per os gtt 2,5 mg/ml (10 gtt = 1 mg) im ev fiale 2 mg e 5 mg im ev fiale 10 mg/ 2 ml per os capsule 15 mg e 30 mg

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1 ANSIOLITICI E IPNOINDUCENTI FARMACI ATTTUALMENTE IN PRONTUARIO Alprazolam (Xanax, Frontal, Valeans) per os compresse 0,50 mg Bromazepam (Lexotan, Compendium) Clonazepam (Rivotril) per os compresse 1,5 mg, 3 mg e 6 mg per os gtt 2,5 mg/ml (10 gtt = 1 mg) per os compresse 2 mg Delorazepam (En) Diazepam (Ansiolin, Noan, Tranquirit,Valium) Flurazepam (Dalmadorm, Felison, Flunox, Valdorm) [Lorazepam (Control, Lorans, Tavor) [Triazolam (Halcion, Songar) per os compresse 2 mg im ev fiale 2 mg e 5 mg per os compresse 5 mg gocce 5 mg/ ml (10 gocce = 2 mg) im ev fiale 10 mg/ 2 ml per os capsule 15 mg e 30 mg per os compresse 1 mg e 2 mg] per os compresse 0,25 mg] Zolpidem (Stilnox) per os compresse 10 mg Nota: Si consiglia di ridurre le prescrizioni dei farmaci contrassegnati da [ e ]. Si cerca infatti di ridurre il numero dei farmaci attualmente in prontuario, riducendo al minimo l uso di principi attivi con modalità d azione troppo simili oppure già egregiamente sostituiti da altri. 1

2 BENZODIAZEPINE Effetto ansiolitico e ipnoinducente Nonostante siano noti gli effetti di questa classe di farmaci sugli stati d ansia, sull agitazione e sulla tensione, è altrettanto nota la dipendenza psicofisica che le BDZ causano. Il loro uso dovrebbe pertanto essere limitato a situazioni di crisi evitando prescrizioni che superino le quattro settimane. Si consiglia inoltre di evitare tale trattamento a persone con disturbo di personalità a causa della durata solitamente prolungata della condizione e a persone con storia di abuso di sostanze. Le BDZ risultano efficaci a breve termine anche nei disturbi del sonno. Prima di iniziare il trattamento è necessario valutare attentamente la situazione escludendo ogni altra eventuale causa del problema (problemi fisici ad es. algie di varia natura, squilibri endocrinologici, malattie cardiovascolari; abuso di sostanze psicoattive inclusi gli alimenti o le bevande contenenti alcool o caffeina). N.b. L azione ipnoinducente si accompagna all alterazione reversibile (riduzione) della fase REM, problema che tende a risolversi alla sospensione del trattamento. Nonostante le BDZ vengano spesso prescritte proprio per il loro effetto ipnoinducente, si consiglia di limitare tale uso a periodi brevi (max. quattro settimane). BDZ in aggiunta a trattamento antidepressivo Non c è a tutt oggi alcuna evidenza dell utilità della prescrizione delle BDZ in aggiunta a farmaci antidepressivi. Si consiglia perciò di evitare tale associazione farmacologica. BDZ in aggiunta a trattamento antipsicotico Le BDZ vengono spesso prescritte assieme al farmaco antipsicotico come terapia sedativa; non sembra esserci alcuna evidenza che tale trattamento abbia efficacia migliore al solo trattamento con BDZ. Le BDZ sembrano avere un certo grado di efficacia nel trattamento preventivo di crisi psicotiche recidivanti. La letteratura internazionale riporta risultati contradditori, ma c è qualche evidenza che le BDZ in aggiunta a terapia antipsicotica possano permettere sia un dosaggio inferiore del farmaco antipsicotico sia avere effetto terapeutico su persone non-responders al solo neurolettico. N.b. I più efficaci in questo senso sembrano essere il Clonazepam (Rivotril) e l Alprazolam (Xanax). Effetti collaterali Si consiglia di evitare trattamenti con alte dosi di BDZ che possono comunque causare cefalea, atassia, diasartria, amnesia anterograda, visione sfuocata, disturbi gastrointestinali, ittero ed eccitamento paradosso con disinibizione. Il Triazolam (Halcion) è ritenuto responsabile di un alta incidenza di effetti secondari reversibili quali perdita di memoria e depressione. Se la depressione respiratoria è un evento raro nel trattamento orale, essa diventa possibile nella somministrazione endovenosa. La somministrazione endovenosa risulta inoltre dolorosa e può causare tromboflebite (a causa del basso grado di solubilità delle BDZ in solventi acquosi). L uso delle BDZ negli anziani è associato ad un aumento del rischio di frattura dell anca del quasi 50%; il rischio è massimo nei primi giorni e, successivamente, dopo un mese di assunzione continuata. Interazioni Qualora assunte con alcuni SSRIs, eritromicina e chetoconazolo (inibitori dell isoenzima CYP3A4 attraverso il quale le BDZ vengono metabolizzate), la concentrazione ematica delle stesse può aumentare e provocare eccessiva sedazione. 2

