LA GESTIONE DEL DOLORE PEDIATRICO Trento, 30 settembre 2006

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1 Comitato Ospedale senza Dolore LA GESTIONE DEL DOLORE PEDIATRICO Trento, 30 settembre 2006 Le sindromi dolorose acute e croniche nel bambino Dr. Peter Bertamini U.O.Pediatria Ospedale di Rovereto

2 Le sindromi dolorose acute e croniche nel bambino mumble mumble...!?!

3 Le sindromi dolorose acute e croniche nel bambino e si comincia!

4 Le sindromi dolorose acute e croniche nel neonato e nel bambino DOLORE ACUTO DOLORE DA PROCEDURA O INTERVENTO DOLORE CRONICO Traumatico o non traumatico Maggiore o minore Continuo o ricorrente Organico o non organico

5 Dimensioni del problema 50% accessi di bambini in P.S. ha dolore 50% dei bambini nei reparti pediatrici ha dolore Dolore ->Allarme -> trattare al più presto, magari capendo prima la causa

6 Dolore nel neonato Il neonato, soprattutto il prematuro, ha diminuita soglia del dolore Presenta periodi più prolungati di iperalgesia Ha memoria dell esperienza dolorosa Il dolore procura danno a breve termine (alterazioni del flusso cerebrale) e a lungo termine (disturbi del sonno e caratteriali)

7 Dolore nel neonato Procedure dolorose Applicazione, rimozione sensori e cerotti Posizionamento sondini Aspirazione vie aeree Intubazione endotracheale Ventilazione meccanica Puntura del tallone Iniezione s.c. e i.m. Inserzione cateteri ombelicali, CVC, CVP Prelievo venoso Prelievo arterioso Puntura lombare Posizionamento drenaggio toracico Isolamento venoso chirurgico

8 Dolore nel neonato Manovre che provocano discomfort Manipolazioni Modificazioni posturali Stimoli eccessivi, tattili, visivi, acustici

9 Dolore nel neonato Cause ostetriche Cefaloematoma Fratture ostetriche Torcicollo Stiramenti neuromuscolari Ecchimosi Tipo di pianto, associazione con tremori, rifiuto della madre, scarsa consolabilità, sonnolenza, posizione antalgica

10 Ooooooh!!

11 Dolore acuto 45-50% dei bambini in P.S. ha dolore prima che subiscano manovre dolorose 40% traumi (attenzione alla componente ansiosa) 20% dolore addominale 15 % cause ORL Altre cause (cefalea, dolore toracico, dolore nefrourologico, dolore muscolare e osteoarticolare, scroto e annessi, mucositi, ustioni, dolore non spiegato)

12 Dolore addominale acuto Cause gastrointestinali Gastroenterite Stipsi, coprostasi Appendicite Invaginazione intestinale (60% età inferiore all anno; sopra i 5 anni raro e allarmante) Ostruzione intestinale Aderenze post-chirurgiche; ernie incarcerate Invaginazione, appendicite, diverticolo di Meckel, malrotazioni, tumori

13 Dolore addominale acuto Cause non gastrointestinali Nefrourologiche Faringite streptococcica Pleuropolmonite Masse Porpora di Schoenlein-Henoch Patologie di scroto e annessi (torsioni testicolari e ovariche) Sepsi

14 Coliche gassose del lattante Tante definizioni cliniche Taubman sindrome nella quale lattanti sani con crescita e sviluppo normale, di età di solito inferiore ai 3 mesi, presentano episodi di pianto eccessivo, apparentemente inconsolabile, senza una ragione organica apparente. Questo problema può iniziare in qualunque momento dopo la nascita, ma raramente prima di una settimana di vita, e nella maggior parte dei casi migliora significativamente dopo i 3 mesi. I bambini piangono più di 2 ore al giorno, spesso anche più di 3, con maggior frequenza durante le ore serali. Durante il pianto ritirano le gambe, induriscono l addome ed hanno un volto congestionato; inoltre emettono aria dall intestino.

15 Coliche gassose del lattante Prevalenza 10-30% M = F Più frequenti nel primo figlio TEORIE PATOGENETICHE Psicorelazionale Gastrointestinale Allergiche

16 Coliche gassose del lattante Diagnosi Anamnesi fisiologica, anamnesi familiare, ambientale Esame obiettivo con dati auxologici Diagnosi differenziale (!!!!) Problemi gastrointestinali chirurgici (invaginazione intestinale, torsione testicolo, ernie) Otalgia Fratture Reflusso gastroesofageo IVU Problemi neurologici

17 Dolore toracico Acuto o ricorrente In P.S. circa 1%, spesso benigno, ma incide su qualità di vita % cause cardiache è bassa (5-12%), ma vanno escluse! ECG Anamnesi e E.O.

18 Dolore toracico CAUSE CARDIOVASCOLARI Vasospasmo coronarico Tachiaritmie Malattia di Kawasaki Pericardite, miocardite Anomala origine coronarie Cardiomiopatie

19 Dolore toracico Cause muscolo-scheletriche Trauma, costocondrite Cause respiratorie Asma, pleuropolmonite, pneumotorace Cause gastrointestinali Reflusso gastro-esofageo Cause neurologiche Cause psicogeniche (20%)

20 e andiamo avanti!

21 Dolore cronico Dolore in malattie croniche (tumorali, infiammatorie croniche, reumatologiche, fibrosi cistica, metaboliche, cromosomopatie, cardiologiche) Dolore ricorrente (organico, non organico o non spiegato o funzionale)

22 Dolore cronico Dolore che nasce dalla psiche Patologia fittizia: consapevole inganno, dolore mezzo cosciente per fini anche inconsci Patologia somatoforme: dolore è un mezzo incosciente per sfuggire dal disagio Munchausen by proxy: forma di abuso, dolore mantenuto e utilizzato dal genitore Queste forme possono intersecarsi fra loro Dolore negato

23 Dolori addominali ricorrenti 10-15% dei bambini fra 4 e 16 anni Dolore addominale cronico > 90% dolore addominale funzionale: quando non si dimostra una causa organica (anatomica, metabolica, infettiva, infiammatoria, neoplastica)

24 Dolori addominali ricorrenti Segni e sintomi di allarme Perdita di peso, riduzione velocità linea di crescita Sanguinamento gastrointestinale Vomito ripetuto, diarrea cronica, ematuria Febbre non spiegata Familiarità per MICI Organomegalia, masse addominali Dolore localizzato lontano dall ombelico Anomalie perianali

25 Dolore osteoarticolare 15% dei bambini sopra i 6 anni 50% causa organica Classificazione 1. Sede del dolore 2. Associazione dolore + segni di flogosi 3. Numero di articolazioni coinvolte

26 Dolore osteoarticolare ARTRALGIE: monoarticolari o diffuse ARTRITI: monoarticolari, oligoarticolari, poliarticolari DOLORE OSSEO: localizzato o diffuso

27 Artralgia monoarticolare Vedi età, anamnesi, sede (attenzione al dolore al rachide) Trauma Coxite benigna o artrite transitoria Morbo di Perthes (necrosi asettica dell epifisi femorale prossimale) Epifisiolisi (lesione della cartilagine di accrescimento prossimale del femore) Malattia di Osgood-Schlatter (osteocondrosi della tuberosità tibiale)

28 Artralgie diffuse Considerare quadro clinico: condizioni generali, febbre, anoressia, calo di peso ---> esami Malattia oncoematologica (tumori ossei, leucemie, neuroblastoma) Malattia reumatologica Infezioni virali Fibromialgia Sindrome da ipermobilità articolare

29 Artralgie diffuse Fibromialgia Età > 12 anni; femmine > maschi (4:1) Dolore diffuso con diagnosi clinica: dolore da almeno 3 mesi in almeno 11 punti del corpo su 18 palpati. Accertamenti ematologici e radiologici negativi Spesso associati instabilità emotiva, colon irritabile, disturbi del sonno

30 Artrite monoarticolare considerare tipo di insorgenza, dolorabilità, impotenza funzionale, flogosi articolare, sintomi e segni associati, esami di laboratorio Artrite settica AIG monoarticolare Artrite traumatica Artrite reattiva

31 Artrite oligoarticolare Colpite soprattutto le grandi articolazioni Forme migranti Febbre reumatica Artriti virali Malattia di Lyme AIG oligoarticolari Artriti reattive Artrite poliarticolare (AIG)

32 Dolori ossei localizzati Osteoma osteoide Dolore di crescita Osteomielite Granuloma eosinofilo Tumori maligni Osteosarcoma Sarcoma di Ewing

33 Dolori ossei diffusi Leucosi Neuroblastoma Osteomielite multifocale Fibromialgia

34 un po di ossigeno!

35 Cefalea ACUTA In corso di febbre Meningoencefalite Sinusite Trauma cranico Emorragia, ipertensione endocranica

36 Cefalea CRONICA SECONDARIA Ipertensione arteriosa Malattie metaboliche Malformazioni vascolari Ipertensione endocranica Disfunzioni oculari Malattia odontogena Malattia psicogena Tumore cerebrale

37 Cefalea CRONICA PERIODICA ESSENZIALE: EMICRANIA (4% bambini in età scolare) familiarità, con o senza aura, qualsiasi età di insorgenza Fattori scatenanti Stanchezza, emozioni, rumori, confusione, stimoli visivi, tragitti in automobile, infezioni, digiuno, fattori climatici, traumi cranici banali, mestruazioni, farmaci, cibi, bevande alcooliche

38 Cefalea Caratteristiche cliniche dell emicrania Dolore di vario tipo, spesso frontale, bilaterale Sintomi vegetativi, fotofobie, fonofobia Sintomi visivi Giramenti di testa, senso di confusione Difficoltà a concentrarsi, disturbi umore Parestesie Disturbi del linguaggio

39 Cefalea Sintomi d allarme per tumore cerebrale Cefalea notturna Aumento frequenza cefalea, tende al peggioramento Vomito soprattutto mattutino con aumento frequenza Peggiora con cambi di postura o Valsalva Alterazioni neurologiche Alterazioni personalità, peggioramento rendimento scolastico Associazione con altri sintomi

40 Dolore oncologico Da malattia Esordio Progressione Fase terminale Da procedura Effetti collaterali di terapia

41 Dolore oncologico all esordio 40-60% dei casi 40% dolore + altri sintomi 25% dolore è il sintomo principale (>tumori solidi) CEFALEA, DOLORI OSSEI E DOLORI ADDOMINALI hanno i loro campanelli di allarme

42 Dolore oncologico da procedure Prelievi Medicazioni Rachicentesi Iniezioni I.M. e S.C. Aspirati midollari Biopsie Endoscopie Interventi chirurgici Obiettivo è limitarlo soprattutto all esordio

43 Dolore oncologico come effetto collaterale da terapia Mucosite Nevralgie Cistite emorragica Necrosi asettica Osteoporosi Ulcere perianali Vomito Mialgie Flebiti

44 Dolore oncologico nel bambino in fase terminale 75% dei bambini terminali presenta dolore E una sofferenza globale in cui tanti fattori si sommano, si autoalimentano Dolore fisico Dolore psichico Altri sintomi fisici Fattori spirituali Difficoltà sociali Fattori culturali

45 Grazie per l attenzione