Piano formativo aziendale 2017 UOC Radiologia - S.Filippo Neri. Emodialisi e dintorni: Ruolo della Radiologia Interventistica nei pazienti dializzati.

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1 Emodialisi e dintorni: Ruolo della Radiologia Interventistica nei pazienti dializzati. Dott. Stefano PIERI - Dott. Paolo Agresti UOC Radiologia Interventistica- Az.Osp. S.Camillo-Forlanini - ROMA

2 Le terapie sostitutive del rene comprendono la dialisi peritoneale e l emodialisi Paziente in dialisi peritoneale Paziente in emodialisi

3 L emodialisi presuppone la presenza di un accesso vascolare Definitivi Temporanei Fistola artero-venosa nativa o protesi Garantiscono la maturazione della fistola Il confezionamento di una fistola è indicato se la creatinina > 4 mg/dl; filtrato glomerulare < 25 ml/min

4 Condizione basale, basale con arteria e vena native ancora non utilizzate Controllo della pervietà dei vasi e dell assenza di una sindrome da furto Condizione, dopo la creazione dell anastomosi, dell anastomosi con brusco passaggio rapido di pressione tra i due distretti La fistola è maturata, maturata con un calibro adatto alla puntura e all emodialisi

5 Fistole più comuni Fistola radio-cefalica Fistola brachiocefalica Trasposizione della vena basilica sull arteria brachiale

6 Protesi brachio-cefalica Protesi femorale Molto impiegate negli USA, hanno una minore vita rispetto alle fistole nativa e una maggiore percentuale di complicazioni.

7 E il processo istopatologico che porta lentamente alla modificazione delle caratteristiche strutturali della vena Cambiamento di spessore di parete e di calibro Il tempo che intercorre tra il confezionamento della fistola nativa, o il posizionamento di una protesi, e l inizio della emodialisi è garantito dalla presenza dei cateteri venosi centrali.

8 Sorveglianza e corretto funzionamento sono cardini importanti della gestione delle fistole Palpazione Auscultazione Medicazione e puntura

9 L eco-color-doppler rimane insostituibile presidio nella sorveglianza settimanale del dializzato

10 Le anastomosi possono essere latero-laterale. termino-terminale, latero-terminale. Un errato confezionamento iniziale crea i presupposti per una scarsa maturazione

11 Il diverso regime pressorio, la nuova anatomia sono i presupposti per la formazione delle stenosi. Le sedi delle stenosi

12 1) 2) 3) La causa più frequente di ricovero del paziente dializzato è il malfunzionamento dell accesso vascolare

13 M a l f u n z i o n a m e n t o CRITERI CLINICI: scomparsa del thrill caratteristico, persistenza del sanguinamento dopo rimozione degli aghi, nonostante la normale compressione, la comparsa di edema dell arto superiore CRITERI FLUSSO: riduzione al di sotto di 600 ml/min Risultati della radiologia interventistica

14 Lo studio di una fistola artero-venosa La TC consente una visione simil flebografica della fistola

15 Stenosi basilica Tripla stenosi Basilica alta Succlavia

16 Stenosi post-anastomosi

17 Tecnica di radiologia interventistica Puntura contro corrente della vena efferente o dell arteria a favore di corrente e posizionamento introduttore vascolare eco-guidata Fistolografia/angiografia diagnostica con ricerca e documentazione lesione Eparinizzazione Superamento della stenosi o dell occlusione mediante guida idrofilica e catetere angolato PTA con catetere ad alta pressione o con cutting-balloon sul versante venoso Utilizzo di materiale sottile (guide e cateteri da PTA per piccoli vasi a basso profilo da F ) per anastomosi e versante arterioso Eventuale trombolisi loco regionale farmacologica (rtpa) o meccanica, tromboaspirazione

18 Diagnostica Angioplastica Controllo

19 Diagnostica Angioplastica Controllo

20 PTA di fistola radio-cefalica

21 PTA di fistola brachiocefalica - conformazione a U del filo guida - altra possibilità è la conformazione a Z - in tutti i casi non si tocca l anastomosi Diagnostica Controllo

