I mal di testa Introduzione

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1 I mal di testa Introduzione Mal di testa è il termine utilizzato nel linguaggio comune per indicare la cefalea. Si tratta di un problema largamente diffuso nella popolazione, come dimostrano i dati di diverse indagini condotte in Europa e negli Stati Uniti da cui emerge che circa l'80% della popolazione generale soffre di qualche forma di mal di testa almeno una volta all'anno. E' un problema tanto comune che alcuni lo considerano un "male" con cui dover convivere e non si rivolgono neppure al medico. Si rivolgono però al farmacista per ottenere un farmaco che possa aiutarli a controllare i sintomi, e spesso il farmacista rimane l unico interlocutore. Per questo è importante che acquisisca le conoscenze necessarie per offrire il consiglio giusto per ciascuna situazione, distinguendo un disturbo occasionale, di breve durata, dai casi che invece suggeriscono di indirizzare il paziente al medico. Definizione Fasi dell'emicrania Si parla comunemente di "mal di testa" ma non tutti i mal di testa sono uguali. Ne esistono infatti svariati tipi, diversi per modalità di insorgenza, tipo di dolore e frequenza degli attacchi e non è sempre facile distinguerli l'uno dall'altro perché possono presentare caratteristiche e sintomi variabili da persona a persona e a volte coesistono nello stesso soggetto. Un rigoroso sistema di classificazione delle cefalee, che ne fornisce i relativi criteri diagnostici, è stato sviluppato dalla International Headache Society (Società Internazionale Cefalee). Le cefalee possono essere principalmente classificate come primarie e secondarie: le cefalee primarie (definite anche idiopatiche o essenziali) non riconoscono alcuna causa ben identificabile. Le più comuni sono l emicrania, la cefalea muscolo-tensiva e quella a grappolo. Tutte e tre tendono a ripresentarsi periodicamente, con frequenza e intensità variabile e in modo spontaneo oppure sollecitate da specifici fattori scatenanti. Se non trattate correttamente, tendono a peggiorare con il tempo, attacco dopo attacco, e a ripresentarsi sempre più spesso. le cefalee secondarie (definite anche sintomatiche) sono quelle in cui la cefalea è sintomo di una patologia sottostante di varia natura, come ad es. la cefalea da trauma cranico e/o cervicale, la cefalea da rinosinusite, la nevralgia del trigemino, la cefalea da ictus ischemico, da infezioni o da neoplasie intracraniche. Rientrano fra le cefalee secondarie anche le cefalee da abuso di sostanze e quelle che compaiono come effetti indesiderati di terapie croniche. 1

2 Emicrania L'emicrania (dal greco hēmi-craníon=metà del capo) è una sindrome caratterizzata da attacchi ricorrenti di mal di testa di forte intensità, che, come dice il nome, colpiscono di solito solo una metà della testa e durano da poche ore a qualche giorno. Può essere fortemente invalidante e impedire le attività sociali e lavorative ma, pur essendo così disturbante non lascia alcun segno fisico una volta che i sintomi siano scomparsi e tra un episodio e l altro il paziente gode di completo benessere. La frequenza è molto variabile, da un attacco all'anno a più di uno al giorno, così come la durata del singolo episodio che può andare da poche ore a giorni (4-72 ore); inoltre periodi con attacchi ravvicinati possono, senza ragione apparente, essere seguiti da lunghi periodi senza attacchi. L emicrania si manifesta soprattutto nella fascia d'età fra i 20 e i 50 anni e solitamente diviene meno frequente nella terza età, spesso fino a scomparire del tutto. Dopo la pubertà ha una prevalenza nettamente maggiore nelle donne rispetto agli uomini. Nelle donne l emicrania ha un incidenza circa 2-3 volte superiore rispetto agli uomini: si calcola infatti che ne soffra circa il 15% delle donne e solo il 6% degli uomini. 2

