - definizione di standard e assunzione di impegni da parte dell'amministrazione locale rispetto alla promozione della qualità del servizio e alla determinazione di modalità di valutazione costante della qualità stessa; 16 legge n. 241/90 nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi. 15

16 - organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti dei cittadini; - ascolto delle opinioni e dei giudizi, sulla qualità del servizio, espressi dai cittadini direttamente o tramite le Associazioni che li rappresentano attraverso modalità e strumenti di partecipazione e coinvolgimento La Carta quindi, essenzialmente volta alla tutela dei diritti degli utenti, prevede una tutela che non dovrebbe essere intesa come semplice riconoscimento formale di garanzie al cittadino, ma attribuzione a tale strumento di un potere di controllo diretto sulla qualità dei servizi erogati. L'ente erogatore deve rispettare e mettere in atto i principi cardine della Carta dei Servizi, adottando comportamenti che lo spingano ad: - adottare gli standard di quantità e di qualità del servizio di cui assicura il rispetto - pubblicizzare gli standard adottati e ne informa il cittadino, - verificare il rispetto degli standard ed il grado di soddisfazione degli utenti; - garantire il rispetto dello standard adottato, assicurando al cittadino la specifica tutela rappresentata da forme di rimborso nei casi in cui sia possibile dimostrare che il servizio reso è inferiore, per qualità e tempestività, allo standard pubblicato. La Carta dei servizi assegna, dunque, un ruolo forte sia agli enti erogatori di servizi, sia ai cittadini nell'orientare l'attività dei servizi pubblici verso la loro "missione": fornire un servizio di buona qualità ai cittadini-utenti- pazienti. I principali riferimenti normativi in materia di Carta dei servizi sono: -la legge 7 agosto 1990, n. 241 "Nuove norme in materia di procedimento, amministrativo e diritto di accesso ai documenti amministrativi" Tale norma ha dettato nuove regole per i rapporti tra i cittadini e le amministrazioni, viste nel momento dell'esercizio di poteri autoritativi; - la Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri del 27 gennaio 1994 "Principi sull'erogazione dei servizi pubblici" della legge n. 241 del 1990 della legge n. 241 del 1990 La direttiva individua i principi cui deve essere uniformata progressivamente, in generale, l'erogazione dei servizi pubblici, anche se svolti in regime di concessione o mediante convenzione Tutti i modelli di Carta dei servizi devono contenere i principi fondamentali stabiliti dalla Direttiva citata, che sono : Eguaglianza Imparzialità Continuità Diritto di scelta Partecipazione Efficienza ed efficacia - la Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri dell'11 ottobre 1994"Direttiva sui principi per l'istituzione ed il funzionamento degli uffici per le relazioni con il pubblico" questa direttiva definisce i principi e le modalità per l'istituzione ed il funzionamento degli uffici per le relazioni con il pubblico di cui all'art. 12 del decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29 e successive disposizioni correttive. - il Decreto legge 12 maggio 1995, n. 163, convertito dalla legge 11 luglio 1995, n. 273, ha previsto l'adozione, da parte di tutti i soggetti erogatori di servizi pubblici, anche operanti in regime di concessione o mediante convenzione, di Carte dei servizi sulla base di "schemi generali di riferimento"; per il settore sanitario detto schema di riferimento è stato adottato con DPCM del 19 maggio 1995,G.U. del 31 maggio 1995, supplemento n.65. Nell'area della Sanità, la Carta dei servizi trova ulteriori specifici riferimenti rappresentati da: - decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 "Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421" e successive modificazioni ed integrazioni - decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 che rivede il tessuto organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale, istituendo le aziende unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere, e che colloca il sistema organizzativo dei servizi a supporto del miglioramento, delle prestazioni e della tutela dei diritti del cittadino; 16

