fiscale I I I I I I I I I I I I I I I Idata di nascita_/_ / cittadinanza Luogo di nascita: Stato Comune Residenza: Stato Comune Provo IVA Partita

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1 ALLEG ATO D3 Marca da bollo 16,00 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE PER L'ASSEGNAZION E DI CONCESSIONE PER 7 ATTIVITA' VARIE NELL'AMBITO DELLA FESTA DELLA BEFAN A. Il/Ia sottoscritto/a Cognome Nome Al Dipartimento Sviluppo Economico Attività Produttive e Agricoltura Via dei Cerchi Roma o via pec a: protocollo.atti vi taprod utti ve@pec.comune.roma.it Codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I Idata di nascita_/_ / cittadinanza Luogo di nascita: Stato Comune Provo Residenza: Stato Comune Provo Via/Piazza n. C.A.P telefono PEC fux in qualità di: o titolare O legale rappresentante O altro (specificare) O della ditta individuale O della società O altro (specificare) denominazione o ragione sociale C.F. I I con I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I sede legale nel Comune di Partita IVA n. telefono (se diversa provo c.a.p. dal codice fiscale) Via/Piazza PEC fax iscritta al Registro Imprese con n. REA presso la C.C.LA.A. di CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per l' assegnazione di 7 concessione per attività varie nell' ambito della Festa della Befana, indetta con bando del per la vendita di o per attività di fotografo.

2 A tal fine e sotto la propria personale responsabilità e consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l' uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall 'art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti DICHIARA per chi partecipa alla selezione per la vendita di palloncini e zampognette: di essere iscritto al registro delle imprese della CCIAA _(indicare il numero e la data di iscrizione al registro imprese - REA - riferita al titolare ed, in caso di subingresso, anche del dante causa) di essere titolare dell'autorizzazione amministrativa per il commercio su area pubblica, (specificare Comune, numero e data di rilascio, tipologia di posteggio e settore merceologico ) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall 'articolo 71 del D.lgs. 26 marzo 2010, n. 59 e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'art. 67 d.lgs. 6 settembre 20 Il n. 159 (Antimafia). In caso di società, la dichiarazione dovrà essere resa da tutti i soggetti indicati nell'art. 85 del D. Lgs. 159/2011 ; di essere in regola sotto il profilo fiscale, contributivo e previdenziale. per chi partecipa alla selezione per l' attività di fotografo: (solo per coloro che esercitano l'attività in forma imprenditoriale) di essere iscritto all'albo delle imprese artigiane o sezione speciale Registro Imprese (indicare numero, la data di ISCriZIOne e C.C.I.A.A. competente) di essere in possesso di licenza ex art. 111 TULPS o, in alternativa, di comunicazione di inizio attività al Questore della Provincia dove si esercita l'attività (indicare la data di rilascio della licenza o della comunicazione e numero ) di essere in possesso dei requisiti morali di cui all 'art. Il TULPS e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all'art. 67 d.lgs. 6 settembre 20 Il n. 159 (Antimafia). DICHIARA INOLTRE ai fini dell'attribuzione dei punteggi di cui all'art. 3 del bando: per chi partecipa alla selezione per la vendita di palloncini e zampognette: D di essere iscritto al Registro delle Imprese e di avere acquisito professionalità nell'esercizio del commercio sulle aree pubbliche, anche in modo discontinuo, secondo le modalità seguenti: (impresa richiedente) dal con n. REA della C.C.I.A.A. di (specificare data di IniZIO di esercizio del commercio sulle aree pubbliche quale impresa attiva); (diretto dante causa), denominazione P.IVA, data di inizio attività di esercizio del commercio sulle aree pubbliche quale impresa attiva, dal, con iscrizione al Registro delle Imprese n. della CCIAA di (in caso di iscrizione discontinua) di essere stato iscritto al Registro Imprese per l'attività di commercio su aree pubbliche della C.c.I.A.A. dal al con n. REA D di essere stato concessionario di posteggio nell 'ambito delle precedenti edizioni della Festa della Befana (specificare i periodi di partecipazione alla fiera e la merceologia) per annoli, 111 virtù della/e seguente/i concessione/i per la vendita di concessione n. rilasciata da ,