3 Fasi dell'emicrania L'emicrania è caratterizzata da quattro fasi, che non si manifestano però in tutti i pazienti: prodromi, aura, fase algica e fase postdromica. Prodromi: sintomi non ben definiti (da senso di malessere, astenia, variazione del tono d'umore, bramosia di particolari cibi, irritabilità, ritenzione di liquidi, sonno) che non sempre vengono messi in relazione all imminente evento. Possono presentarsi nelle 24 ore che precedono l attacco. L'esatta causa di questa fase premonitoria, da non confondersi con l'aura, non è ancora nota; Nel 25% circa dei pazienti che soffrono di emicrania, l'attacco può essere preceduto da sintomi neurologici transitori, a insorgenza graduale, definiti nel loro insieme aura. Si tratta generalmente di sintomi visivi, (fosfeni, scotomi, strie luminose a zig-zag, distorsione delle immagini, alterazioni dei colori), spesso limitati ad una metà del campo visivo e totalmente reversibili. Oltre ai sintomi visivi una parte dei pazienti manifesta sintomi sensoriali, come parestesie (intorpidimento, formicolii) che possono interessare capo, viso, bocca, braccia e mani. Raramente può esservi difficoltà dell'espressione verbale di tipo afasico o addirittura paralisi. Questa fase dura da 5 a 60 minuti e scompare spontaneamente nel corso dell attacco di emicrania ma, in rari casi, costituisce da sola l'attacco emicranico. L aura può essere una esperienza molto allarmante che fa temere la presenza di malattie più gravi (ictus, tumori) ma non lascia alcuna conseguenza, una volta risolto l attacco. Quando è presente l aura si parla di emicrania classica, negli altri casi di emicrania comune. Fra i pazienti che soffrono di emicrania, uno su tre può manifestare entrambi i tipi di emicrania; La fase algica (cefalea) dell attacco è quella in cui compare il dolore, spesso unilaterale, con alternanza di lato da una crisi all'altra, localizzato in genere nella zona frontale e alle tempie, con interessamento dell orbita oculare. Il dolore, di intensità da moderata a grave, 3

4 è pulsante e peggiora svolgendo attività fisica così da ostacolare o impedire il normale svolgimento delle funzioni quotidiane. Spesso è accompagnato da nausea e vomito, fotofobia, fonofobia, osmofobia e allodinia; La fase postdromica (post-critica): quando l'attacco di emicrania termina, in una minoranza dei casi residua un senso di spossatezza o di lieve malessere da alcuni descritta come la conseguenza di una ubriacatura. GLOSSARIO Fosfeni lampi Scotomi scintillanti area di cecità parziale o completa all interno del campo visivo: negativi (scuri) e positivi (luminosi) Afasia Perdita parziale o totale delle funzioni del linguaggio Fotofobia fastidio alla luce Fonofobia fastidio ai rumori Osmofobia fastidio agli odori Allodinia dolore evocato da stimoli tattili normalmente non dolorosi 4

5 Curiosità In rari casi si hanno quadri dispercettivi più complessi quali deformazione delle immagini, che vengono definiti "sindrome di Alice nel paese delle meraviglie" perché si ritiene che Lewis Carrol abbia creato i personaggi del suo libro ispirandosi alle percezioni visive sperimentate durante gli attacchi di emicrania con aura di cui soffriva. 5

6 Cause dell'emicrania Nonostante le conoscenze sulla patofisiologia dell'emicrania siano notevolmente aumentate negli ultimi anni, i meccanismi di base non sono ancora del tutto chiariti. E' ormai noto tuttavia che l'emicrania non ha primariamente origine vascolare ma è un disordine neurovascolare nel quale la dilatazione di vasi sanguigni cerebrali che provoca dolore è legata a complessi meccanismi a livello delle cellule del sistema nervoso centrale. Gli studi confermano inoltre la presenza di una forte componente ereditaria. Se le cause dell'emicrania non sono state ancora pienamente comprese, è invece ben noto che esistono molti fattori o situazioni in grado di scatenare un attacco ("trigger") di diversa origine: ormonale: ciclo mestruale (si parla di emicrania mestruale quando le crisi compaiono selettivamente in periodo perimestruale), gravidanza, uso di contraccettivi o terapia sostitutiva (o loro sospensione); emozionale: stress emotivi o fisici come ad esempio carenza di sonno o, al contrario, una giornata di relax o ipersonnia (emicrania del week-end), depressione, ansia; ambientale: stimoli sensoriali (luce, odori, fumo, rumori), cambiamenti metereologici; alimentare: alcool, alcuni cibi contenenti tiramina, istamina, feniletilammina (formaggi stagionati, lievito, cioccolato, pesce affumicato, banane, ananas, agrumi), eccessiva caffeina, alcuni additivi alimentari (nitrati, sodio monoglutammato). Se vuoi approfondire... L'emicrania deriva probabilmente da una disfunzione delle vie di trasmissione cerebrali che sono coinvolte nella modulazione dei segnali sensoriali, in particolare nocicettivi (sistema trigeminovascolare). Numerose sostanze e neurotrasmettitori sono coinvolti in questo processo: serotonina, sostanza P, neurochinina A, CGRP (peptide correlato al gene della calcitonina) e ossido nitrico. Sostanza P: è un polipeptide presente nel sistema nervoso centrale, dove agisce da neurotrasmettitore e nel tratto gastrointestinale dove agisce da ormone locale. È implicata nella modulazione del dolore e del vomito. E un potente vasodilatatore e provoca marcata ipotensione. Neurochinina A: è in grado di eccitare i neuroni, dilatare i vasi sanguigni e far contrarre la muscolatura liscia per esempio quella della parete vescicale, uterina o delle vie aeree, ed è uno dei principali mediatori della peristalsi intestinale. CGRP: acronimo dall'inglese Calcitonin Gene Related Peptide (peptide correlato al gene della calcitonina), è un potente vasodilatatore e può intervenire nella trasmissione del dolore. 6