22 Tromboaspirazione La fistola artero-venosa nativa è un circuito delicato Difficilmente è sede di trombosi, vista l elevata percentuale di stenosi solo sul versante venoso Nel caso di trombosi: introduttore 7-8Fr angolato + siringa da 50 ml con movimento rotatorio e craniocaudale Rarissima l applicazione di presidi meccanici

23 Fattori che influenzano il successo tecnico e i risultati di una PTA Tipo di fistola: radiocefaliche meglio delle centrali Età della fistola: quelle recenti meglio delle anziane Risultati di una PTA Pervietà primaria: tempo intercorrente tra confezionamento accesso vascolare e primo intervento Comorbilità: Pervietà primaria assistita: tempo intercorrente tra la prima e la seconda revisione dell accesso vascolare. Tecnica ed esperienza Percentuale di stenosi

24 Cutting balloon Impiego limitato su stenosi persistenti, dopo 1 mese dalla precedente PTA

25 Palloncini a rilascio di farmaco II dati dati ottenuti ottenuti sugli sugli animali animali suggeriscono suggeriscono un un effetto effetto benefico benefico dei dei farmaci farmaci antiproliferativi, antiproliferativi, come come ilil sirolimus sirolimus ee ilil paclitaxel paclitaxel somministrati somministrati localmente, localmente, nel nel ridurre ridurre l iperplasia l iperplasia neointimale neointimale in in corrispondenza corrispondenza del del versante versante venoso venoso dell accesso dell accesso per per emodialisi. emodialisi.

26 Stent

27 Settembre 2016 Pta classica + a rilascio novembre 2016 Pta cutting gennaio 2017 PTA a rilascio marzo 2017

28 Stent rivestiti Mantenere pervio il tratto di deflusso primario, resistente ai comuni trattamenti Stent metallici con stenosi intrastent, non risolvibile in altro modo Chiusura di fistola iperfunzionante

29 Fautori: si riduce il numero di interventi sul singolo paziente Oppositori: inutile ricorrere precocemente a questa soluzione Costosi - pochi dati sul lungo periodo - consigliati per casi estremi

30 Complicazioni Minori: 1,5% su 214 trattamenti = rottura vena, stravaso di mezzo di contrasto per errata puntura Maggiori: 0% su 214 trattamenti = perdita fistola

31 Protesi Sedi più comuni di stenosi = anastomosi versante venoso > di quello arterioso Tipi di protesi al braccio La variazione di regime pressorio, l iperplasia reattiva dopo anastomosi e le vorticosità.

32 In Italia, il ricorso alla protesi è nelle condizioni estreme, quando il patrimonio vascolare è ridotto al minimo

33 Protesi ad ansa ascellare Pseudoaneurisma arterioso

34 Tecnica di Radiologia Interventistica Doppio introduttore: prima si tratta il lato venoso, poi l arterioso

35 Disostruzione versante venoso con PTD

36 Disostruzione versante arterioso con PTD

37 L asportazione del trombo arterioso prevede il supera,mento dell ostacolo con un filo guida 0,14, l introduzione di un catetere a palloncino e la retrazione all interno della protesi - segue l aspirazione attraverso l introduttore valvolate, con il catetere a palloncino di sicurezza.

38 PTD in azione -casistica personale : 5 casi Pulizia protesi, con catetere a palloncino sul versante venoso

39 Inserzione dell ago

40 Algoritmo terapeutico

41 CONCLUSIONI Fondamentale è il rapporto con il nefrologo Basilare è la sorveglianza, in modo da affrontare stenosi e non ostruzioni Centrale il ruolo del radiologo interventista, sia nella fase della conferma diagnostica, (TC - fistolografia), sia nella fase terapeutica

42 Interventi di Radiologia Interventisca Elevato successo tecnico Basse percentuali di complicanze, in mani esperte Estrema versatilità e ricchezza di materiali, da impiegare cum granum salis

43

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