17 - D.P.R. 28 novembre 1990, n. 384, recante l'accordo di lavoro del comparto Sanità, che assume il miglioramento delle relazioni con l'utenza come obiettivo fondamentale dell'azione amministrativa e prevede l'approntamento di strumenti finalizzati alla tutela degli interessi degli utenti, alla più agevole utilizzazione dei servizi, all'informazione sui servizi stessi e alle procedure di reclamo; - Circolare del Ministero della Sanità 100/SCPS/ del 31 ottobre 1991 "Iniziative per l'attuazione nel Servizio Sanitario Nazionale delle norme della legge 7 agosto 1990, n. 241, miranti al miglioramento dei rapporti tra Pubblica Amministrazione e cittadini" che richiama l'attenzione delle unità sanitarie locali sulla necessità di attuare provvedimenti tesi ad assicurare trasparenza ed efficacia all'azione amministrativa suggerendo misure concrete quali l'adozione del cartellino di identificazione del personale del Servizio Sanitario, l'istituzione degli uffici di informazione e pubbliche relazioni, la verifica della segnaletica e della modulistica utilizzata dai cittadini per l'accesso alle prestazioni sanitarie. La Carta dei servizi: strumento per l implementare il modello Qualità La carta dei servizi viene di solito presentata come strumento di Qualità percepita, mentre è un valido strumento di Qualità organizzativa. Infatti, la Carta dei servizi è stata pensata, a mio avviso, anche dal legislatore, come uno dei mezzi più idonei per introdurre nelle pubbliche amministrazioni e nelle aziende sanitarie il concetto di Total Quality management, individuando in essa un valido strumento per attivare e sostenere il cambiamento organizzativo necessario in tali realtà. In Sanità, si è detto, il modello organizzativo Qualità è stato fatto transitare per legge attraverso il Decreto Legislativo 502 del 30/12/92 e le sue successive modificazioni, appena successivo alla legge che ha previsto la carta dei servizi. Prima di approdare a questa legge delega il Parlamento italiano era già stato impegnato, per alcuni anni, nella discussione di un disegno di legge sul riordino della Sanità. Inoltre, subito dopo l'emanazione della legge 241/90 ed in attuazione della stessa, la Sanità aveva avviato un iniziativa destinata ad affrontare la condizione di insoddisfazione dei cittadini nei confronti del servizio sanitario; una circolare del 1991 suggeriva alle strutture sanitarie l'adozione del cartellino identificativo per tutti gli operatori sanitari, l istituzione degli U.R.P., la predisposizione della segnaletica e modulistica per favorire un migliore accesso dei cittadini alle strutture sanitarie. Nel momento in cui il decreto legge del 12 maggio 1995 ha imposto l obbligo di adozione della Carta dei servizi, la Sanità era già preparata a recepire le indicazioni della legge istitutiva. Il richiamo alla cronologia della normativa mostra come i percorsi normativi della Carta e della Riforma sanitaria si sono trovati, parallelamente e nello stesso periodo, a raggiungere la loro regolamentazione. Inoltre entrambe le normative, quella sulla Carta e quella relativa al riordino della sanità, pongono il cittadino al centro dell'attenzione del servizio sanitario e introducono per legge la cultura della Qualità. E possibile riscontrare molte analogie fra gli obiettivi assegnati alla Carta e gli obiettivi propri del modello Qualità come è disegnato anche nelle ISO9001/2000 che hanno ispirato la riforma sanitaria: - qualità intesa sia come risposta alle richieste dei clienti /utenti /pazienti/cittadini espresse o non ancora esplicitate ma anche rispondenza e conformità agli standard promessi - miglioramento continuo dei servizi da offrire ai clienti per perseguire a lungo termine la soddisfazione del cliente ; - partecipazione e condivisione di tutti i soggetti dell Azienda; - controllo dei costi per un uso di risorse, limitate, efficiente ed efficace. L implementazione della carta dei servizi, in tutti i settori organizzativi che concorrono alla produzione dei servizi pubblici, dovrebbe rappresentare un impegno dell intera azienda sui tempi di informazione, sugli standard di qualità, sulla tutela e partecipazione dei cittadini: uno strumento per una verifica completa circa il grado di efficienza e di economicità di gestione; un opportunità di riesame dell organizzazione e dei processi che il management deve utilizzare per avviare il miglioramento continuo e l introduzione di programmi di qualità. I principi di eguaglianza dei diritti degli utenti, l imparzialità di comportamento della pubblica amministrazione, il diritto di scelta del cittadino e la sua attiva partecipazione nei processi decisionali che lo riguardano, la continuità, l efficienza e l efficacia nell erogazione dei servizi, con la possibilità da parte degli utenti di verificare il reale rispetto degli standard di qualità predefiniti, esprimono la sistematica attenzione alla qualità che si pone come condicio sine qua non per trasformare le aziende pubbliche in vere aziende che agiscono secondo logiche manageriali al servizio dell utenza. 17