7 Cefalea di tipo tensivo Un tempo denominata cefalea muscolo-tensiva, è il tipo di cefalea primaria più diffuso nella popolazione generale: ne soffre, infatti, almeno una volta all'anno, il 70-80% delle persone. Nonostante ciò è meno studiata e conosciuta rispetto all'emicrania forse perché caratterizzata da sintomi, nel complesso, meno invalidanti. Prevale nel sesso femminile, anche se in modo meno netto rispetto all'emicrania, e interessa tutte le fasce d'età. La frequenza degli attacchi è variabile da individuo a individuo. L attacco compare in modo imprevedibile nel corso della giornata, senza sintomi premonitori né aura e aumenta col passare delle ore con un dolore che è: compressivo-costrittivo (non pulsante), "a cappa" o "a cerchio", come se una morsa comprimesse la testa localizzato quasi sempre bilateralmente; di intensità lieve-moderata, non tale da impedire le normali attività quotidiane; non aggravato dal movimento. A volte al dolore si associa un lieve senso d'instabilità, affaticamento, difficoltà d'attenzione e concentrazione, ansia, contrattura e dolore ai muscoli pericranici, nausea o lieve intolleranza alla luce e ai rumori, ma mai vomito o disturbi visivi. Cause Le cause della cefalea di tipo tensivo sono poco note. Come dice il nome stesso, vi è spesso una associazione con alcune forme di tensione emotiva o muscolare, anche se questo non prova l esistenza di una relazione causale. Esistono tuttavia caratteristiche "di fondo" predisponenti, rilevabili nei pazienti in cui si manifesta, rappresentate da disturbi emotivi o psicologici (es. depressione, ansia e stress psicosociale), alcuni tratti caratteriali (es. tendenza alla depressione dell umore), nonché diversi disturbi che interessano i muscoli e le fasce muscolari, come i processi infiammatori o errate posture che coinvolgono le strutture del collo e delle zone pericraniche. Allo svilupparsi di cefalea di tipo tensivo cronica può concorrere la naturale tendenza a contrarre la muscolatura come reazione al dolore: si può così instaurare un circolo vizioso che tende a cronicizzare. 7

8 Cefalea a grappolo Deve il suo nome al fatto che le crisi dolorose si presentano raggruppate in periodi, detti "grappoli", che durano settimane o mesi, con intervalli di remissione di mesi o anni. Le crisi sono di breve durata (da 15 minuti a 3 ore) e possono ripetersi anche molte volte al giorno; generalmente insorgono nelle ore postprandiali o di notte, con dolore che è: di intensità forte o molto forte, definito violento, insopportabile, "da suicidio"; costantemente unilaterale, nella stragrande maggioranza dei casi sempre dallo stesso lato; localizzato soprattutto alla regione orbitale e periorbitale, talvolta a quella occipitale o zigomatico-mascellare. Nel lato colpito dal dolore vi possono essere sintomi e segni associati come arrossamento e gonfiore della congiuntiva, lacrimazione, rinorrea, miosi e/o ptosi palpebrale. Il soggetto appare in uno stato di agitazione psicomotoria, si muove continuamente come per trovare una posizione di sollievo. E una forma di cefalea primaria molto più rara delle precedenti: colpisce infatti circa 2-3 persone su 1000 e, al contrario delle altre, è nettamente predominante nel sesso maschile. L'età media di insorgenza è intorno ai 30 anni. I soggetti affetti da cefalea a grappolo sono per lo più forti fumatori, ma a tutt'oggi non si è riusciti a dare una spiegazione convincente a questo dato epidemiologico. GLOSSARIO Epidemiologia scienza medica che studia, a fini soprattutto preventivi, l entità e le vie della diffusione delle malattie (specialmente di quelle infettive), mirando a individuare le condizioni organiche, ambientali, demografiche e sociali che possono favorire o contrastare il loro sviluppo 8

