Patients 65 years constituted ~ 70% of the population in the apixaban SPAF trials - ARISTOTLE and AVERROES

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1 1 Pazienti Fragili

2 Patients 65 years constituted ~ 70% of the population in the apixaban SPAF trials - ARISTOTLE and AVERROES Percentage of Study Population Age distribution in ARISTOTLE 1 and AVERROES <65 yrs yrs >75 yrs ARISTOTLE AVERROES ARISTOTLE: 2436 patients (13%) were 80 years of age. SPAF, Stroke prevention in atrial fibrillation. 1. Adapted from Halvorsen S et al. European Heart J doi: /eurheartj/ehu046 epub February Adapted from Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806-17

3 ARISTOTLE: Efficacy and safety benefits of apixaban vs. warfarin were consistent in patients 80 years 2654 patients (13%) were 80 years of age in ARISTOTLE Apixaban Warfarin HR (95% CI) Interaction P value Major Bleeding Age < (1.93) 366 (2.78) 0.70 (0.60, 0.82) Age (3.55) 96 (5.41) 066 (0.48, 0.90) All Bleeding Age < (17.0) 2558 (24.4) 0.71 (0.67, 0.76) Age (26.4) 502 (37.4) 0.73 (0.64, 0.83) Intracranial Bleeding Age <80 43 (0.32) 98 (0.73) 0.43 (0.30, 0.62) Age 80 9 (0.47) 24 (1.32) 0.63 (0.17, 0.77) Stroke/Systemic Embolism Age < (1.23) 225 (1.55) 0.79 (0.65, 0.96) Age (1.53) 40 (1.90) 0.81 (0.51, 1.29) All-cause Mortality Age < (3.03) 507 (3.42) 0.88 (0.78, 1.00) Age (6.86) 162 (7.44) 0.93 (0.74, 1.16) Apixaban Better Warfarin Better HR, hazard ratio; CI, confidence interval Adapted from Halvorsen S et al. ACC Congress; March 9-11, 2013; San Francisco, CA.

4 ARISTOTLE: In elderly patients ( 75 years) the benefits of apixaban vs. warfarin were consistent across the range of estimated glomerular filtration rate No. of patients 75 years Apixaban %/yr (n) Warfarin %/yr (n) Hazard Ratio (95% CI) P Value for Interaction Stroke/SE Cockcroft-Gault (egfrml/min) > (8) 2.16 (11) > (39) 1.70 (45) > (28) 2.69 (44) (3) 5.57 (9) Major Bleeding > (11) 3.39 (15) > (85) 4.45 (104) > (47) 6.27 (87) (7) 13.4 (17) 0,0625 0,125 0,25 0,5 1 2 NOTE: Patients with calculated creatinine clearance of <25 ml /minute were excluded from ARISTOTLE CI, confidence interval; egfr, estimated glomerular filtration rate; HR hazard ratio; SE, systemic embolism Adapted from Halvorsen S et al. European Heart J doi: /eurheartj/ehu046 epub February Apixaban Better Warfarin Better

5 ARISTOTLE: sottoanalisi insufficienza renale risultati di efficacia Apixaban è più efficace e si associa a un numero inferiore di eventi emorragici rispetto a in pazienti con insufficienza renale Ictus o ES 0.12 Sanguinamenti maggiori Tasso di eventi/anno P value per interazione: 0.57 Tasso di eventi/anno P value per interazione: Cockcroft-Gault egfrml/min basale Cockcroft-Gault egfrml/min basale Warfarin 95% CI Apixaban 95% CI Adapted from Hohnloser et al. Eur Heart J 2012; 2012;e-published August 29, doi: /eurheartj/ehs274.

