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1 Allegato 1 - da compilare on-line sul sito FAC-SIMILE n 1 ISTANZA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE PER L ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI DI BENI E APPALTATORI DI SERVIZI ( ALBO FORNITORI ) DELLE AZIENDE SANITARIE DELL AREA VASTA DI PORDENONE Spett.le A.S.S. 6 Friuli Occidentale SOC Provveditorato/Econonomato Via della Vecchia ceramica, P O R D E N O N E OGGETTO: Richiesta di iscrizione nell elenco dei fornitori e dei prestatori dei servizi di fiducia dell'ente ( Albo Fornitori ). Periodo di validità dell elenco: 01/01/ /12/2014. La sottoscritta Impresa (o lavoratore autonomo) con sede legale in. con sede operativa in... recapito corrispondenza.... codice fiscale n..... partita IVA n.... telefono e fax. indirizzo sito internet. rappresentata da.. in qualità di (carica sociale)... codice fiscale n..... CHIEDE di: Essere iscritta all Albo Fornitori delle aziende sanitarie dell Area vasta di Pordenone per il periodo di validità dello stesso 01/01/ /12/2014, nelle categorie merceologiche di cui agli allegati elenchi (Sez. I e Sez. II e Sez.,III). A tal fine: - consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 del D.P.R.445/2000); - consapevole del fatto che le informazioni contenute nella presente istanza sono raccolte e pubblicate, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici. DICHIARA Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/ che l Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di gara di cui all art. 38 del D.Lgs n.163/2006 e, in particolare: a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o altra situazione equivalente secondo la legislazione del Paese di stabilimento, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;

2 b) che non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge n. 575/1965 e s.m.i.; c) che non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che, nei confronti dei medesimi soggetti di cui sopra, non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; l esclusione e il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o del Direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; del socio o del Direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del Direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del Direttore tecnico se si tratta di altro tipo di società o consorzio. (si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); c1) che nei confronti dei soggetti cessati dalle cariche indicate nel precedente punto c), nell anno antecedente la data di presentazione della domanda di iscrizione all Albo Fornitori delle Aziende Sanitarie dell Area Vasta di Pordenone, non sia stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, e che non sia stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 ; (si rammenta che in entrambi i casi occorre tener conto anche delle eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); d) che l Impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge del 19 marzo 1990, n. 55 e s.m.i.; e) che l Impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio; f) che l Impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall Istituto e che non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; g) che l Impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui é stabilita; h) che l Impresa - nell'anno antecedente la data di presentazione della domanda d iscrizione all Albo Fornitori non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti, risultante dai dati in possesso dell Osservatorio; i) che l Impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS, INAIL e CCNL applicato ai fini della richiesta di DURC da parte dell A.S.S.6 per conto delle aziende sanitarie dell Area Vasta di Pordenone: n di codice INAIL. e relativa Sede di competenza..; n di matricola INPS. e relativa Sede di competenza..; CCNL Applicato.

3 l) che, ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge n. 68/1999 (compilare solo i campi relativi alla propria situazione aziendale): questa Impresa (è/non è) in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili; questa Impresa ha un numero di dipendenti pari a unità; questa Impresa (ha/non ha) ottemperato alle norme di cui alla Legge n. 68/1999, avendo inviato in data all ufficio competente il prospetto di cui all art. 9 della medesima legge, (eventuale, in caso di situazioni particolari) questa Impresa (ha/non ha) ottemperato alle norme di cui alla Legge n. 68/1999, avendo altresì proposto la convenzione, ovvero avendo richiesto esonero parziale, tale situazione di ottemperanza alla legge può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di ; m) che nei confronti dell Impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all articolo 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; n) che nei confronti dell Impresa non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico (dichiarazione valevole per i soggetti in possesso dell attestazione SOA); o) che non incorre nella causa di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti secondo quanto disposto all art. 38 comma 1 lettera m ter) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i di cui alla precedente lettera b) che, anche in assenza nei loro confronti di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risultino aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nei tre anni antecedenti alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all articolo 6 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio ; 2. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura di..., per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le imprese con sede in uno Stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o analogo registro dello Stato di appartenenza): denominazione.. forma giuridica.. capitale sociale. numero di iscrizione data di iscrizione. codice attività.durata/data termine part. IVA. cod. fiscale.. sede legale... titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la durata in carica)