9 Cefalea da farmaci APPROFONDIMENTO Cefalea da farmaci E un tipo peculiare di cefalea secondaria che riconosce come causa l uso continuativo di analgesici (per più di giorni al mese). E una di quelle situazioni a cui il farmacista deve pensare di fronte ad un paziente che ha problemi di cefalea quasi quotidiani e assume analgesici da lungo tempo. La possibilità che la cefalea abbia una causa iatrogena va presa in attenta considerazione dal momento che, come i dati disponibili suggeriscono, l'uso eccessivo di antiemicranici, sia da banco che da prescrizione, può in realtà peggiorare e perpetuare il mal di testa. In genere le più esposte al rischio di sviluppare questo tipo di cefalea, sono le donne, fra i 35 e i 60 anni, con una emicrania o una cefalea di tipo intensivo di vecchia data. Nella cefalea indotta da analgesici il dolore è diffuso, come un cerchio alla testa, variabile come tipo, gravità e localizzazione ed è quasi permanente (compare spesso la mattina presto, dalle 2 alle 5). Questo tipo di cefalea può risolversi solo non assumendo più analgesici; per alcuni giorni, dopo la sospensione, si potranno manifestare sintomi spiacevoli, come un peggioramento del mal di testa, nausea, vomito, insonnia e ansia. Perseverando, i disturbi tenderanno progressivamente a scomparire nell'arco di due settimane circa. Alla sospensione definitiva dei farmaci si osserverà un miglioramento spontaneo del mal di testa. Si tratta perciò di un percorso non facile, che va affrontato con l aiuto del proprio medico a cui il paziente andrà invitato a rivolgersi. Nota Bene : nella definizione di "cefalea da farmaci" non rientra la cefalea che si può presentare come effetto indesiderato di numerose classi di farmaci per lo più di impiego cronico. La Tabella di seguito elenca i principi attivi per i quali questo effetto indesiderato è riportato con maggiore frequenza. 9

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11 Il ruolo del farmacista Gli analgesici che il farmacista ha a disposizione per dare risposta ai pazienti che gli chiedono aiuto in caso di cefalea sono molti. Qualsiasi consiglio tuttavia non può prescindere dalla ricerca, attraverso una breve intervista, di eventuali "segnali di allarme" che richiedono un approfondimento medico urgente. Quando è necessario indirizzare il paziente al medico se il dolore è molto forte, improvviso, ha caratteristiche diverse da quelle eventualmente note in particolare se accompagnato da rigidità nucale; se la cefalea aumenta progressivamente di intensità; se il dolore sveglia di notte; se il dolore è molto forte, improvviso, ha caratteristiche diverse da quelle eventualmente note in particolare se accompagnato da rigidità nucale; se il dolore insorge per la prima volta dopo i 50 anni; se oltre alla cefalea sono presenti confusione, perdita di coscienza, vertigini, disturbi della visione; se sono presenti altri sintomi (febbre, dolori muscolari, perdita di peso, rigidità del collo, eruzione cutanea); se peggiora dopo tosse, starnuto, sforzo fisico, attività sessuale o quando ci si corica; in caso di pressione alta o concomitante assunzione di pillola anticoncezionale; sempre se ne soffre un bambino, soprattutto dopo un trauma. Una volta esclusa la presenza di situazioni che rendano consigliabile indirizzare il paziente ad un consulto medico, il farmacista dispone di farmaci che consentono il trattamento dell'attacco acuto. Si tratta tuttavia di analgesici non specifici che possono essere impiegati oltre che nel mal di testa anche in molte altre forme di dolore (es. mal di denti, dismenorrea, dolori reumatici e muscolari). Analgesici specifici indicati per il trattamento della cefalea sono i triptani di esclusiva pertinenza medica e i derivati dell ergot. Il trattamento di un attacco di cefalea si pone come scopo la risoluzione, il più possibile rapida e completa, della sintomatologia. I principi generali da seguire nella scelta del trattamento sono: utilizzare i farmaci con il migliore rapporto beneficio/rischio, da assumere prima possibile a dosi adeguate; preferire farmaci con un solo principio attivo; evitare la via orale se è presente nausea. La dispensazione di un farmaco andrà sempre accompagnata dai consigli sui provvedimenti non 11

12 farmacologici (comportamentali). Nei casi più lievi, questi provvedimenti spesso sono in grado di alleviare i sintomi; in quelli più gravi, rappresentano comunque un aiuto importante al trattamento coi farmaci. Evitare, se possibile, l'esposizione a fattori scatenanti noti Appena l'attacco insorge, se si ha la possibilità di farlo, è utile riposare in una stanza tranquilla, in penombra, sdraiati sul fianco destro (per favorire lo svuotamento dello stomaco) 12