6 Apixaban showed a reduction in major bleeding versus warfarin in elderly ( 75 years) patients Not head to head comparisons: these comparisons have not been made in a head to head study Apixaban Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Rivaroxaban Rates % / yr HR (95% CI) Rates % / yr HR (95% CI) Rates % / yr HR (95% CI) Rates % / yr HR (95% CI) Stroke or SE 1.56 vs ( ) 1.89 vs ( ) 1.43 vs ( ) 2.29 vs ( ) Major bleed 3.33 vs ( ) 4.43 vs ( )* 5.10 vs ( )* 4.86 vs ( ) ICH 0.43 vs ( ) 0.37 vs ( ) 0.41 vs ( ) 0.66 vs ( ) Favours apixaban Favours warfarin Favours dabigatran Favours warfarin Favours dabigatran Favours warfarin Favours rivaroxaban Favours warfarin *p<0.001 vs warfarin; HR, hazard ratio; CI, confidence interval; ICH, intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism. Capranzano P et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959-73;

7 Rivaroxaban therapy was associated with an increased rate of major GI bleeding vs warfarin' Event rate (%/year) 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Summary of major bleeding data vs. warfarin 1 : Similar rates of major and CRNM bleeding (primary endpoint); HR 1.03 [95% CI; , P=0.44) Similar rate of major bleeding, HR 1.04[95% CI; , P=0.58] Lower rates of ICH and fatal bleeding Increased rate of major GI bleeding ICH: Significant reduction vs. warfarin p= ,7 Warfarin 0,5 Rivaroxaban 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Fatal bleeding: Significant reduction vs. warfarin P= ,5 Warfarin Note: The percentages of GI bleeds that let to transfusions were higher with rivaroxaban vs. warfarin, 1.64% vs. 1.32%, HR (95% CI), 1.25 (1.01, 1.55), p= ,2 Rivaroxaban Major GI bleeding: Significant increase vs. warfarin P< ,2 CI, confidence interval; CRNM, clinically relevant non major; GI, gastrointestinal; HR, hazard ratio; ICH, intracranial haemorrhage 1. Adapted from Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: Adapted from Goodman SG et al. J Am Coll Cardiol 2013, doi.1016/j.jacc ,0 3,0 2,0 1,0 0,0 2,2 Warfarin Rivaroxaban 432HQ14NP

8 Dabigatran 150 mg therapy showed an increased rate of major GI bleeding vs warfarin Summary of major bleeding data for dabigatran vs. warfarin: Reduced rate of major bleeding for the 110 mg dose (HR 0.80 [95% CI; , P=0.002], similar rate for the 150 mg dose, HR 0.93 [95% CI, , P=0.32] Reduced rates of ICH and fatal bleeding vs. warfarin for the 110 mg dose Reduced rate of ICH, increased rate of major GI bleeding vs. warfarin, for the 150 mg dose 2,0 ICH: Significantly reduced rates vs. warfarin for both doses 1 2,0 Fatal Bleeding: Significantly reduced rate vs. warfarin for 110 mg dose 1 Major GI bleeding: Significantly increased rate vs. warfarin for 150 mg dose P< ,0 1,85 Event rate (%/year) 1,5 1,0 0,5 0,76 0,23 P< ,32 1,5 1,0 0,5 0,30 P= ,19 0,23 1,5 1,0 0,5 1,25 1,36 0,0 Warfarin D 110 D 150 0,0 Warfarin D 110 D 150 D 110, dabigatran 110 mg; D150, dabigatran 150 mg; CI, confidence interval; GI, gastrointestinal; HR, hazard ratio; ICH, intracranial haemorrhage; 1. Adapted from Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123: ,0 Warfarin D 110 D HQ14NP

9 Apixaban was associated with a lower risk of ICH and fatal bleeding vs. warfarin, with no observed increase in major GI bleeding ARISTOTLE 1 2,0% ICH 1 58% RRR P< ,0% Fatal Bleeding 2 73% RRR (including fatal hemorrhagic stroke) P<0.05 2,0% Major GI Bleeding *1 P=NS Event rate (%/year) 1,5% 1,5% 1,5% n=122 n=119 n=105 1,0% 0,80% 1,0% 1,0% 0,86% 0,76% n=52 n=37 n=10 0,5% 0,33% 0,5% 0,24% 0,5% 0,06% 0,0% 0,0% 0,0% Warfarin Apixaban Warfarin Apixaban Warfarin Apixaban N=9052 N=9088 N=9052 N=9088 N=9052 N=9088 Apixaban is the only approved oral anticoagulant that demonstrated a lower incidence of major GI bleeding vs. warfarin 1,2,5,6 % of GI bleeds that led to transfusion were also numerically lower for apixaban vs warfarin (48.9% vs 52.6%) 3 Clinicians might offer apixaban to patients with NVAF and GI bleeding risk who require anticoagulant medication (Level C) [Prevention of stroke in NVAF: Report of the guideline development subcommittee of the American Academy of Neurology 4 ] *Including upper GI, lower GI, and rectal bleeding. As of January GI, gastrointestinal; ICH, intracranial haemorrhage; NVAF, non-valvular atrial fibrillation; RRR, relative risk reduction. 1. Adapted from Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365: ; 2. SmPC Apixaban 2012; 3. Held C et al. Presented at ESC Congress; ; 4. Culebras A et al. Neurol 2014:82: ; 5.. Adapted from Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:383-91; 6. Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123: HQ14NP