3 Benzodiazepine: dipendenza e disintossicazione/disassuefazione E nota la dipendenza fisica che le BDZ inducono e i sintomi di astinenza che possono presentarsi dopo 4-6 settimane di uso continuativo. Almeno un terzo delle persone in trattamento benzodiazepinico presentano difficoltà alla riduzione del dosaggio o alla sospensione del farmaco. Tali disturbi sono più frequentemente causati dalle BDZ a emivita breve (Lorazepam) e meno frequentemente dalle BDZ a emivita lunga (Diazepam). Sintomatologia presente alla sospensione Disturbi fisici: rigidità muscolare, debolezza fisica-astenia, disturbi gastrointestinali, parestesie, sintomi influenzali, disturbi della visione. Disturbi psichici: ansia, insonnia, incubi notturni, depersonalizzazione, difficoltà di concentrazione e memorizzazione, deliri e allucinazioni, depressione. Nella maggioranza dei casi, i sintomi possono protrarsi per alcune settimane anche se alcune persone possono soffrire di disturbi disabilitanti per un periodo più prolungato. E spesso necessario offrire supporto psicologico e interventi alternativi durante la fase di disassuefazione. Se la situazione lo permette e in accordo con la persona, si consiglia di procedere nel seguente modo. 1) Verificare l assunzione delle BDZ (ev attraverso indagini di laboratorio/dosaggio nelle urine). 2) Somministrazione il test di tolleranza. Si eviti nelle precedenti 12 ore l assunzione di bevande alcoliche o di BDZ. Si somministri la dose di 10 mg di Diazepam (20 mg nel caso di uso dichiarato o presunto superiore a 50mg/giorno); si inviti la persona a rimanere sotto osservazione per 2-3 ore. In assenza di segni di sedazione, si può procedere somministrando la dose tre volte al giorno. Alcune persone possono richiedere dosi maggiori; in questi casi è consigliabile proporre un osservazione in regime di ricovero. 3) Passare a Diazepam. Il Diazepam ha una emivita lunga e di conseguenza induce una sintomatologia astinenziale meno severa. -Dosi equivalenti approssimative: Alprazolam 0,5 mg Bromazepam 5-6 mg Chlordiazepossido 25 mg Clonazepam 1-2 mg Delorazepam 1-2 mg Diazepam 10 mg Flurazepam mg Lorazepam 1 mg Lormetazepam 1 mg Midazolam 5-8 mg Nitrazepam 10 mg Oxazepam 30 mg Temazepam 20 mg Triazolam 0,25 mg 3

4 L emivita e il grado di sedazione variano da persona a persona ed è difficile determinare con certezza assoluta le esatte dosi equivalenti. Ulteriori precauzioni sono da considerare per persone in età avanzata o con insufficienza epatica in quanto può esserci il rischio di accumulo ad es.di Diazepam fino a valori/livelli tossici. 4) Progressiva riduzione del dosaggio. Non c è evidenza assoluta rispetto a quale sia il procedimento migliore, una riduzione basata sul dosaggio farmacologico o una guidata dai sintomi che la persona presenta. Lo schema proposto offre in questo senso solo una proposta che deve essere valutata di volta in volta personalizzando il trattamento in modo attento e costante. Ridurre di 10mg/gg ogni 1-2 sett. fino a dose complessiva di 50 mg/gg Ridurre di 5 mg/gg ogni 1-2 sett. fino a dose complessiva di 30 mg/gg Ridurre di 2 mg/gg ogni 1-2 sett. fino a dose complessiva di 20 mg/gg Ridurre di 1 mg/gg ogni1-2 sett. fino a sospensione Non consegnare dosi per più di una settimana (esatto numero di compresse)! Sono più probabili problemi durante la progressiva disassuefazione in: persone con precedenti tentativi non riusciti di disassuefazione, in persone senza una buona rete di supporto familiare e sociale, in persone con una storia di abuso alcoolico o poliabusatori, se affetti in passato da crisi epilettiche da astinenza, se in età avanzata o se in presenza di disturbo mentale grave o disturbo di personalità di grado severo. La disassuefazione dovrà procedere in questi casi in modo più lento e graduale. In alcuni casi (come ad es. in presenza di insufficiente motivazione o interesse a disintossicarsi) la disassuefazione da BDZ risulterà impossibile e un attenta analisi dei rischi e dei benefici potrà indicare l utilità di mantenere lo status quo. A volte un breve trattamento farmacologico con antidepressivi o con modulatori del tono dell umore può essere una valida alternativa. In presenza di insonnia, si preveda la possibilità di un trattamento alternativo ad esempio con melatonina; nel disturbo di panico sarà necessario offrire un regolare supporto psicologico (TCC). Disturbi del Sonno I disturbi del sonno sono frequenti in persone con problemi di salute mentale o con disturbi fisici e possono avere un effetto negativo sull umore e su altri aspetti del funzionamento personale e sociale. Sono più frequenti nelle donne, negli anziani e possono causare o aggravare una sintomatologia ansiosa o depressiva. Un insonnia che perdura da più di un anno è di per sé fattore di rischio di depressione. La persona che lamenta insonnia può descrivere uno o più dei seguenti sintomi: -difficoltà nell addormentamento -risvegli frequenti durante la notte -risveglio precoce al mattino -sonnolenza diurna -scarso benessere generale, conseguenza di sonno notturno percepito soggettivamente come insufficiente 4