13 Analgesici Si possono suddividere in tre gruppi principali: le preparazioni a base di farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), quelle a base di paracetamolo e le associazioni. Aspirina e FANS L aspirina (ASA) e i FANS svolgono l attività analgesica, congiuntamente a quella antiinfiammatoria e antipiretica, inibendo la sintesi delle prostaglandine che probabilmente fungono da mediatori centrali del dolore. Le prostaglandine svolgono anche un ruolo fisiologico nel proteggere la mucosa gastrica e nel mantenere una adeguata perfusione renale. L inibizione delle prostaglandine da parte dei FANS è perciò anche alla base dei loro più importanti effetti indesiderati, dose-dipendenti, quali la gastrolesività, le alterazioni della funzione renale e l interferenza con i meccanismi dell emostasi (antiaggregazione piastrinica). L aspirina solubile in dose singola ( mg), sola o associata alla metoclopramide orale (10 mg), riduce la cefalea nel 30-50% dei pazienti. Possibili alternative all aspirina sono l ibuprofene, il naprossene e il diclofenac. Sotto il profilo dell efficacia, i FANS sono caratterizzati da una grande variabilità interindividuale di risposta ad uno stesso principio attivo. Pazienti che non trovano beneficio con un farmaco possono rispondere ad un altro. Per questo motivo, se un FANS, assunto a dosaggio pieno risulta inefficace, è ragionevole non aumentare ulteriormente la dose, ma utilizzarne un altro, provando in sequenza i vari antidolorifici, in diverse dosi e formulazioni, restringendo la scelta a quelli di riconosciuta efficacia e sicurezza. Nell attacco cefalalgico acuto i vari farmaci OTC devono assicurare una rapida comparsa dell effetto analgesico. Sono preferibili perciò le formulazioni dispersibili o effervescenti per la latenza d azione inferiore alle compresse o ai confetti che devono prima disgregarsi e sciogliersi nello stomaco. In presenza di nausea e vomito che impediscono l assunzione di farmaci per via orale si può ricorrere ad un FANS in supposte, da associare eventualmente ad un antiemetico, sempre in supposte. Paracetamolo Le proprietà analgesiche (ed antipiretiche) del paracetamolo, di fatto equivalenti a quelle dell aspirina, sono almeno in parte riconducibili all inibizione della cicloossigenasi, con conseguente inibizione della sintesi delle prostaglandine. Tuttavia, a differenza dell ASA e degli altri FANS, il paracetamolo possiede una spiccata affinità per le cicloossigenasi presenti nel sistema nervoso centrale rispetto a quelle presenti nei tessuti periferici, il che giustifica un effetto analgesico e antipiretico disgiunto da quello antiinfiammatorio. La sua scarsa interferenza sulla sintesi di prostaglandine periferiche è dimostrata anche dalla assenza degli effetti indesiderati tipici dei FANS. Per queste sue caratteristiche, il paracetamolo rappresenta l analgesico di scelta nei pazienti: con una storia pregressa di ulcera peptica asmatici (l ASA e i FANS possono infatti indurre broncospasmo) con patologie renali 13

14 emofilici o in trattamento con anticoagulanti orali nei bambini (l'acido acetisalisilico è controindicato sotto i 16 anni per la possibile correlazione con la sindrome di Reye) Le compresse di paracetamolo devono essere conservate in un luogo inaccessibile ai bambini dal momento che l ingestione accidentale dell intero contenuto della confezione (10 g) può avere esiti mortali (danno epatico). Le associazioni Molte associazioni contengono due o più analgesici. Quella più comune è tra ASA e paracetamolo a dosaggi più bassi rispetto a quelli normalmente utilizzati in terapia, sovente con l aggiunta di caffeina. L effetto analgesico di due o più principi attivi non è tuttavia maggiore di quello ottenibile coi singoli farmaci somministrati a dosi piene e non è stato dimostrato nessun vantaggio anche in termini di maggiore tollerabilità. La caffeina ha un effetto vasocostrittore utile in caso di dolore cefalalgico; l'aumento della potenza antidolorifica relativa (x 1,4) si verifica però solo a dosaggi superiori a 65 mg per unità posologica. La caffeina può creare qualche problema (palpitazioni, insonnia) in persone particolarmente sensibili ai suoi effetti. La sua azione blandamente stimolante risulta con ogni probabilità uno dei fattori responsabili dell uso cronico di queste associazioni in alcune categorie di persone. E preferibile evitare le associazioni che contengono propifenazone, un pirazolonico che appartiene allo stesso gruppo di noramidopirina e feprazone, di cui è nota la maggiore propensione a causare effetti indesiderati a carico del sangue (discrasie ematiche). Per questo motivo in molti paesi europei questi ultimi due principi attivi sono stati ritirati dal commercio. Dosaggi I dosaggi raccomandati sono mg per l ibuprofene, mg per il diclofenac e 0,5-1 g per l ASA e il paracetamolo. I dosaggi massimi giornalieri sono rispettivamente 1,2 g (ibuprofene), 100 mg (diclofenac), 3 g (ASA e paracetamolo). Sulla base delle evidenze disponibili, in termini di potenza analgesica, 200 mg di ibuprofene si possono considerare equivalenti a 650 mg di ASA e, pur in assenza di confronti diretti, a 25 mg di diclofenac. Si possono inoltre ritenere equianalgesici 500 mg di ASA e 500 mg di paracetamolo. Le preparazioni "tamponate" non riducono la gastrolesività propria dell ASA in misura tale da essere proponibili al posto del paracetamolo nei pazienti ulcerosi o con storia di ulcera peptica. La vicenda della nimesulide La nimesulide, in commercio dal 1985, è l'antinfiammatorio più usato in Italia, dove è attualmente disponibile in circa 50 specialità medicinali. Nel febbraio del 2010, l AIFA ha inviato l ennesima Nota Informativa Importante sulla nimesulide per aggiungere ulteriori raccomandazioni rispetto alla prescrivibilità del farmaco che dovrà essere utilizzato solo come trattamento di seconda linea dopo un attenta valutazione dei rischi 14