10 Uso concomitante di amiodarone e pazienti politrattati 10

11 Ictus ed ES per uso basale di amiodarone pazienti (11%) ricevevano amiodarone alla randomizzazione Con Amiodarone SenzaAmiodarone Apixaban (n=1009) Warfarin (n=1042) Apixaban (n=7954) Warfarin (n=7902) 5 Warfarin Warfarin % with event 3 2 Apixaban % with event 3 2 Apixaban % RRR % RRR Mesi Mesi Apixaban: n=33, 1.24%/y Warfarin: n=35, 1.85%/y HR, 0.67 (95% CI, ) Apixaban: n=189, 1.29%/y Warfarin: n=227, 1.57%/y HR, 0.82 (95% CI, ) CI, confidence interval; HR, hazard ratio; ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis; RRR, relative risk reduction. Flaker G, et al. J Am Coll Cardiol Oct 14;64(15).

12 Sanguinamenti maggiori per uso basale di amiodarone Con Amiodarone SenzaAmiodarone 5 4 Warfarin 5 4 Warfarin % with event Apixaban 39% RRR % with event Apixaban 28% RRR Mesi Mesi Apixaban: n=31, 1.86%/y Warfarin: n=51, 3.06%/y HR, 0.61 (95% CI, ) Apixaban: n=293, 2.18%/y Warfarin: n=397, 3.03%/y HR, 0.72 (95% CI, ) CI, confidence interval; HR, hazard ratio; ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis; RRR, relative risk reduction. Flaker G, et al. J Am Coll Cardiol Oct 14;64(15).

13 Endpoint di efficacia e sicurezza in base all uso di amiodarone al basale Apixaban Warfarin HR (95% CI) P interaction Ictus o ES No amiodarone Amiodarone Mortalità No amiodarone Amiodarone Mortalità CV No amiodarone Amiodarone Mortalità non CV No amiodarone Amiodarone Sang.maggiori No amiodarone Amiodarone Sang.maggiori e CRNM No amiodarone Amiodarone ICH No amiodarone Amiodarone 1.29 (189) 1.24 (33) 3.43 (514) 4.15 (78) 1.74 (260) 2.34 (44) 1.10 (165) 1.38 (26) 2.18 (293) 1.86 (31) 4.10 (542) 3.92 (64) 0.35 (47) 0.30 (5) 1.57 (227) 1.85 (35) 3.68 (546) 5.65 (109) 1.90 (281) 2.90 (56) 1.15 (170) 1.76 (34) 3.03 (397) 3.06 (51) 5.92 (756) 6.31 (103) 0.74 (99) 1.19 (20) 0.82 ( ) 0.67 ( ) 0.93 ( ) 0.74 ( ) 0.92 ( ) 0.81 ( ) 0.96 ( ) 0.79 ( ) 0.72 ( ) 0.61 ( ) 0.70 ( ) 0.63 ( ) 0.45 ( ) 0.25 ( ) Data are % events/y (n), unless otherwise stated. Favors apixaban Favors warfarin CI, confidence interval; CRNM, clinically relevant nonmajor; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; ICH, intracranial hemorrhage; SE, systemic embolism. 13 Flaker G, et al. J Am Coll Cardiol Oct 14;64(15).

14 Conclusioni Apixaban riduce consistentemente il tasso di ictus, ES, mortalità e sanguinamenti maggiori rispetto a warfarin sia nei pazienti trattati con amiodarone, sia in pazienti non trattati con amiodarone. La riduzione del rischio di ictus e ES, mortalità e sanguinamenti maggiori con apixaban rispetto a warfarin era consistente indipendentementedall uso di amiodarone 14 TTR, time in therapeutic range. Flaker G, et al. Oral presentation at: ACC 2013; Mar 9 11; San Francisco, CA. Flaker G, et al. J Am Coll Cardiol Oct 14;64(15).

15 Pazienti politrattati

16 Polypharmacy and the Impact of Apixaban on Clinical Events in Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trial Risultati (cont.) Distribuzione del numero di farmaci al baseline Focks et al. Poster presentation at AHA Nov 2015; Orlando, FL, USA Poster/oral poster no. BP700 Focks et al. Poster presentation at AHA Nov 2015; Orlando, FL, USA Poster/oral poster no. BP700

17 Polypharmacy and the Impact of Apixaban on Clinical Events in Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trial Risultati Associazione tra i trattamenti randomizzati e gli endpoint in base al numero concomitante di farmaci Rate (n) Hazard Ratio (95% CI) Interaction Event Apixaban Warfarin Apixaban vs. Warfarin P value Efficacy Endpoints Stroke/SE 0-5 meds 1.19 (76) 1.39 (90) 0.86 ( ) 6-8 meds 1.29 (78) 1.69 (98) 0.76 ( ) or more meds 1.35 (58) 1.79 (77) 0.76 ( ) All cause death 0-5 meds 2.78 (181) 3.24 (215) 0.86 ( ) 6-8 meds 3.57 (222) 4.04 (240) 0.87 ( ) or more meds 4.55 (200) 4.85 (214) 0.94 ( ) Safety Endpoints Major bleeding 0-5 meds 1.27 (75) 2.55 (149) 0.50 ( ) 6-8 meds 2.06 (115) 2.88 (152) 0.72 ( ) or more meds 3.55 (137) 4.21 (161) 0.84 ( ) Net Benefit Endpoints Stroke/SE/major bleeding/all cause death 0-5 meds 4.52 (286) 5.97 (379) 0.76 ( ) Focks et al. Poster presentation at AHA Nov 2015; Orlando, FL, USA Poster/oral poster no. BP meds 6.05 (361) 7.15 (408) 0.85 ( ) 9 or more meds 8.70 (362) 9.14 (381) 0.95 ( ) CI, confidence interval; SE, systemic embolism 0.10 Focks et al. Poster presentation at AHA Nov 2015; Orlando, FL, USA Poster/oral poster no. BP700

18 Polypharmacy and the Impact of Apixaban on Clinical Events in Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trial Conclusioni L uso di diversi farmaci concomitanti è comune in pazienti con FA, ed è associato a presenza di comorbidità ed eventi clinici durante il follow-up. I benefici di apixaban nella riduzione di ictus e mortalità sono stati confermati, indipendentemente al numero di farmaci presi. In termini di SICUREZZA, mentre gli eventi sono stati consistentemente più bassi con apixaban rispetto a warfarin, la potenza del beneficio appare diminuita con l aumentare del numero di farmaci concomitanti. Apixaban è più efficace e almeno sicuro quanto warfarin in pazienti con FA in politerapia. Focks et al. Poster presentation at AHA Nov 2015; Orlando, FL, USA Poster/oral poster no. BP700 AF, atrial fibrillation Focks et al. Poster presentation at AHA Nov 2015; Orlando, FL, USA Poster/oral poster no. BP700

19 19 Pazienti con CAD

20 ARISTOTLE: Pazienti con CAD Dei pazienti inclusi nello studio ARISTOTLE, (36.5%) avevano uno storia di CAD. Di questi, 2585 (38.9%) avevano un precedente di IM, 1206 (18.2%) avevano un precedente di CABG, e 1651 (24.9%) un precedente di PCI. Dei pazienti che erano stati sottoposti a PCI, a 694 era stato inserito uno stent metallico e a 388 uno stent medicato. L uso di ASA alla randomizzazione era del 42.2% nei pazienti con storia di CAD rispetto al 24.5% dei pazienti senza storia di CAD. Bahit MC, et al. Int J Cardiol Dec 10;170(2): doi: /j.ijcard Epub 2013 Oct 24.

21 Pazienti con CAD: risultati Bahit MC, et al. Int J Cardiol Dec 10;170(2): doi: /j.ijcard Epub 2013 Oct 24.

22 Pazienti con CAD: conclusioni I pazienti con storia di patologia coronarica (CAD) avevano un rischio aumentato di morte e IM e utilizzavano ASA al basale più frequentemente rispetto ai pazienti senza CAD. Gli effetti del trattamento con apixaban sull incidenza di ictus o ES, sanguinamenti maggiori e mortalità erano consistenti indipendetemente dalla presenza di storia di CAD, anche quando I dati sono aggiustati per l uso di ASA. Apixaban può essere un opzione migliore di warfarin in questi pazienti ad alto rischio. Bahit MC, et al. Int J Cardiol Dec 10;170(2): doi: /j.ijcard Epub 2013 Oct 24.

23 23 Uso concomitante di ASA

24 ARISTOTLE: uso concomitante di ASA Dei pazienti arruolati nello studio ARISTOTLE, 5632 (31%) utilizzavano ASA al basale. Dei pazienti che usavano ASA al basale, 1198 (21%) hanno interrotto l assunzione entro un giorno dall arruolamento. Pertanto, 4434 pazienti (24%) usavano ASA al giorno 1. L uso di altri antipiastrinici oltre l ASA era raro. Al giorno (1.5%) pazienti ricevevano inibitori del recettore P2Y12, in particolare clopidogrel. Nell ARISTOTLE, l uso concomitante di ASA era presente nel 20 25% dei pazienti con FA ed era associate a un maggior rischio di sanguinamenti. Alexander JH et al. Eur. Heart J 2013 oct 20 (Epub ahead of print)

25 Outcome con Apixaban vs Warfarin sulla base dell uso di ASA Ictus o ES Aspirina No aspirina Iictus Ischemico Aspirina No aspirina IM Aspirina No aspirina Mortalità Aspirina No aspirina Sang. maggiori Aspirina No aspirina Ictus emorragico Aspirina No aspirina Sang.maggiori o CRNM Aspirina No aspirina Qualsiasi sanguinamento Aspirina No aspirina Apixaban Warfarin HR (95% CI) Aspirin No aspirin P interaction 41 (1.12) 127 (1.11) 29 (0.79) 95 (0.83) 33 (0.90) 46 (0.40) 71 (1.93) 188 (1.64) 114 (3.10) 211 (1.82) 10 (0.27) 25 (0.22) 199 (5.54) 410 (3.59) 682 (22.64) 1657 (16.61) 67 (1.91) 149 (1.32) 40 (1.14) 94 (0.83) 26 (0.74) 58 (0.51) 64 (1.82) 223 (1.97) 138 (3.92) 317 (2.78) 24 (0.68) 47 (0.42) 246 (7.18) 620 (5.58) 859 (32.84) 2180 (23.72) 0.58 ( ) 0.84 ( ) 0.69 ( ) 1.00 ( ) 1.20 ( ) 0.78 ( ) 1.05 ( ) 0.83 ( ) 0.77 ( ) 0.65 ( ) 0.40 ( ) 0.53 ( ) 0.76 ( ) 0.65 ( ) 0.70 ( ) 0.71 ( ) 0.1 Favors apixaban 1 Favors warfarin Alexander JH et al. Eur. Heart J 2013 oct 20 (Epub ahead of print)

26 Uso concomitante di ASA Nell ARISTOTLE, l uso concomitante di ASA era presente era associato a un maggior rischio di sanguinamenti in entrambi i bracci di trattamento. I benefici di apixaban vs warfarin in termini di riduzione del tasso di ictus o ES, di riduzione dei sanguinamenti e della mortalità erano consistenti indipendentemente dall uso concomitante di ASA. Se c è una forte indicazione alla combinazione di ASA e terapia AC, apixaban sembra essere un alternativa più sicura rispetto a warfarin in pazienti con FA. Alexander JH et al. Eur. Heart J 2013 oct 20 (Epub ahead of print)

27 Interazioni farmacologiche Amiodarone Via Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Competizione moderata con P-gp % No dati PK +40% Effetto minore (usare con cautela se CrCl<50ml/min) Digossina Competizione P-gp Nessun effetto No dati ad oggi Nessun effetto Nessun effetto Diltiazem Dronedarone Verapamil Atorvastatina Claritromicina Eritromicina Competizione P-gp e debole inibizione CYP3A4 Competizione P-gp e inibizione CYP3A4 Competizione P-gp (e debole inibizione CYP3A4) Competizione P-gp e inibizione CYP3A4 Competizione moderata con P-gp e inibizione CYP3A4 Nessun effetto +40% No dati ad oggi Effetto minore (usare con cautela se CrCl<50ml/min) % (US:2x75mg se CrCl ml/min) % (ridurre dose di NAO e assumere simultaneamente) Cautela: no dati PK o PD No dati PK +85% (ridurre la dose di NAO dose del 50%) +53% (non richiesta riduzione della dose in RCP) Effetto moderato ma no ci sono dati PK o PD: Effetto minore (usare con cautela se CrCl<50ml/min +18% No dati ad oggi Nessun effetto Nessun effetto % No dati ad oggi +90% (ridurre dose di NAO del 50%) % EHRA 2015 Europace doi: /europace/euv309

28 Interazioni farmacologiche (cont.) Ciclosporina Tacrolimus Via Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban Competizione con P-gp Non raccomandato No dati ad oggi +73% Grado di aumento non noto Naprossene Competizione P-gp No dati ad oggi +55% Nessun effetto (ma aumento del tempo di sanguinamento) H2B, PPI, Idrossido di Mg o Al Fluconazolo Itraconazolo, Ketoconazolo, Posaconazolo, Voriconazolo No dati ad oggi Assorbimento GI Meno 12-30% Nessun effetto Nessun effetto Nessun effetto Competizione moderata con P- gp Potente competizione P-gp e BCRP e inibizione CYP3A4 No dati ad oggi No dati ad oggi No dati ad oggi +42% (se somministrata per via sistematica) % (US: 2x75 mg se CrCl 30-50ml/min) +100% % (riduzione della dose del 50%) Fino a 160% Rosso: controindicazione/non raccomandato; arancio: ridurre dose; giallo: considerare riduzione della dose se 2 o più fattori in giallo sono presenti. EHRA 2015 Europace doi: /europace/euv309

29 Interazioni farmacologiche (cont.) Amiodarone: ü Aumenta leggermente i livelli plasmatici di dabigatran, sebbene non sia raccomandata una riduzione della dose di farmaco. ü Studi in vitro ed analisi d interazione negli studi registrativi di Fase III indicano che amiodarone non ha effetti consistenti su apixaban e rivaroxaban. Dronedarone: ü Ha un effetto molto forte su dabigatran ed è pertanto controindicato il suo utilizzo concomitante. ü Si ritiene che il dronedarone abbia un effetto moderato su edoxaban. ü Non ci sono dati di farmacocinetica relativi ad apixaban e rivaroxaban ma, considerate le interazioni di dronedarone con P-gp e CYP3A4, viene consigliata cautela nell utilizzo concomitante di questi due farmaci. EHRA 2015 Europace doi: /europace/euv309

30 LG EHRA 2015 Pz con FA in terapia con NAO che sciluppano una SCA Interrompere temporaneamente il NAO alla presentazione. Iniziare la doppia antiaggragazione (DAPT) a meno che non ci sia un alto rischio emorragico. Somministrare ASA a basse dosi (dose di carico mg, poi mg/die) preferibilmente associato ad inibitore dei recettori ADP (ticagrelor e prasugrel preferiti rispetto a clopidogre). Iniziare anticoagulante parenterale (fondaparinux preferito) 1. Se SCA STEMI Preferire la PCI primaria (approccio radiale) rispetto alla fibrinolisi. Evitare EBPM o ENF fino a quando non sia scomparso l effetto del NAO 2. Se SCA N-STEMI Se non urgente, posticipare l angiografia fino a scomparsa dell effetto del NAO. Anticoagulazione preriprocedurale (ENF o Bivalirudina) EHRA 2015 Europace doi: /europace/euv309

31 LG EHRA 2015 Pz con FA in terapia con NAO che sciluppano una SCA (cont.) 3. In caso di PCI Usare l approccio radiale. Se indicato, eseguire angioplastica senza stent. Usare stent metallici (BMS) Preferire la bivalirudina nel periprocedurale e interrompere subito dopo la PCI Evitare se non indispensabile l uso degli inibitori Gp Iib/IIIa 4. Altre raccomandazioni Alla ripresa del NAO considerare la dose ridotta e usare la doppia/triplice terapia per il più breve tempo possibile I nuovi antiaggreganti prasugrel e ticagrelor non sono stati studiati in combinazione con i NAO EHRA 2015 Europace doi: /europace/euv309

32 PCI o SCA in pazienti con FA trattati con NAO EHRA 2015 Europace doi: /europace/euv309 Pz con FA in terapia con NAO PCI elettiva Sindrome Coronarica Acuta Interrompere NAO: ultima dose 24 ore prima dell intervento Al ricovero: - Interrompere NAO - Carico con ASA ( mg)+inibitori P2Y12 (a meno che il pz non sia fragile con alto rischio emorragico) Considerare alternative (come in tutti quelli che richiedono un anticoagulazione cronica): - By pass - Angioplastica con palloncino Anticoagulazione periprocedurale come da pratica locale: - Bivalirudina (preferita) o - ENF (secondo ACT/aPTT) - Evitare inibitori Iib/IIIa Preferire stent DES di nuova generazione (stent BMS) PCI primaria (preferita) - Accesso radiale - Preferire DES di nuova generazione - ENF, EBPM, bivalirudina (indipendentem ente dall ultimo NAO) - Evitare inibitori IIB/IIIa STEMI PCI primaria (preferita) - Accesso radiale - Preferire DES di nuova generazione - ENF, EBPM, bivalirudina (indipendentem ente dall ultimo NAO) - Evitare inibitori IIB/IIIa NON URGENTE - Posticipare PCI - Iniziare Fondaparinix (preferito) o EBPM ore dopo l ultimo NAO - Evitare l aggiunta di bivalirudina, ENF o inibitori IIB/IIIA N-STEMI URGENTE - Guidare la gestione della terapia antitrombotica sull effetto residuo dei NAO (ultima assunzione, CrCL, test di coagulazione) sebbene non ci siano dati prospettici Dopo interruzione dell anticoagulazione parenterale: riprendere lo stesso NAO, in combinazione con singola o doppia antiaggregazione: Considerare basse dosi: dabigatran 110 mg BID, apixaban 2,5 mg BID, rivaroxaban 15 mg OD, edoxaban 30 mg OD. Considerare l uso di PPI

33 LG EHRA 2015 Comparsa di FA in pazienti con SCA recente (< 1 anno) 1. In pz con basso rischio trombotico considerare la monoterapia con AVK dopo 1-3 mesi (6 mesi in caso di stent DES), specie se il rischio emorragico è elevato. In pazienti con alto rischio trombotico (GRACE score >118) usare in concomitanza un singolo antipiastrinico (preferito clopidogrel) nei primi 6-12 mesi dopo l evento acuto 2. Se indicati i NAO considerare gli inibitori del FXa (lieve e non significativo aumento del rischio di IM con dabigatran; valutare il bilancio rischio beneficio). Se indicato dabigatran considerare la bassa dose (110 mg BID) in combinazione con basse dosi di ASA o con clopidogrel Dosi molto basse di rivaroxaban in combinazione con la DAPT non sono state valutate in questo setting e non sono raccomandate. EHRA 2015 Europace doi: /europace/euv309

34 LG EHRA 2015 Comparsa di FA in pazienti con SCA remota (>1 anno) 1. L AC senza addizionale terapia antiaggregante è sufficiente per la maggior parte dei pazienti con CAD stabile I vantaggi dei NAO vs warfarin sembrano essere preservati in questo setting: i NAO possono essere alternative efficaci e sicure vs warfarin Nessuna preferenza per uno dei NAO Se si usa dabigatran usare la bassa dose (110 mg BID) + ASA a basse dosi (o clopidogrel se intolleranza ad ASA) EHRA 2015 Europace doi: /europace/euv309