18 La "Carta dei servizi" dovrebbe, inoltre, essere un documento da interpretare e applicare in chiave dinamica e che dovrebbe essere soggetto a continui momenti di verifica, di miglioramento e di integrazioni, coinvolgendo le risorse umane della struttura. Nella realtà l adesione a questo strumento di Qualità percepita, ma sostanzialmente di Qualità organizzativa, risulta minata da molte criticità valutate ed evidenziate anche dal Rapporto sulla Rilevazione Nazionale della Carta dei Servizi Sanitari del Ministero della Salute Dipartimento della Qualità Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema 17. Nella prefazione Il Direttore Generale Dott. Filippo Palombo dichiara: Il Ministero della Salute, nell ambito delle attività di programmazione e di miglioramento della qualità dei Servizi Sanitari, ha effettuato, a dieci anni dalla prima disposizione normativa, una indagine per conoscere lo stato di attuazione della Carta dei Servizi a livello nazionale, facendo seguito ad analoghe iniziative già intraprese. L indagine si proponeva di esaminare l articolazione organizzativa della Carta in ambito regionale, rilevando il livello di attenzione da parte delle istituzioni coinvolte e, soprattutto, individuando possibili situazioni di eccellenza, per consentire le valutazioni necessarie alle attività di implementazione, revisione e promozione della Carta.La Carta dei Servizi, infatti, rappresentando la modalità attraverso cui vengono esplicitati gli impegni assunti dalle Aziende Sanitarie nei confronti dei cittadini, costituisce lo strumento attraverso il quale comunicare e avvicinare i cittadini alle Aziende, recependo i bisogni della collettività ed accogliendone il punto di vista. In tal senso essa costituisce uno degli strumenti di attuazione del Governo Clinico e, per questo, il Ministero della Salute, di concerto con il Dipartimento della Funzione Pubblica e le Regioni, anche alla luce dei risultati dell indagine, intende dare avvio ad un percorso di miglioramento della Carta dei Servizi, integrato in un processo di sviluppo delle politiche di Governo Clinico, per aumentarne l efficacia, la capacità di comunicazione e la gestione partecipata e condivisa. I risultati dell indagine indicano che, a distanza di dieci anni dalla prima disposizione normativa, la quasi totalità delle Aziende ha individuato il proprio referente. Per quanto riguarda l organizzazione della Carta dei Servizi, la maggioranza delle Aziende privilegia l unità semplice rispetto a quella complessa, la collocazione in staff alla Direzione Generale dell ufficio competente e il maggiore utilizzo di personale a tempo parziale. Relativamente alle unità collaboranti con il referente della Carta, sono ben consolidati i rapporti con l Ufficio Relazioni con il Pubblico e l Ufficio Qualità, appaiono, invece, carenti i rapporti con la Formazione e il Sistema informativo, mentre una più intensa collaborazione tra queste unità potrebbe favorire una maggiore partecipazione del personale e dei cittadini. Le Linee Guida ministeriali emanate nel 1995 sembrano aver dato un impulso significativo al processo di implementazione della Carta dei Servizi, infatti, il periodo in cui la maggior parte delle aziende sanitarie ne ha avviato l adozione risulta essere compreso tra il 1996 ed il Alla luce dei risultati emersi, tale rapporto sottolinea la necessità di dare nuovo impulso a questo strumento e di sviluppare alcune azioni finalizzate al miglioramento della Carta dei Servizi e del suo impiego, in particolare: potenziare le attività di comunicazione da parte delle Aziende Sanitarie nei confronti del personale e dei cittadini; effettuare il periodico aggiornamento delle informazioni contenute nella Carta dei Servizi; rendere disponibili tempestivamente i risultati conseguiti rispetto agli standard di qualità stabiliti nella Carta; promuovere l implementazione dei sistemi di verifica sul raggiungimento degli obiettivi previsti; incrementare la partnership con personale e cittadini, anche con adeguati interventi di formazione, per favorire una gestione della Carta dei Servizi condivisa e partecipata; coinvolgere maggiormente le associazioni dei pazienti nei processi di miglioramento di questo strumento; 17 Ministero della Salute Dipartimento della Qualità Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema Ufficio III Rapporto sulla Rilevazione Nazionale della Carta dei Servizi Sanitari