3 il per la durata di in qualità di L titolare D gestore; D di essere in possesso di certificato di invalidità, con le percentuali di cui alla legge n. 68/99 (indicare gli estremi del certificato); D di allegare elenco dettagliato degli articoli, al legando documentazione fotografica e descrittiva delle varietà; per chi partecipa alla selezione per l'attività di fotografo: D di essere iscritto all' albo imprese artigiane/registro delle Imprese e di avere acquisito professionali tà nell'esercizio dell' attività (impresa richiedente) dal con n. della C.C.LA.A. di (specificare data di inizio di esercizio dell'attività artigianale quale impresa attiva); (diretto dante causa), denominazione P.IVA, data di InIZIO attività artigianale quale impresa attiva, dal, con iscrizione all'albo imprese artigiane/ Registro delle Imprese n. della CCIAA di (in caso di iscrizione discontinua) di essere stato iscritto all' albo imprese artigiane/ Registro delle Imprese per l'attività artigianale della C.C.LA.A. dal al con n D di essere stato concessionario di posteggio nell 'ambito delle precedenti edizioni della Festa della Befana (specificare i periodi di partecipazione alla fiera) per annoli, in virtù della/e seguente/i concessione/i per l'attività di fotografo, concessione n. rilasciata da il per la durata di in qualità di l titolare D gestore; D di essere iscritto o di aver presentato domanda di iscrizione all'albo regionale dell'artigianato Artistico e Tradizionale (indicare estremi dell'iscrizione o della domanda) D di eseguire la stampa e consegna immediata della fotografia (indicare la macchina fotografica a tal fine utilizzata); D di essere in possesso di certificato di invalidità, con le percentuali di cui alla legge n. 68/99 (indicare gli estremi del certificato); di essere in regola con il pagamento dei tributi locali in materia di occupazione suolo pubblico per le annualità pregresse, ove tenuto; di impegnarsi a stipulare, in caso di assegnazione, polizza assicurativa per un massimale di ,00 (euro un milione e cinquecentomila/oo) per i danni a persone, animali e cose, con particolare riferimento ai beni monumentali, derivanti da fatti causati, o connessi, con la manifestazione, ivi comprese le operazioni di montaggio e smontaggio e di ripristino dell'area; di impegnarsi, in caso di assegnazione, al pagamento dell 'Occupazione Suolo Pubblico prima del ritiro di ciascun titolo concessori o rilasciato per le singole annualità; di impegnarsi, in caso di assegnazione, a stipulare un contratto con AMA S.p.A., o altra azienda abilitata, per il conferimento dei rifiuti solidi urbani prodotti dallo svolgimento della manifestazione, che non dovranno essere consegnati nell'ambito dell'ordinaria raccolta degli stessi prevista per la zona ma secondo le modalità e secondo le fasce orarie di esposizione dei rifiuti sia di natura indifferenziata (RSU) che di natura differenziata (RD) indicate dall' azienda; di impegnarsi, in accordo con gli altri operatori concessionari, in caso di assegnazione, all'allestimento del presepe, nel rispetto delle misure previste nell'allegato A); di impegnarsi a garantire, al termine della manifestazione, il ripristino dello stato dei luoghi, senza oneri per l'amministrazione; di conoscere e accettare tutte le condizioni previste dal presente Avviso Pubblico, ed in particolare di avere preso visione delle prescrizioni di cui ali 'art. 7 del bando; l'autenticità delle informazioni contenute nella domanda;

4 di impegnarsi ad osservare tutte le prescrizioni elencate nell' art. 7 del bando; di impegnarsi a rispettare la normativa vigente in materia di sicurezza e di inquinamento acustico; di non modificare la merceologialattività assegnata in base alla graduatoria ed indicata nella concessione. DICHIARA INFINE di autorizzare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del! 'art. 13 del D. Lgs. 196/2003 ai fini dell 'espletamento della procedura di selezione; di voler ricevere tutte le comunicazioni inerenti la presente selezione ai seguenti recapiti: PEC: fax recapito telefonico di allegare copia del documento di riconoscimento, in corso di validità; (per i cittadini non residenti UE) di allegare copia del permesso di soggiorno in corso di validità (ovvero, se il permesso scade entro 30 giorni, copia della ricevuta della richiesta di rinnovo); D di allegare autocertificazione sui requisiti morali di altre persone indicate all'art. 85 del D. Lgs. 159/2011 (secondo il modello allegato alla presente); D di allegare la seguente documentazione ai fini dell'attribuzione del punteggio ai sensi dell'art. 3 del bando Data /_ / Firma

5 DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI MORALI DEI SOGGETTI fndica TI DALL' ART. 85 DEL D. LGS. 159/2011 (da compilare da parte tutti i soggetti indicati dall'art. 85 del D. Lgs. 159/2011) Cognome Nome Codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I Idata di nascita_/_/ cittadinanza Luogo di nascita: Stato Comune Provo Residenza: Stato Comune Provo Via/Piazza n. C.A.P. telefono PEC fux in qualità di consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, comma l del D. Lgs. 59/2010; che non sussistono nei propri confronti le cause di di vieto, decadenza o sospensione di cui all' art. 67 del d.lgs. n. 159/2011 (antimafia). di allegare copia del documento di riconoscimento in corso di validità o del permesso di soggiorno in corso di validità (ovvero, se il permesso scade entro 30 giorni, copia della ricevuta della richiesta di rinnovo). di autorizzare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/2003 ai fini dell' espletamento della procedura di selezione. Data / / Firma (o firma digitale)