4 .... ; 3. di non essersi avvalsa dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14 della legge n. 383/2001 e s.m.i. e di essere in regola con gli obblighi inerenti la sicurezza sui luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa in materia, con particolare riferimento al D.Lgs n. 81/2008; 4. che il fatturato globale realizzato negli ultimi tre esercizi finanziari ( ) approvati alla data di presentazione della presente domanda è di Euro ; 5. che l importo relativo ad attività di natura analoga a quella per cui viene richiesta l iscrizione nell elenco, realizzate negli ultimi tre esercizi finanziari ( ), approvati alla data di presentazione della presente domanda, per: - forniture di.... (analoghe a quelle oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione) è stato pari ad Euro ; - servizi di... (analoghi a quelli oggetto della categoria per la quale si chiede l iscrizione) è stato pari ad Euro ; 6. che le principali forniture, e/o servizi, effettuati nel triennio 2009/2010/2011 con indicazione delle date, dell oggetto, degli importi e dei destinatari delle stesse, sono i seguenti (fornire un elenco con tutti i dati richiesti): (da compilare se del caso) di essere in possesso della certificazione del sistema di qualità conforme alle norme europee, concernenti le categorie merceologiche per cui viene richiesta l iscrizione, rilasciata da organismi accreditati secondo le normative europee; 8. (da compilare se del caso) di essere. (esclusivista, rivenditore autorizzato, produttore, altro) relativamente alla categorie merceologiche.. di cui viene richiesta l iscrizione all Albo Fornitori; 9. di essere in possesso della autorizzazioni in corso di validità richieste dalla normativa vigente, di cui all art.39 comma 4 del DLgs. 163/2006; 10. che intende ricevere le comunicazioni concernenti l iscrizione all Albo Fornitori ed agli atti ad essa correlati (ivi inclusi eventuali inviti ad offrire) al seguente recapito: (Nominativo della ditta). Via. N. civ. Città c.a.p... N telefono.. N fax Inoltre il sottoscritto dichiara di avere preso esatta cognizione del Disciplinare dell Albo Fornitori delle aziende sanitarie dell Area Vasta di Pordenone, di accettarne integralmente il contenuto ed in caso di conseguimento dell iscrizione all Albo medesimo di osservarne la relativa disciplina; il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati indicati nella presente domanda di iscrizione, prendendo atto che l omessa, parziale o tardiva segnalazione darà luogo alla cancellazione dall Albo Fornitori; ai sensi del D.Lgs 196/2003 e s.m.i., il sottoscritto acconsente che i dati personali di cui L A.S.S.6, nonché le restanti aziende sanitarie dell Area Vasta di Pordenone, verranno trattati, e vengano raccolti ed utilizzati, nel rispetto della normativa vigente, anche con strumenti informatici ed esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; Il sottoscritta dichiara che tutte le informazioni prodotte al presente documento nonché inserite nella procedura automatizzata di registrazione all albo fornitori sono veritiere, consapevole delle

5 sanzioni penali previste dall art.76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci In conformità alle previsioni del Disciplinare (art. 3), si allegano alla presente: 1. copia fotostatica del documento d identità del legale rappresentante che sottoscrive la Domanda di iscrizione e le altre dichiarazioni richieste dal Disciplinare; 2. copia del Disciplinare siglato in ogni pagina dal legale rappresentante, per presa visione ed accettazione di quanto in esso contenuto; 3. le schede, debitamente compilate, relative alle categorie merceologiche Sez. I, II,III (allegati 2a, 2b, 2c al Disciplinare); 4. idonee dichiarazioni bancarie rilasciate da due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi della L. n. 385/1993 (art. 41, comma 1, lett. a) del D.Lgs n. 163/2006); 5. la dichiarazione del legale rappresentate (o procuratore munito di procura) con cui si attesti di aver preso visione ed accettato l informativa di cui al D.Lgs n. 196/2003 di cui all Allegato 3 al Disciplinare per l istituzione dell Albo Fornitori; 6. (altra eventuale documentazione che si vuole allegare per la presentazione dell Impresa: indicare la natura); 7. (solo nel caso in cui la domanda d iscrizione e le dichiarazioni siano rese e sottoscritte da Procuratore) viene allegata alla presente domanda di iscrizione anche la copia dell atto di Procura; 8. (solo in caso di consorzio) viene allegata alla presente domanda di iscrizione l atto costitutivo del consorzio. [ Data ] [ Timbro dell Impresa e Firma leggibile del Legale Rappresentante] N.B.) 1) Ogni pagina della presente istanza dovrà essere siglata dal dichiarante sottoscrittore. 2) Ai fini dell iscrizione all Albo, le autocertificazioni richieste possono essere prodotte nelle forme e con le modalità di cui al D.P.R. 445/2000 e s.m.i. La dichiarazione deve essere debitamente compilata, firmata digitalmente in formato *.p7m o *pdf.

6 FAC-SIMILE n 2 DICHIARAZIONI DEI SOGGETTI DI CUI ALL ART. 38, COMMA 1, PUNTI b) E c) DEL D.Lgs n. 163/2006 AI FINI DELL ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI DI BENI E APPALTATORI DI SERVIZI ( ALBO FORNITORI ) DELLE AZIENDE SANITARIE DELL AREA VASTA DI PORDENONE Spett.le A.S.S. 6 Friuli Occidentale SOC Provveditorato/Econonomato Via della Vecchia ceramica, P O R D E N O N E OGGETTO: Dichiarazioni ai fini dell iscrizione nel nuovo elenco dei fornitori e dei prestatori dei servizi di fiducia dell'ente ( Albo Fornitori ). Periodo di validità dell elenco: 01/01/ /12/2014. Il sottoscritto., nato a.. il.., in qualità di (carica sociale). codice fiscale n.. dell impresa. con sede legale in. codice fiscale n.. partita IVA n.. PRESENTA LE SEGUENTI DICHIARAZIONI AI SENSI dell art. 38, comma 1 punti b) e c) del D.Lgs n. 163/2006 PER: l iscrizione dell Impresa sopra indicata sull Albo Fornitori delle aziende sanitarie dell Area Vasta di Pordenone per le categorie merceologiche di cui agli allegati elenchi (Sez. I e Sez. II,III). A tal fine: - consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 del D.P.R.445/2000); - consapevole del fatto che le informazioni contenute nella presente istanza sono raccolte e pubblicate, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, come previsto dalle norme in materia di appalti pubblici. DICHIARA Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/ che nei confronti della propria situazione aziendale (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale) di seguito indicata: - titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); - del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo); - dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); - degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) non è pendente alcun procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 3 della legge n. 1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall articolo 10 della legge n. 575/1965 e s.m.i.; 2. che nei confronti della propria situazione aziendale (barrare o eliminare le opzioni che non si riferiscono alla propria situazione aziendale) di seguito indicata: - del titolare e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di impresa individuale); - del socio e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in nome collettivo);

7 - dei soci accomandatari e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di società in accomandita semplice); - degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, ove presente (se si tratta di altro tipo di società o consorzio) non è stata pronunciata condanna con sentenza passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; e che, nei confronti dei medesimi soggetti di cui sopra, non è stata pronunciata sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; (si rammenta che in entrambi i casi occorre indicare anche le eventuali condanne per le quali il soggetto abbia beneficiato della non menzione); 3. di aver preso visione ed accettato l informativa di cui al D.Lgs n. 196/2003 (Allegato 3 al Disciplinare per l istituzione dell Albo Fornitori); 4. si allega la copia fotostatica del documento d identità del dichiarante sottoscrittore della presente; [ Data ] [Timbro dell Impresa e Firma leggibile del Dichiarante] N.B.) 1) Ogni pagina della presente istanza dovrà essere siglata dal dichiarante sottoscrittore. 2) Ai fini dell iscrizione all Albo, le autocertificazioni richieste possono essere prodotte nelle forme e con le modalità di cui al D.P.R. 445/2000 e s.m.i. La dichiarazione deve essere debitamente compilata, firmata digitalmente in formato *.p7m o *pdf.

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