19 ottimizzare l uso delle risorse destinate alla Carta dei Servizi per un utilizzo più efficiente della stessa (maggiore integrazione con la formazione ed i sistemi informativi). Le criticità riscontrate e ancora riscontrabili nell avvio di un processo, che poteva essere potenzialmente molto innovativo, possono essere sintetizzate principalmente nella diffusa carenza di cultura ed esperienze della misurazione, necessarie per l adozione degli standard di qualità e nella scarsa diffusione di capacità e di strumenti di gestione dei servizi orientati all utenza che ha caratterizzato inizialmente sia la sanità che la P. A in generale. Attualmente si può affermare che in certe regioni la sanità abbia compiuto notevoli passi nella conoscenza, comprensione e crescita della cultura della Qualità e in generale della cultura organizzativa manageriale, mentre nella P.A persiste una situazione ancora insufficiente nell utilizzo degli strumenti che favoriscono l introduzione e la crescita della cultura della Qualità. Permangono ancora molti fattori burocratici, nonostante l avvio del processo di aziendalizzazione, che frenano la modernizzazione di queste complesse e variegate realtà. Per superare tali criticità, soprattutto nella realtà della P.A, sono necessari lo sviluppo delle rilevazioni sulla soddisfazione dell utenza, necessarie per la verifica degli standard, da condurre con metodologie valide ma anche con la partecipazione del personale il cui coinvolgimento deve essere incoraggiato con modalità di marketing interno coerenti con l aziendalizzazione. Sicuramente occorre porre in essere azioni per il rafforzamento della identità aziendale e delle conoscenze sugli strumenti ed i metodi per la Qualità per la loro migliore diffusione. La Carta dei Servizi non deve essere considerato l unico strumento necessario per la trasformazione sostanziale nella erogazione dei servizi, ma rappresenta un punto di partenza per una attenta verifica di che cosa si vuole offrire ai cittadini attivando altri importanti strumenti indispensabili alle trasformazioni in atto che possono essere individuati nei seguenti: - responsabilizzazione della dirigenza; - assunzione di decisioni in un ottica di programmazioni permanente; - accelerazione dell informatizzazione all interno della struttura e rivolta alla comunicazione con il cittadino; - attivazione dei controlli sui risultati; - semplificazione delle procedure; - sperimentazione di progetti pilota - maggiore e miglior dialogo con l utenza e altre Aziende sanitarie tramite l Ufficio relazioni con il pubblico; - nuova cultura e professionalità per gli addetti al settore attraverso l attivazione di azioni di formazione continua rivolta al miglioramento delle competenze organizzative e relazionali. Il futuro della sanità e della P.A dipende dalla capacità di risolvere i problemi relativi all efficienza, all efficacia, alla qualità delle prestazioni e della produttività dell apparato. Deve essere soprattutto abbandonata l ottica dell adempimento burocratico per l ottica del risultato e pertanto non si deve più agire per atti ma pensare in termini di risultati. La logica dell adempimento burocratico nei confronti degli strumenti della Qualità è sfortunatamente molto diffusa, sia in ambito pubblico che privato, e rappresenta sicuramente una delle cause principali perché le azioni di rinnovamento e di miglioramento non diano gli esiti attesi. Gli utenti hanno un ruolo importante ed è affidato a loro il controllo per contribuire ad un vero rinnovamento del Servizio sanitario pubblico e in genere della P.A. Attraverso la sistematica informazione e controllo sui contenuti della Carta dei Servizi i cittadini, utenti, pazienti possono passare da una vana critica nei confronti del sistema ad un atteggiamento positivo e propositivo, dove la partecipazione attiva consenta un importante funzione di stimolo per gli addetti al settore. L obiettivo da perseguire è quello di promuovere un uso appropriato delle strutture pubbliche e sanitarie mediante adeguati interventi di tipo organizzativo, strutturale e formativo. L efficienza dello strumento Carta dei servizi, in un processo di aziendalizzazione, va ricercato nel risultato globale di produzione dei servizi ed in particolare, nella nostra analisi, in una pianificazione ed in una riorganizzazione delle attività, nel clima di collaborazione tra le diverse componenti dell organizzazione, nel grado di conoscenza e di condivisione degli obiettivi aziendali da parte degli operatori, nella consapevolezza di partecipare attivamente al conseguimento dei risultati finali, nel rispetto dei diritti dei cittadini. In questa prospettiva l Ufficio relazioni con il pubblico si pone come organismo, per altro non unico, che ha la funzione di dare spazio e voce all utenza, togliendola da un ruolo passivo di spettatrice ed 19