5 Primo approccio La causa scatenante sottostante è stata presa in considerazione (depressione, scompenso ipomaniacale, difficoltà respiratorie, nocturia, dolore ecc.)? C è un disturbo del comportamento alimentare o di abuso di sostanze? Altri farmaci vengono assunti correttamente, nell arco della giornata (stimolanti al mattino, sedativi alla sera)? Le aspettative di sonno della persona sono realistiche (ad es. il fabbisogno di sonno diminuisce con l età)? Sono state prese in considerazione tutte le regole generali per un buon sonno? L insonnia cronica si risolve raramente in modo spontaneo, ciononostante la diagnosi e il successivo trattamento del problema sono spesso non soddisfacenti; non si presta ad esempio sufficiente attenzione ai vari tipi di insonnia e alle varie modalità d azione dei diversi principi attivi, sottovalutando le reazioni indesiderate e i possibili problemi di dipendenza. Elenchiamo qui di seguito alcuni suggerimenti per semplificare e migliorare il trattamento farmacologico, e non, dei problemi del sonno. Regole generali per un buon sonno: Pratica dell attività fisica (non in ore serali)! Riduci i sonnellini durante il giorno! Riduci l assunzione di caffeina e alcool, specialmente prima di coricarti! Impara e usa tecniche di rilassamento e controllo dell ansia! Sviluppa una routine regolare sia per quanto riguarda il risveglio sia per quanto riguarda il coricarsi per la notte! Linee guida per l uso degli ipnotici Usare la dose minima efficace. Prescrivere quando possibile un assunzione intermittente (ogni seconda sera o anche più raramente). Nella maggioranza dei casi evitare di prescrivere per periodi superiori alle quattro settimane. Sospendere gradualmente. Tenere presente la possibilità di insonnia di ritorno/sintomi di astinenza. Gli ipnotici ad azione rapida sono più adatti a persone con difficoltà di addormentamento, ma possono dare tolleranza e dipendenza con maggiore frequenza rispetto agli ipnotici ad azione prolungata che sono più adatti a chi soffre di risvegli notturni o risvegli precoci al mattino. Questi ultimi causano con meno frequenza insonnia (rebound) di ritorno e possono dare un azione ansiolitica anche il giorno seguente; un certo grado di sedazione e di perdita di coordinazione motoria sono però effetti secondari da non sottovalutare. Per quanto riguarda le persone anziane, i benefici risultano spesso inferiori ai rischi. In particolare le persone affette da demenza dovrebbero essere attentamente monitorate e valutate in caso di insonnia e successiva assunzione di ipnotici. I farmaci ipnoinducenti maggiormente usati sono le BDZ anche se gli ipnotici non BDZ sono oggi 5

6 usati maggiormente che in passato. Porre attenzioni al fatto che anche questi farmaci possono causare insonnia alla sospensione, dipendenza ed effetti secondari; lo Zopiclone può inoltre avere un impatto negativo sulla guida, maggiore rispetto a quello causato dalle BDZ. Essendo l efficacia e l azione delle cosiddette Z-drugs (Zaleplon, Zopiclone, Zolpidem) sovrapponibile, si sconsiglia la sostituzione con una delle altre due molecole in caso di insufficiente risposta ad una prima prescrizione. Le persone che sono in trattamento da lungo tempo con ipnoinducenti e che superano la fase di rebound immediatamente successiva alla sospensione del trattamento, tornano (drug-free) ad avere un ritmo sonno-veglia non dissimile da quello che ritenevano invece possibile solo con le pastiglie. Il supporto psicologico e una valutazione attenta e personalizzata della situazione complessiva sono comunque sempre indispensabili. Bibliografia: -AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) -CCI (Centro Cochrane Italiano) -Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri -The Cochrane Library- Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group) -PNF Il Nuovo Prontuario Farmaceutico Nazionale -The Maudsley Prescribing Guidelines, 10 th edition, (David Taylor, Carol Paton, Shitij Kapur) -Oxfordshire Mental Healthcare Trust Formulary and Prescribing Guidelines -Formulary and Prescribing Guidelines, The Drug and Therapeutics Committee-Bedfordshire and Luton NHS Trust, 1st Edition (Dr Rashid Zaman and Steven Squires) 6