15 complessivi del singolo paziente per il rischio di epatotossicità grave. La dose minima efficace di nimesulide deve essere usata per il minor tempo possibile, per non più di 15 giorni. Le confezioni non debbono contenere più di 30 compresse o bustine. La particolare attenzione di cui è fatto oggetto questo farmaco è dovuta alle segnalazioni di reazioni avverse epatiche che hanno portato in alcuni paesi (es. Spagna, Finlandia, Irlanda) al ritiro dal commercio. In caso di vomito Domperidone e metoclopramide possiedono un attività antidopaminergica, grazie alla quale modulano la motilità dell apparato gastrointestinale. Accelerando lo svuotamento gastrico, alleviano la nausea che accompagna molti attacchi emicranici. Quando somministrati contemporaneamente ad analgesici orali, sono in grado di aumentarne l efficacia. Il domperidone è dispensabile solo dietro presentazione di ricetta medica mentre la metoclopramide è disponibile anche come OTC alla dose di 5 mg 2-3 volte al giorno nella nausea e di 10 mg 2-3 volte al giorno nel vomito. Il farmaco è controindicato nei bambini, in persone affette da disturbi neurologici (epilessia, morbo di Parkinson) e glaucoma. La scheda tecnica ne riporta la controindicazione in gravidanza, ma numerosi case reports e gli studi di coorte, retrospettivi e prospettici, disegnati con l'obiettivo di valutare la sicurezza della metoclopramide durante il primo trimestre di gravidanza non hanno evidenziato effetti dannosi sullo sviluppo embrio-fetale. 15

16 Analgesici specifici I triptani e gli alcaloidi della segale cornuta I triptani rappresentano la terapia di prima scelta negli attacchi di emicrania con e senz aura in pazienti che non rispondono alla somministrazione di analgesici da soli o in associazione. Il loro arrivo sul mercato italiano, iniziato nel 1991 con il capostipite sumatriptan, ha rappresentato una reale innovazione nel trattamento acuto dell emicrania. Al sumatriptan hanno fatto seguito numerosi altri analoghi: zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan, frovatriptan. I triptani sono agonisti selettivi dei recettori serotoninergici 5HT1B/D. L attivazione di questi recettori si traduce: in una vasocostrizione dei vasi intracranici mediata dai recettori 5HT1B nell'inibizione dei terminali nervosi perivascolari del sistema del trigemino nel mancato rilascio di neuropeptidi infiammatori. Non esistono criteri per stabilire la superiorità di un triptano rispetto all altro. L'efficacia clinica, valutata negli studi come percentuale di pazienti in cui l'emicrania è scomparsa o si è alleviata dopo un determinato periodo di tempo (in genere 2 ore), è sostanzialmente sovrapponibile e lo stesso dicasi per la tollerabilità. I triptani si differenziano fra loro unicamente per le caratteristiche farmacocinetiche. Questo può consentire ad ogni paziente di individuare il principio attivo che più si adatta alle sue esigenze. Ad esempio, per chi preferisce una rapida risoluzione dell attacco emicranico è consigliabile un triptano a rapida insorgenza d azione (es. rizatriptan che ha il tempo di picco inferiore di tutta la classe), mentre il frovatriptan ha un'emivita plasmatica molto maggiore rispetto agli altri triptani (circa 25 ore); perciò è più indicato nelle crisi di lunga durata per chi preferisce scongiurare la comparsa di recidive. L'almotriptan è invece il triptano con la più elevata biodisponibilità orale e fornisce quindi una risposta migliore negli attacchi multipli. Inoltre, la disponibilità di numerose formulazioni permettere di scegliere una modalità di trattamento che vada incontro alle esigenze di ogni paziente (Vedi Figura). 16

17 Il farmaco deve essere assunto all inizio dell attacco quando il dolore è ancora lieve, ma l efficacia viene mantenuta anche se assunto nel corso dell attacco. I triptani sono inefficaci invece se assunti durante la fase dell'aura. In caso di recidiva, è possibile assumere una seconda dose entro le 24 ore a distanza di almeno due ore dalla prima; se non c'è risposta alla prima dose è improbabile che una seconda possa alleviare l'attacco. I pazienti che non rispondono ad un triptano orale dovrebbero essere incoraggiati a confrontarsi con il medico per valutare la possibilità di tentarne uno diverso o passare alla via sottocutanea. I principali effetti indesiderati che si possono verificare sono sensazione di oppressione toracica, di caldo/freddo, arrossamento del volto, bruciore al petto, sensazione di sbandamento, capogiri o vertigini, dolore al collo, faticabilità e sonnolenza. Il dolore toracico in qualche caso può mimare una crisi anginosa ed allarmare il paziente se non adeguatamente informato. Tutti i triptani, anche i più recenti, inducono una piccola ma significativa risposta vasocostrittrice delle arterie coronariche in vitro e sono stati associati ad aumenti pressori, aritmie e vasospasmo coronarico. Pertanto i triptani sono controindicati nei pazienti che hanno o hanno avuto malattie cardiache o vascolari cerebrali o periferiche (ad es. angina, infarto, ictus, claudicatio intermittentis) o che soffrono di ipertensione non controllata. I triptani sono gravati da numerose interazioni. Le più significative dal punto di vista clinico si verificano con derivati dell ergot, antidepressivi SSRI e i farmaci metabolizzati dagli enzimi del citocromo CYP450. L'effetto vasocostrittore può essere amplificato per associazione con farmaci vasocostrittori o farmaci che interferiscono con il metabolismo o l'eliminazione del farmaco; 17