20 introducendola in un circuito virtuoso di controllo della qualità, quale risorsa aggiuntiva nella soluzione dei propri problemi Per rafforzare la validità come strumento di Qualità organizzativa la Direttiva, che ha introdotto la Carta nella Pubblica Amministrazione, afferma che gli standard, che il soggetto erogatore adotta, devono essere sottoposti a verifica con gli utenti in adunanze pubbliche. La Conferenza dei Servizi diviene quindi sede privilegiata per la comunicazione e discussione degli obiettivi che l azienda s impegna a perseguire nonché per la verifica del loro raggiungimento. Va anche ricordato come la Carta dei Servizi abbia introdotto, per la prima volta nella Pubblica Amministrazione, il concetto di standard di qualità. Gli standard costituiscono un punto di riferimento sia per l azienda che per i cittadini. Rappresentano per l azienda la direzione da percorrere per un percorso di miglioramento su cui tutta l azienda deve essere impegnata. Rappresentano per i cittadini il livello atteso di qualità dei servizi su cui l azienda sanitaria s impegna per assicurarne il rispetto e su cui l azienda deve essere valutata. Il Rapporto sulla Rilevazione Nazionale della Carta dei Servizi Sanitari ha evidenziato come continuano a permanere problemi legati alla cultura e all incertezza del contesto istituzionale, nonché difficoltà di tipo tecnico-metodologico. La valutazione dimostra che i valori della qualità, della centralità del cittadino e della partecipazione, attraverso la Carta dei Servizi e il Programma di Qualità del Piano Socio-Sanitario Nazionale, non sono facili d attuare e da istituzionalizzare. Le difficoltà di attuazione derivano dalla necessità di un profondo cambiamento culturale e dell acquisizione e della padronanza di tecniche di misurazione e di comunicazione non familiari alla realtà della Pubblica Amministrazione. In particolare, le strutture sanitarie non hanno avuto esitazioni ad ammettere che la Carta dei Servizi continua ad essere poco conosciuta dai cittadini e, salvo eccezioni, esistono serie difficoltà a definire e divulgare all utenza standard di qualità obiettivi e verificabili. Questo problema, emerso nella valutazione in modo significativo, si pensava fosse dovuto essenzialmente ad un autoreferenzialità del processo d attuazione. Oggi, invece, quest ultimo ostacolo appare, almeno in parte, superato, visto gli sforzi da parte delle aziende d ascoltare i cittadini e d interloquire in modo costruttivo da parte dei loro rappresentanti. Il permanere della scarsa conoscenza della Carta rimane un fenomeno particolarmente preoccupante, poiché gli sforzi di miglioramento dei servizi possono essere vanificati da un insufficiente capacità di comunicare agli utenti e da una loro ancora scarsa cultura di tutela del consumatore. Questa situazione determina evidenti reali rischi di fallimento nell attuazione della Carta dei Servizi. In molte strutture, infatti, pur essendo stati compiuti sforzi, anche importanti, di elaborazione della Carta, carenze nelle modalità di diffusione hanno determinato situazioni di autoreferenzialità, nelle quali il significato della Carta è limitato ad un semplice documento interno aziendale, poco conosciuto dai cittadini. Altre strutture, al contrario, pur non avendo formalmente adottato la Carta, hanno attivato un insieme d iniziative 18 efficaci ed apprezzate dai cittadini, nonostante non siano percepite come Carta dei Servizi. Appare indispensabile rivedere gli strumenti di comunicazione indicati nelle normative, la cui efficacia appare relativamente scarsa ma, soprattutto, appare essenziale rafforzare ulteriormente il costruttivo rapporto tra i Ministeri competenti, le regioni e le strutture sanitarie, mantenendo gli attuali spazi di cooperazione e creando nuove opportunità di scambio, soprattutto per diffondere le esperienze più significative sviluppate a livello locale e per allestire sistemi di monitoraggio precisi e tempestivi che consentano di assicurare un reale processo di attuazione e comunicazione della Carta dei Servizi. L accreditamento autorizzativo Prima di analizzare questo strumento introdotto nella sanità italiana dal decreto 502/92 occorre, per chiarezza iniziale, sottolineare come in Italia si usi la parola accreditamento per indicare circostanze e situazioni diverse. Infatti, il termine accreditamento che, in generale, può definire un processo o una procedura attraverso la quale un organismo autorizzato rilascia formale riconoscimento che una organizzazione o una persona ha la competenza per svolgere uno specifico compito [UNI CEI EN45020:2007] 19 può essere utilizzato per indicare: 18 Tra tali iniziative si citano: Guide sui Servizi, Conferenze dei Servizi, rapporti costruttivi con associazioni. 19 UNI CEI EN 45020:2007:Normazione e attività connesse - Vocabolario generale- Standardization and related activities - General vocabulary La norma è la versione ufficiale della norma europea EN (edizione dicembre 2006). La norma fornisce i termini generali e le relative definizioni riguardanti la normazione e le attività connesse. Essa contribuisce in modo fondamentale alla mutua 20