Dichiarazione di disponibilità all incarico di componente dell Organismo indipendente di valutazione (OIV) dell AVEPA per il triennio

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1 Dichiarazine di dispnibilità all incaric di cmpnente dell Organism indipendente di valutazine (OIV) dell AVEPA per il trienni Al Direttre dell'avepa Via N. Tmmase, PADOVA Il/la sttscritt/a cgnme nme nat a il cmune prv. gg mm aaaa residente in via, n. civic cmune prv. CAP cdice fiscale numer di telefn numer di cellulare indirizz PEC indirizz semplice Manifesta la prpria dispnibilità a partecipare alla selezine pubblica per l individuazine dei cmpnenti dell rganism indipendente di valutazine della perfrmance ai sensi dell art. 14 del d.lgs. 150/2009 indetta cn decret del Direttre dell AVEPA n. 177 del 3 nvembre A tale fine, cnsapevle delle sanzini penali previste dall art. 76 del DPR n. 445/2000 nelle iptesi di dichiarazini mendaci, di frmazine di us di atti falsi e della decadenza dai benefici eventualmente cnseguiti cn il prvvediment emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere che l art. 75 del medesim Decret cmmina, stt la prpria respnsabilità DICHIARA ai sensi gli artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 di essere cittadin italian di un paese membr dell Unine eurpea specificare quale Stat 1 / 5

2 di gdere dei diritti civili e plitici di pssedere il seguente titl di studi: Il titl cnseguit press gg mm aaaa Vt finale di pssedere la cnscenza delle seguenti lingue straniere: indicare indicare indicare (per i sggetti in pssess di cittadinanza nn italiana) pssedere una buna e cmprvata cnscenza della lingua italiana di pssedere bune e cmprvate cnscenze tecnlgiche (sftware, mdelli gestinali etc);; indicare di essere in pssess di patente di guida: numer della patente data di rilasci categria di essere/nn essere stat cndannat/a 1, anche cn sentenza nn passata in giudicat, per un dei reati previsti dal libr secnd, titl II, cap I del cdice penale: *La sentenza di cndanna è stata emessa in data da gg mm aaaa Indicare l autrità giudiziaria che ha emess la sentenza di cndanna L indicazine è bbligatria anche in cas di amnistia, indult, perdn giudiziale nn menzine. 1 ai sensi della legge 13 dicembre 1999, n. 475 la sentenza prevista dall art. 444 del cdice di prcedura penale (c.d. patteggiament) è equiparata a cndanna 2 / 5

3 nn aver riprtat cndanna nei giudizi di respnsabilità cntabile e amministrativa per dann erariale: *La cndanna è stata emessa in data da gg mm aaaa Indicare l autrità che ha emess la sentenza di cndanna essere/nn essere stati mtivatamente rimssi dall'incaric di cmpnente dell'oiv prima della scadenza del mandat: *specificare essere/nn stati destinatari, quali dipendenti pubblici, di una sanzine disciplinare superire al rimprver scritt negli ultimi due anni: * specificare Dichiara inltre: di nn trvarsi in alcune delle situazini di incmpatibilità di seguit elencate di trvarsi nelle seguenti situazini di incmpatibilità di seguit elencate (barrare quelle di interesse): essere dipendente dell AVEPA;; essere il cniuge, parente affine degli amministratri dei dipendenti dell AVEPA entr il 4 grad essere legat/a all Ente da un rapprt cntinuativ retribuit di prestazine d pera, amministratri revisri dei cnti dell stess Ente * specificare essere cllcat/a in quiescenza;; rivestire incarichi pubblici elettivi cariche in partiti plitici in rganizzazini sindacali vver avere rapprti cntinuativi di cllabrazine di cnsulenza cn le predette rganizzazini, vver avere rivestit simili incarichi cariche avere avut simili rapprti nei tre anni precedenti la designazine: * specificare 3 / 5

4 versare nei cnfrnti dell AVEPA, in una situazine di cnflitt, anche ptenziale, di interessi prpri, del cniuge, di cnviventi, di parenti, di affini entr il secnd grad;; * specificare Dichiara, infine, di essere infrmat/a ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196/2003, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa, nnché per l eventuale instaurazine e gestine del rapprt di lavr. Il cnferiment dei dati è indispensabile per l svlgiment della prcedura di mbilità. Data FIRMA Nn è richiesta l'autenticazine Allegati: - ftcpia in carta semplice di un dcument di identità in crs di validità - curriculum vitae frmativ e prfessinale DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ART. 47 DPR 445/2000: Il/La sttscritt/a nat/a a il stt la prpria respnsabilità e cnsapevle delle sanzini penali previste dall'art. 76 del DPR n. 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci e che l art. 75 del medesim Decret cmmina, altresì, la decadenza dai benefici eventualmente cnseguiti cn il prvvediment emanat sulla base di dichiarazini nn veritiere, dichiara: che i dcumenti di seguit elencati, di cui alleg cpia ftstatica, sn cnfrmi all'riginale: 4 / 5

5 Ulteriri dichiarazini: FIRMA IN ORIGINALE Data nn è richiesta l'autenticazine 5 / 5

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