18 d'altra parte l'uso concomitante di farmaci che aumentano la concentrazione di serotonina può portare alla comparsa di una sindrome serotoninergica. E' importante che i pazienti che assumono questi farmaci siano adeguatamente informati sui sintomi da riferire prontamente al medico che deve sempre essere informato di tutte le terapie in corso. Gli alcaloidi della segale cornuta sono stati gli antiemicranici più utilizzati in passato prima della comparsa dei triptani. La loro azione viene attribuita alla capacità di ridurre il diametro delle arterie del cranio (effetto vasocostrittore). Attualmente il loro ruolo è sempre più marginale sia per l efficacia modesta sia per il basso rapporto beneficio/rischio. L'ergotamina, associata a caffeina e aminofenazone è disponibile come OTC. L effetto analgesico dura solo alcune ore e l'assunzione può essere ripetuta per un massimo di 6 mg complessivi nelle 24 ore. Il farmaco non è adatto ad un uso ripetuto per il rischio di gravi effetti indesiderati e la dose settimanale non deve superare i 10 mg. Provoca con relativa frequenza nausea e vomito. Trattamenti alternativi Moltissimi approcci terapeutici alternativi ai farmaci sono stati proposti e vengono utilizzati per il trattamento e/o la profilassi della cefalea ma in genere le evidenze a supporto della loro efficacia sono scarse e il parere degli esperti sull'efficacia di questi interventi è discordante. Esempi sono costituiti dall'agopuntura e il biofeedback (quelli più studiati), nonché le tecniche di rilassamento (es. training autogeno) e la psicoterapia cognitivo-comportamentale. Quest ultima può essere presa in considerazione soprattutto in particolari situazioni come infanzia, adolescenza, gravidanza, comorbidità psichiatrica e in caso di pregresso frequente utilizzo di farmaci analgesici per scongiurare il rischio d'abuso. Le piante più comunemente proposte per il trattamento della cefalea sono Nigella (seme), Elscozia (sommità fiorita), Tiglio (alburno), Menta piperita (foglia), Lavanda Vera (fiore). Il loro impiego tuttavia si fonda sulla medicina "tradizionale" e non è supportato da studi clinici rigorosi. 18

19 APPROFONDIMENTO Agopuntura Tecnica della medicina tradizionale cinese che prevede l'inserzione e la manipolazione con fini aghi (15-30 minuti) in punti specifici del corpo vicino alle aree doloranti. Diversi sono i meccanismi d'azione proposti per "spiegarla": stimolazione di nervi localizzati nei muscoli e in altri tessuti, rilascio di endorfine, fattori vascolari e immunomodulatori, modulazione del flusso sanguigno cerebrale e controllo dei livelli cerebrali di serotonina. Dati di letteratura indicano una certa efficacia nella profilassi dell'emicrania e della cefalea di tipo tensivo ma dubbi metodologici sulla conduzione degli studi non consentono di trarre conclusioni certe. APPROFONDIMENTO Biofeedback Il biofeedback è una tecnica che serve per insegnare ai pazienti ad acquisire il controllo di determinate funzioni fisiche, come la tensione muscolare, la temperatura cutanea, il battito cardiaco, utilizzando elettrodi applicati sulla pelle. Il paziente capta segnali che vengono amplificati e trasformati in segnali acustici o visivi. Il paziente può così adottare tecniche mentali per imparare a controllare volontariamente la funzione monitorata. E' una tecnica usata nella profilassi dell'emicrania e della cefalea di tipo tensivo, soprattutto nei bambini e adolescenti. Sembra avere una moderata efficacia, maggiore se praticata a domicilio e combinata con tecniche di rilassamento. 19

20 Gravidanza e allattamento La gravidanza ha una grande influenza sull emicrania. Una significativa quota di donne che soffrono di emicrania senza aura mostra in questo periodo una remissione o comunque una riduzione della frequenza e dell'intensità degli attacchi, miglioramento probabilmente da attribuire alla relativa stabilità ormonale. In caso di emicrania con aura invece circa la metà delle donne continua ad avere attacchi anche durante la gravidanza e, addirittura, non è raro che questa forma di emicrania compaia per la prima volta in gravidanza. Le ipotesi che vedevano l'emicrania come possibile predittore di complicazioni in gravidanza non sono invece state confermate. Il paracetamolo è il trattamento di scelta in gravidanza per tutte le pazienti con emicrania e cefalea di tipo tensivo; usato da 40 anni come analgesico in tutte le fasi della gravidanza, passa la barriera placentare ma il suo esteso uso a dosi terapeutiche non ha dimostrato evidenze di effetti pericolosi sul feto. Se il paracetamolo non si dimostra sufficientemente efficace, possono essere impiegati occasionalmente come sintomatici anche i FANS, che si sono dimostrati sicuri nei primi 3 mesi di gravidanza. L uso saltuario a dosi terapeutiche di FANS durante le ultime settimane di gestazione non comporta problemi: l inibizione della aggregazione piastrinica che si verifica anche nel neonato non sembra avere conseguenze cliniche in termini di aumentato rischio emorragico. Le schede tecniche di tutti i triptani riportano la controindicazione all uso in gravidanza. Per il sumatriptan la letteratura disponibile indica tuttavia che non vi è evidenza di un aumentato rischio né per la madre, né per il feto. Per gli altri triptani l'esperienza è ancora insufficiente per trarre qualche conclusione. I derivati ergotaminici sono specificatamente controindicati in gravidanza. Allattamento La cefalea post-partum è un evento comune (34% delle donne), soprattutto durante i primi giorni dopo il parto ed è associata soprattutto con una storia personale o familiare di emicrania. Alcuni studi suggeriscono un effetto protettivo dell'allattamento al seno. Ibuprofene, naprossene, paracetamolo, assunti preferibilmente subito dopo la poppata possono essere utilizzati con sicurezza anche dalla madre che allatta al seno. Per il sumatriptan, controindicato in scheda tecnica, i dati sono limitati ma rassicuranti, in quanto passa nel latte materno in quantità minime, probabilmente insufficienti a causare effetti avversi. 20

21 Il mal di testa nei bambini Il mal di testa nei bambini necessita sempre di consulto medico. La forma di cefalea ricorrente più frequente nei bambini è l'emicrania, in particolare quella senza aura. Gli attacchi tuttavia sono generalmente autolimitanti e di durata più breve rispetto all'adulto, per cui possono spontaneamente regredire nell'arco di un paio di ore. E comune anche la cefalea di tipo tensivo. Il trattamento dell'emicrania pediatrica comprende misure sia farmacologiche che non farmacologiche. Tra gli analgesici il paracetamolo (15 mg/kg) e l'ibuprofene (10 mg/kg) sono considerati sicuri ed efficaci. Tra i triptani in Italia è autorizzato solo il sumatriptan spray nasale (10 mg, 1 puff per narice) per i bambini di età non inferiore a 12 anni, mentre mancano evidenze di efficacia sia per il sumatriptan orale che per gli altri triptani. In caso di vomito, la metoclopramide non è autorizzata sotto i 16 anni. Il domperidone, autorizzato nel bambino per il "sollievo dai sintomi quali nausea, vomito", ha dati di efficacia limitati e il profilo rischio/beneficio risulta controverso, anche per le numerose segnalazioni di effetti indesiderati in campo pediatrico dovute al mancato rispetto della posologia del farmaco. Spesso vengono suggeriti provvedimenti non farmacologici fra cui modificazioni nello stile di vita (es. igiene del sonno, modificazioni nella dieta), trattamento dello stress, biofeedback e terapie comportamentali. Bibliografia 1. Edvinsson L et al New drugs in migraine treatment and prophylaxis: telcagepant and topiramate. Lancet 2010; 376: Loder E Triptan therapy in migraine. N Engl J Med : Torelli P et al Clinical review of headache in pregnancy. Neurol Sci 2010; 31 (Suppl 1):S55- S Francis GJ et al Acute and preventive pharmacologic treatment of cluster headache. Neurology 2010; 75: Acupuncture for tension-type headaches and migraine. Drug Therapeutics Bulletin 2010; 48: Management of medication overuse headache. Drug Therapeutics Bulletin 2010; 48(1): Diagnosis and management of headache in adults. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - Novembre Goadsby PJ et al Migraine in pregnancy. BMJ :

22 9. Loder E et al Tension-type headache. BMJ 2008; 336: Giorgio Macchi Malattie del sistema nervoso. Ed. Piccin (2006) 11. Goadsby PJ Recent advances in the diagnosis and management of migraine. BMJ : Damen et al Symptomatic treatment of migraine in children: a systematic review of medication trials. Pediatrics 2005; 116: e295-e Eccleston C et al Psychological therapies for the mangement of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD Goadsby PJ Migraine-Current understanding and treatment. N Engl J Med 2002; 346: