The National Centre for Screening Monitoring

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1 Rivista dell Associazione italiana di epidemiologia ANNO 35 (5-6) SETTEMBRE-DICEMBRE 2011 SUPPLEMENTO 5 EPIDEMIOLOGIA & PREVENZIONE Inferenze Edizioni - Via Ricciarelli 29, Milano. Poste Italiane spa - Sped. in abb. post. Dl. 353/2003 convertito in legge n.46 - art.1, com.1, DCB Milano - Una copia 20,00 euro issn settembre-dicembre 2011 Osservatorio Nazionale Screening Nono Rapporto The National Centre for Screening Monitoring Ninth Report EDIZIONI MINISTERO DELLA SALUTE CENTRO NAZIONALE PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE CONFERENZA DEI PRESIDENTI DELLE REGIONI E DELLE PROVINCE AUTONOME GISCi Gruppo Italiano Screening Cervicocarcinoma GISCoR Gruppo Italiano Screening Colorettale GISMa Gruppo Italiano Screening Mammografico

2 e&p EPIDEMIOLOGIA & PREVENZIONE EPIDEMIOLOGIA & PREVENZIONE Rivista fondata da Giulio A. Maccaccaro Anno 35 (5-6) 2011 Supplemento 5 Epidemiologia & Prevenzione è indicizzata in Medline, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports/Science Edition Pubblicazione bimestrale Registrazione del Tribunale di Milano n. 239/1977 Spedizione in AP - 45% - art. 2 comma 20b legge 662/96 - Milano Iscrizione al Registro degli Operatori di Comunicazione (ROC) n Una copia: 13,50 euro Abbonamento annuo 2011: informazioni e condizioni sul sito Gestione abbonamenti: ufficio abbonamenti tel , fax I dati necessari per l invio della rivista sono trattati elettronicamente e utilizzati dall editore Inferenze scarl per la spedizione della presente pubblicazione e di altro materiale medico-scientifico. Ai sensi dell art.13 Legge 675/96 è possibile in qualsiasi momento e gratuitamente consultare, modificare e cancellare i dati, o semplicemente opporsi al loro utilizzo scrivendo a: Inferenze scarl, responsabile dati, via Ricciarelli 29, Milano. IVA assolta dall editore ai sensi dell art. 74 lettera C del DPR 26/10/1972 n.633 e successive modificazioni e integrazioni nonché ai sensi del DM 29/12/1989. Non si rilasciano quindi fatture (art. 1 c. 5 DM 29/12/1989). Testata associata A.N.E.S. ASSOCIAZIONE NAZIONALE EDITORIA PERIODICA SPECIALIZZATA Stampa Arti grafiche Ancora srl - Milano CONFINDUSTRIA via Ricciarelli 29, Milano segreteria@inferenze.it Direttore scientifico Eugenio Paci Vicedirettore scientifico Francesco Forastiere Past director Benedetto Terracini Direttore responsabile Maria Luisa Clementi Segreteria scientifica Liliana Cori Redazione Cinzia Tromba, Stefania Aletto Segreteria di redazione via Giusti 4, Castellanza (VA) epiprev@inferenze.it Impaginazione e copertina Giovanna Smiriglia Comitato di direzione Annibale Biggeri, Fabio Barbone, Dolores Catelan, Dario Consonni, Emanuele Crocetti, Marina Davoli, Paolo Giorgi Rossi, Chiara Marinacci, Andrea Ranzi, Lorenzo Richiardi, Antonio Stazi, Giuseppe Traversa Comitato editoriale Carla Ancona, Nicoletta Bertozzi, Nicola Caranci, Giuseppe Costa, Valeria Fano, Rosa Gini, Roberto Gnavi, Paola Michelozzi, Carlo Zocchetti (AIE); Franco Berrino, Annibale Biggeri, Pietro Comba, Gemma Gatta, Luigi Mara, Alberto Martinelli, Enzo Merler, Franco Merletti, Salvatore Panico, Silvano Piffer (Coop. Epidemiologia & Prevenzione Giulio A. Maccacaro); Fabio Barbone, Pier Alberto Bertazzi, Fabrizio Bianchi, Piero Borgia, Silvia Candela, Franco Carnevale, Ugo Fedeli, Stefano Ferretti, Alba Finarelli, Livia Giordano, Roberto Grilli, David Kriebel, Andrea Micheli, Roberta Pirastu, Renato Pizzuti, Walter Ricciardi, Roberto Romizi, Stefania Salmaso, Rodolfo Saracci, Salvatore Scondotto, Paolo Vineis, Marco Zappa (membri invitati dalla Direzione Scientifica, non in rappresentanza della proprietà). Modalità di abbonamento Pagamento con carta di credito (American Express, Carta Sì, VISA, Eurocard, Master Card) telefonando allo dal lunedì al venerdì dalle 9 alle 13 oppure utilizzando il servizio PayPal sul sito web della rivista Versamento su conto corrente postale n intestato a Inferenze scarl, via Ricciarelli n. 29, Milano (segnalare la causale del versamento). Accredito tramite c/c bancario presso: Unipol Banca Piazza Wagner n. 8, Milano, IBAN: IT 53 P intestato all impresa editoriale Inferenze scarl, via Ricciarelli n. 29, Milano Si ringrazia la Fondazione IRCCS Istituto nazionale dei tumori di Milano che ospita la Cooperativa. Inferenze scarl, Milano

3 OSSERVATORIO NAZIONALE SCREENING Nono Rapporto THE NATIONAL CENTRE FOR SCREENING MONITORING Ninth Report A cura di/editor: Marco Zappa

4 Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 5: Indice/Contents La diffusione dei programmi di screening in Italia, anno The diffusion of screening programmes in Italy, year 2009 Marco Zappa, Gabriella Dardanoni, Paolo Giorgi Rossi, Grazia Grazzini, Carlo Naldoni, Eugenio Paci, Maria Elena Pirola, Renato Pizzuti, Nereo Segnan, Manuel Zorzi, Antonio Federici Lo screening mammografico in Italia: survey Mammography screening in Italy: 2009 survey Daniela Giorgi, Livia Giordano, Leonardo Ventura, Alfonso Frigerio, Eugenio Paci, Marco Zappa Trend temporali di alcuni indicatori dello screening mammografico ( ) 28 Time trends of process and impact indicators in Italian breast screening programmes ( ) Livia Giordano, Daniela Giorgi, Leonardo Ventura, Roberta Castagno, Eugenio Paci, Nereo Segnan Estensione dei programmi organizzati di screening del cancro cervicale in Italia e loro indicatori di processo, attività 2009 Extension of organised cervical cancer screening programmes in Italy and their process indicators, 2009 activity Guglielmo Ronco, Pamela Giubilato, Carlo Naldoni, Manuel Zorzi, Emanuela Anghinoni, Aurora Scalisi, Paolo Dalla Palma, Loris Zanier, Alessandra Barca, Claudio Angeloni, Maria Donata Gaimo, Rocco Maglietta, Ettore Mancini, Renato Pizzuti, Anna Iossa, Nereo Segnan, Marco Zappa Lo screening colorettale in Italia, survey Screening for colorectal cancer in Italy, 2009 survey Manuel Zorzi, Susanna Baracco, Chiara Fedato, Grazia Grazzini, Priscilla Sassoli de Bianchi, Carlo Senore, Carmen Beatriz Visioli, Carla Cogo Lo screening per il cervicocarcinoma in Italia: qualità della colposcopia e del trattamento. Attività 2009 Cervical cancer screening in Italy: quality of colposcopy and treatment activity Renza Volante, Pamela Giubilato, Guglielmo Ronco Lo screening mammografico in Italia: il progetto SQTM sulla qualità di diagnosi e terapie, Audit system on quality of breast cancer diagnosis and treatment in Italy, Antonio Ponti, Mariano Tomatis, Diego Baiocchi, Alessandra Barca, Rosa Berti, Luigi Bisanti, Rita Bordon, Denise Casella, Carla Cogo, Silvia Deandrea, Daria Delrio, Giovanni Donati, Fabio Falcini, Alfonso Frigerio, Nico Leonardo, Silvia Mancini, Paola Mantellini, Carlo Naldoni, Giovanni Pagano, Alessandra Ravaioli, Francesca Pietribiasi, Maria Laura Sedda, Mario Taffurelli, Manuel Zorzi, Luigi Cataliotti, Nereo Segnan, Maria Piera Mano 2

5 Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 5: Introduzione/Introduction 1 National centre for screening monitoring 2 Ministry of health, prevention department Corrispondenza Marco Zappa m.zappa@ispo.toscana.it La diffusione dei programmi di screening in Italia, anno 2009 The diffusion of screening programmes in Italy, year 2009 Marco Zappa, 1 Gabriella Dardanoni, 1 Paolo Giorgi Rossi, 1 Grazia Grazzini, 1 Carlo Naldoni, 1 Eugenio Paci, 1 Maria Elena Pirola, 1 Renato Pizzuti, 1 Nereo Segnan, 1 Manuel Zorzi, 1 Antonio Federici 2 Nel 2009 i Programmi di screening confermano i risultati positivi degli anni scorsi, ma al contempo non sono stati risolti i problemi degli anni precedenti. Complessivamente, nel 2009 oltre nove milioni di persone sono state invitate a un esame di screening ( , e , per lo screening cervicale, mammografico e colorettale, rispettivamente). Di queste, oltre 4 milioni hanno accettato l invito ( , and per lo screening cervicale, mammografico e colorettale, rispettivamente). Questa attività ha portato all identificazione e al trattamento di cancri della mammela (36% dei tumori della mammella incidenti in Italia fra i 50 e i 69 anni), lesioni CIN2+, cancri colorettali (16% dei cancri colorettali incidenti nella fascia di età 50-69) e adenomi avanzati. In 2009, screening programmes in Italy continued to have positive results, as well as retaining some of the issues encountered in previous years. Overall, in 2009 over people were invited to undergo a screening examination ( , and , for cervical, breast, and colorectal cancer, respectively). More than 4 million people actually took up the invitation ( , , and for cervical, breast, and colorectal cancer, respectively). The screening activities led to the finding of breast cancers (36% of annual occurring breast cancers in Italy in the year age group), CIN2 or more severe cervical lesions, colorectal cancers (16% of annual occurring CRC cancer in Italy in the year age group), and advanced adenomas. SCREENING CERVICALE Guardando ai dati con maggior dettaglio (e adottando gli stessi criteri di definizione degli indicatori per i vari anni) si osserva che l estensione nominale dello screening per il cancro cervicale (ovverosia la percentuale di donne in età target residenti in un area dove un programma di screening è attivo) è sostanzialmente uguale al 2008, raggiungendo il 78% della popolazione target (figura 1). A differenza degli altri programmi di screening, non si osservano grandi differenze fra le tre macroaree del Paese. Sfortunatamente questo è dovuto anche al fatto che due Regioni del Nord Italia (Lombardia e Liguria) hanno deciso di non implementare tale screening su tutto il proprio territorio. CERVICAL CANCER SCREENING Observing the data more in detail (and adopting the same criteria for each year), we observe that nominal coverage (i.e., how many women out of the target population are resident in an area where an organised screening programme is active) of cervical cancer screening was substantially equal to 2008, reaching 77% of the target population (figure 1). Unlike in the other screening programmes, we do not observe a great difference among the three macro-areas of our country. Unfortunately, this is partly a consequence of the fact that two regions in northern Italy (Liguria and Lombardia) did not implement a cervical cancer screening programme throughout the whole regional territory. Actual coverage 3

6 La diffusione dei programmi di screening in Italia, anno 2009 The diffusion of screening programmes in Italy, year 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 L estensione reale, ossia la percentuale di donne in età target (25-64 anni) che riceve regolarmente una lettera di invito (figura 2), è aumentata raggiungendo nel 2009 il 67% della popolazione target con la stessa distribuzione della copertura nominale (63%, 83% e 62% rispettivamente nel Nord, Centro e Sud Italia). E incoraggiante notare come 5-6 anni fa la copertura effettiva fosse intorno al 50% in Italia complessivamente e intorno al 40% nel Sud Italia. SCREENING MAMMOGRAFICO Per quanto riguarda lo screening mammografico, l estensione nominale, ossia la percentuale di donne in età target (50-69 anni) residenti in un area dove un programma di screening è attivo, è circa il 94% (dato che corrisponde a un attivazione totale secondo i criteri europei) con un aumento del 4% nel 2009 (figura 3). (how many women out of the target population aged years regularly receive an invitation letter (figure 2) is increasing, reaching in % of the target population, with the same pattern observed in nominal coverage (63%, 83%, and 62% in northern, central, and southern Italy, respectively). This is encouraging, since only 5-6 years ago actual coverage was around 50% in Italy as a whole and lower than 40% in southern Italy. MAMMOGRAPHY SCREENING Regarding mammography screening (figure 3), nominal coverage (percentage of women aged living in areas where an organised screening was implemented out of the whole target population) was about 94% (which corresponds to total activation according to European guidelines), with an increase of 4% in Figura 1. Estensione nominale dei programmi di screening cervicale per zona geografica, % Figure 1. Nominal extension of cervical screening programmes by geographical area, North Centre South/Islands Italy % Figura 2. Estensione effettiva dei programmi di screening cervicale per area geografica, Figure 2. Actual extension of cervical screening programmes by geographical area, North Centre South/Islands Italy

7 La diffusione dei programmi di screening in Italia, anno 2009 The diffusion of screening programmes in Italy, year 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 Questo aumento è dovuto all incremento di più di 10 punti percentuali verificatosi nel meridione, un aspetto certamente positivo. Ciononostante, la diffusione dei programmi di screening è ancora disomogenea, con una più alta diffusione nel Centro-Nord (dove raggiunge il 100%) rispetto al Sud e all Italia insulare (dove si ferma al 78%); comunque è da rimarcare che nel Sud 5 anni fa raggiungeva solo il 10%. Le differenze fra le aree geografiche si fanno più evidenti quando si considera l estensione reale, ovvero la percentuale di donne in età target che ricevono regolarmente una lettera di invito (figura 4): in questo caso non si nota un significativo incremento nel confronto con il 2008 (69.4% nel 2008 e 69.5% nel 2009). Inoltre, la distanza fra il Centro-Nord e il Sud rimane rilevante: infatti si raggiunge il 90% al Nord, l 80% al Centro e meno del 40% al Sud. E consola solo in parte il dato che 5 anni fa le condizioni fossero ancora peggiori. This increase was determined by an increase of over 10% in southern Italy. A similarly increasing coverage should be considered a positive trend. Nevertheless, screening diffusion is still heterogeneous, with a higher distribution in northern/central Italy compared with southern/insular Italy: nominal coverage is now about 100% in the North and Centre but no higher than 78% in the South, where it was 10% five years ago. Differences among geographical areas become more evident when we consider actual coverage (i.e., how many women regularly receive an invitation letter) (figure 4); in this case we did not observe a significant increment in 2009 as compared to 2008 (69.4% and 69.5% in 2008 and 2009, respectively). Moreover, the gap between northern/central Italy and South of Italy remained relevant: almost 90% in the North, over 80% in the Centre and lower than 40% in the South, where, however, a worse rate was present five years ago. % Figura 3. Estensione nominale dei programmi di screening mammografico per area geografica, Figure 3. Nominal extension of mammography screening programmes by geographical area, North Centre South/Islands Italy Figura 4. Estensione reale dei programmi di screening mammografici, % Figure 4. Actual extension of mammography screening programmes by geographical area, North Centre South/Islands Italy

8 La diffusione dei programmi di screening in Italia, anno 2009 The diffusion of screening programmes in Italy, year 2009 IMPROVING THE QUALITY: SITE-VISITS The following papers by Giorgi et al., Ronco et al., Zorzi et al., report the performances of the regional programmes ree&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 SCREENING COLORETTALE Nel corso del 2009 l estensione nominale dello screening colorettale ha raggiunto il 59% del territorio nazionale. Un risultato importante, anche nel confronto con le altre esperienze europee. Inoltre bisogna notare come in Italia la diffusione dello screening colorettale è stata limitata per molti anni: infatti solo 5 anni fa pochi programmi pilota erano presenti (figura 5). Ancora una volta vanno rimarcate le differenze fra il Nord e il Sud del Paese. L estensione nominale supera l 80% al Nord, il 70% al Centro ed è solo poco più del 20% al Sud, anche se qualcosa si sta muovendo anche in quell area. Le differenze si approfondiscono quando si considera l estensione reale (figura 6), infatti questo parametro vale rispettivamente il 60% al Nord, il 30% al Centro e solo il 5% al Sud. SITE-VISIT PER MIGLIORARE LA QUALITÀ In questo rapporto, gli articoli di Giorgi et al., Ronco et al., Zorzi et al., riportano dettagliatamente le performance dei programmi regionali. Lo scopo di questo monitoraggio è il mi- COLORECTAL CANCER SCREENING As for colorectal cancer screening, nominal coverage increased in the year 2009, reaching 59%. This is an excellent result, especially when compared with other European experiences. In Italy, diffusion of colorectal cancer screening remained relatively low for many years and has only recently been implemented: five years ago only a few pilot screening programmes were present (figure 5). Once again, significant differences exist between North and South of Italy. Nominal coverage was higher than 80% in the North and over 60% in the Centre, whereas it was slightly over 20% in the South, although something has changed compared to the past years. The differences become greater and greater when we consider actual coverage (figure 6): actual coverage was 70%, 35%, and 8% in the North, Centre, and South, respectively Figura 5. Estensione nominale dei programmi di screening colorettale per area geografica, % Figure 5. Nominal extension of colorectal cancer screening programmes by geographical area, North Centre South/Islands Italy Figura 6. Estensione effettiva dei programmi di screening colorettale per area geografica, % Figure 6. Actual extension of colorectal cancer screening programmes (faecal occult blood test) by geographical area, North Centre South/Islands Italy 6

9 La diffusione dei programmi di screening in Italia, anno 2009 The diffusion of screening programmes in Italy, year 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 glioramento continuo della qualità: infatti tale monitoraggio mette in evidenza (se vi sono) i punti deboli dei singoli programmi. Ciò può dar luogo alla messa in campo di azioni positive per risolverli. Anche altre attività sono portate avanti dall ONS in collaborazione con il Ministero della salute per migliorare la qualità dei programmi di screening. Recentemente è stato avviato un progetto pilota di site-visit, che durerà 18 mesi (fino al marzo 2012). Il razionale dello studio è basato su esperienze nazionali e internazionali che suggeriscono che tale sistema può fornire una migliore comprensione della qualità di un programma di screening rispetto a quella che proviene dall esame degli indicatori statistici. In generale gli scopi di un sistema di site-visit sono: verificare le performance e i risultati dei programmi di screening; identificare punti critici e proporne soluzioni; fornire supporto per migliorare le competenze e le performance; promuovere una educazione continua dei professionisti; identificare le pratiche migliori che possono essere condivise con altri professionisti. In particolare, lo scopo principale di questo progetto pilota è verificare uno strumento rivolto alle autorità regionali per progettare e implementare il controllo di qualità dei programmi di screening. Il progetto è partito nel dicembre 2010; è stato definito un board scientifico e sono stati costituiti tre gruppi di lavoro, uno per ciascun programma di screening. Sono stati scritti i protocolli delle site-visit, i questionari e le check list per la valutazione di fattibilità. Le Regioni che partecipano al progetto, coinvolte per ora su base volontaria, hanno identificato uno o più programmi che hanno accettato di avere una site-visit. Queste sono condotte da un gruppo di professionisti ( evaluation team ), selezionato dal board scientifico, secondo specifici criteri di competenza ed esperienza. Il team di valutazione deve compiere la visita e redigere un report finale di valutazione. Al fine di validare la fattibilità di un sistema di site-visit, il team di valutazione deve rivedere i protocolli e i questionari e cambiarli, se necessario, basandosi sui dati emersi durante la visita. Per il momento almeno 10 site-visit sono progettate in programmi del Nord, Centro e Sud. garding these issues. The aim of such monitoring is to highlight the weak points of the programmes (if any), in order to activate positive actions to solve them. Other activities are carried out by the ONS and the Ministry of health in order to improve the quality of screening programmes. Among others, a pilot project of site-visits has recently started. The project duration is 18 months (extended to March 2012). The rational of the study is based on data coming from national and international experiences suggesting that such a system can provide a more comprehensive evaluation of the quality of screening programmes, not directly available from statistical indicators. In general, aims of a site-visit system are: to verify performance and outcomes of screening programmes; to identify critical issues and propose solutions; to provide support to improve skills and performance; to promote continuing education of professionals; to identify best practices that can be shared with other programmes. In particular, the most important aim of this project is to assess the feasibility of a tool addressed to Regional health authorities for planning and implementing quality control of screening programmes. The project started in December In order to oversee study activities, a scientific board was appointed, and three working groups, one for each type of screening, were set up. The working groups drafted site-visit protocols, questionnaires, and check lists for feasibility evaluation. Regions participating in the study have been involved on a voluntary basis. These regions identified one or more programmes that accepted to have a site-visit. Site-visits are carried out by a group of professionals (evaluation team), selected by the scientific board, according to specific criteria. The evaluation team performs site-visits and drafts a final collegial evaluation report. In order to validate the feasibility of the site-visit system, the evaluation team must review protocols and questionnaires and make changes in them if necessary, based on data obtained during the visits. At least ten site-visits (distributed in screening programmes of the North, Centre, and South of Italy) are expected. Evaluation of site-visit system feasibility according to defined criteria will be carried out. 7

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11 Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 5: Capitolo 1 Lo screening mammografico in Italia: survey 2009 Mammography screening in Italy: 2009 survey 1 UO Epidemiologia, ASL 2 Lucca, Istituto tumori toscano 2 Unità di epidemiologia dei tumori, CPO Piemonte, Torino 3 UO Epidemiologia clinica e descrittiva, ISPO, Firenze, Istituto tumori toscano Corrispondenza Daniela Giorgi d.giorgi@usl2.toscana.it Daniela Giorgi, 1 Livia Giordano, 2 Leonardo Ventura, 3 Alfonso Frigerio, 2 Eugenio Paci, 3 Marco Zappa 3 Riassunto Questo rapporto rappresenta un aggiornamento di precedenti pubblicazioni dell ONS (Osservatorio nazionale screening) a partire dal I dati della survey derivano da programmi anche molto diversi tra loro, che possono rispecchiare situazioni differenziate, sia per il livello di esperienza sia per i modelli organizzativi e gestionali. Nel 2009 è stato registrato un aumento dell estensione teorica, cui non ha fatto seguito però un incremento dell estensione effettiva. Allo stato attuale tutte le Regioni italiane hanno implementato programmi di screening. Nel 2009 quasi donne di età anni sono state invitate a sottoporsi alla mammografia di screening, e più di sono state esaminate. L estensione teorica è risultata pari a 93.8%, mentre quella effettiva è stata del 69.5%. Quando si confrontano le regioni del Nord e del Centro con quelle del Sud Italia si registra ancora uno squilibrio nella copertura dello screening: nel Sud il valore registrato è pari al 78%. Il valore medio dell estensione biennale (78.5%) relativo al periodo , suggerisce che, a regime, i programmi italiani sono in grado di invitare solo i tre quarti della popolazione bersaglio. La percentuale di donne esaminate nel 2009 corrisponde al 36.5% della popolazione bersaglio nazionale. Negli ultimi anni i tassi di partecipazione sono rimasti sostanzialmente stabili intorno al 55-57% per l adesione grezza e al 59-61% per l adesione aggiustata. Anche per questo parametro si registra un trend decrescente passando dal Nord al Sud della Penisola. Molti programmi lavorano con volumi ridotti di attività (sotto , o addirittura sotto esami per anno), e solo una Regione ha superato il livello desiderabile di almeno esami per ciascun programma. Ai primi esami è stato registrato un tasso di richiami dell 8%, del 4.6% agli esami successivi. Il tasso di identificazione standardizzato è risultato pari a 6.2x1 000 ai primi esami e 4.4x1 000 agli esami successivi, mentre il rapporto benigni/maligni (B/M) registrato è stato 0.25 e 0.12 rispettivamente per i primi e per gli esami successivi. Il tasso di identificazione degli esami invasivi 10 mm è risultato pari a 1.34x1 000 ai primi esami e 1.51x1 000 ai successivi; la percentuale di carcinomi duttali in situ è stata del 14.1% e 14.4% rispettivamente per i primi esami e per i successivi. Gli indicatori per fasce di età quinquennali confermano la presenza di maggiori problemi diagnostici nelle donne più giovani (50-54 annni), con tassi di richiamo più elevati, una maggiore frequenza di procedure chirurgiche con esito benigno (rapporto B/M) e un tasso di identificazione sostanzialmente più basso rispetto ai gruppi di età più anziani. (Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 5: 9-27) Parole chiave: screening mammografico, mammella, survey, Italia 9

12 1/ Screening mammografico 2009 Mammography screening 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 Abstract This report is an update of similar previous papers that have been published by the ONS (Osservatorio nazionale screening, National Centre for Screening Monitoring) since Data for the survey come from several different programmes that may have changed over time, and may have different settings of organisation and management. During 2009, an increase in theoretical extension was recorded; however, this was not followed by an increase in actual extension, which remained stable. Currently, all Italian regions have implemented screening programmes. In 2009, almost women aged years were invited to have a screening mammogram, and more than were screened. Theoretical extension was 93.8%, while actual extension was 69.5%. An imbalance in coverage is still present when comparing northern and central Italy to southern Italy, which only has a 78% coverage by organised screening. The Italian mean value (78.5%) of two-year extension (period ) suggests that, at full capacity, Italian programmes are able to invite only three quarters of the target population. The percentage of women screened during 2009 accounted for 36.5% of the national target population. During the last few years, participation rates were substantially stable, around 55-57% for crude rate, and 59-61% for adjusted rate, respectively. A decreasing trend towards the South of Italy is evident for this parameter, too. Many programmes work with low volumes of activity (below or even examinations per year), and only one region surpassed the desirable level of at least examinations for each programme. Referral rates of 8% at first screening and 4.6% at repeat screening were recorded. Direct standardised detection rate was 6.2x1 000 at first screening and 4.4x1 000 at repeat screening, while benign to malignant ratio for first and repeat screening was 0.25 and 0.12, respectively. Detection rate of invasive cancers 10 mm was 1.34x1 000 at first screening and 1.51x1 000 at repeat screening; the proportion of in situ carcinomas was 14.1% and 14.4% for first and repeat screening, respectively. Indicators by 5-year age group confirm greater diagnostic problems at younger ages (50-54 years), with higher referral rates, higher frequency of surgical procedures with benign outcome (B/M ratio), and a substantially lower detection rate as compared to older age groups. (Epidemiol Prev 2011; 35 (5-6) Suppl. 5: 9-27) Keywords: mammography screening, breast, survey, Italy INTRODUZIONE Fin dagli inizi degli anni Novanta, nell ambito del GISMa (Gruppo italiano screening mammografico) sono stati condotti censimenti annuali sull attivazione dei programmi in Italia e survey per raccogliere in modo standardizzato i principali indicatori di processo per il monitoraggio della loro qualità. A partire dal 2002 risultati di tali survey sono stati pubblicati all interno dei rapporti annuali dell ONS (Osservatorio nazionale screening). L attività di monitoraggio, confronto e valutazione ha portato inoltre alla pubblicazione dell aggiornamento del manuale degli indicatori per lo screening mammografico. 1 L attivazione dei programmi di screening mammografico in Italia è regolata dalle nuove linee guida del Ministero della salute, 2 che prevedono l invito personalizzato alle donne tra i 50 e i 69 anni a sottoporsi a una mammografia ogni due anni, la presenza di un sistema di monitoraggio e l attività di valutazione della qualità di ogni fase del programma. Il presente Rapporto costituisce un aggiornamento di analoghe relazioni, disponibili sul sito dell ONS ( nazionalescreening.it) I dati relativi all attività svolta nel 2009 sono riportati aggregati per Regione e per fasce di età quinquennali allo scopo di fornire un quadro sintetico. In accordo con le linee guida italiane 2 ed europee 11 sugli screening, la maggior parte dei programmi italiani invita le donne nella fascia di età compresa tra i 50 e i 69 anni. Alcuni programmi mantengono una quota marginale di attività anche sulle donne che hanno superato i 70 anni, men- INTRODUCTION Since the early 1990s, GISMa (Gruppo italiano per lo screening mammografico, Italian group for mammography screening) has carried out yearly surveys on the implementation of programmes in Italy and surveys to collect as systematically and thoroughly as possible the main process indicators for screening quality monitoring. Starting from 2002, the results of these surveys have been published in the annual reports of the ONS (Osservatorio nazionale screening, National centre for screening monitoring). Moreover, monitoring, comparisons and evaluation activities have led to the publication of updated operative reports of process indicators for mammography screening. 1 In Italy, activation of mammography screening programmes is regulated by the Ministry of Health s new guidelines, 2 according to which women in the year age range are personally invited to undergo mammography every two years, and a monitoring system and quality evaluation activity for each phase of the programme is required. This report is an update of previous papers published by the ONS, available on the ONS website ( nazionalescreening.it) Data referring to the 2009 activity are reported stratified by region and 5-year age groups, with the aim to provide summary data on the situation of mammography screening in Italy. According to national 2 and European 11 screening guidelines, most programmes invite women in the year age 10

13 1/ Screening mammografico 2009 Mammography screening 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 tre negli ultimi anni diversi programmi hanno cominciato a includere donne nella fascia di età anni, spesso come conseguenza del relativo decreto ministeriale che permette di usufruire ogni due anni di una mammografia gratuita a partire dai 45 anni. Nella maggior parte delle situazioni l attività di screening su donne sotto i 50 o sopra i 69 anni si effettua su richiesta dell assistita, ma nel 2010 alcune Regioni hanno iniziato a invitare attivamente le donne nella fascia di età a sottoporsi alla mammografia di screening. ELEMENTI UTILI ALL INTERPRETAZIONE DEI DATI Nell interpretazione dei risultati di seguito riportati è opportuno tenere sempre in mente che si tratta di dati riassuntivi dell attività di numerosi programmi, che possono rispecchiare situazioni differenziate, sia per il livello di esperienza, sia per i modelli organizzativi e gestionali. Anche in conseguenza di ciò, è bene ricordare alcune criticità insite nella raccolta dati: non tutti i programmi sono ancora in grado di separare i primi esami dagli esami successivi, nel qual caso i risultati sono inseriti in uno dei due gruppi in base alla quota maggiore di popolazione rappresentata nel periodo in esame; alcuni programmi non riescono ancora a fornire dati suddivisi per fasce di età quinquennali, per cui i risultati espressi per classi di età sono relativi a un sottogruppo di programmi; infine, un aspetto importante da considerare è il livello di completezza delle informazioni inviate. In tabella 1 sono riportati, suddivisi per Regione, proprio i livelli di completezza dei dati trasmessi dai vari programmi, così classificati: livello 0-2 = programmi che hanno fornito uno o più dei seguenti dati: popolazione bersaglio, donne invitate, donne rispondenti, donne richiamate per approfondimenti; livello 3 = programmi che, oltre ai dati del livello precedente, hanno fornito informazioni sul numero dei casi diagnosticati (benigni e maligni); livello 4 = programmi che, oltre ai dati del livello precedente, hanno fornito informazioni sulle caratteristiche anatomopatologiche (TNM) dei casi, anche se in modo parziale; livello 5 = programmi che hanno fornito informazioni complete anche sulla casistica (dove per completo si considera chi ha fornito informazioni per almeno il 90% dei casi inviati a trattamento chirurgico). La situazione rappresentata in tabella 1 è quella relativa al momento in cui è stata fatta la raccolta dati; è probabile che il livello di completezza delle informazioni attualmente in possesso di diversi programmi sia migliorato. Inoltre, due Regioni hanno fatto alcune modifiche rispetto all anno precedente: in Calabria il numero delle ASL è stato ridotto e l Umbria ha inviato i dati complessivi per l intera Regione. L analisi dei dati mette comunque in evidenza alcuni punti critici: il 44% dei programmi è in grado di fornire informazioni complete sull attività di screening: ciò può essere legato in parte alle scadenze temporali della raccolta dati, probabilmente troppo strette perché alcuni programmi riescano a recuperare le informazioni su tutti i soggetti avviati a un iter diagnostico-terapeutirange. Several programmes have a marginal activity dedicated to women over 70 years of age, while in the past few years some programmes have started including women aged years, partly as a consequence of a Ministerial Decree offering free two-year mammography to women aged 45 years or more. Commonly, screening activity for women below 50 or over 69 years is performed on demand, but in 2010 a few regions started actively inviting women in the year age group to undergo a screening mammogram. GUIDELINES FOR DATA INTERPRETATION For the interpretation of the results, it must be borne in mind that these are summarised data, that may reflect different situations, both as to varying levels of experience and dissimilar settings of organisation and management. Therefore, when evaluating results it is necessary to bear in mind some critical aspects inherent to the data: not all programmes have the possibility of differentiating between first and repeat screening tests, so for these programmes results are assigned to the round that includes the majority of the screened women; a few programmes are not yet able to provide data stratified by five-year age group, so the age-stratified results provided relate to a subset of programmes; finally, an important aspect to consider is completeness of provided information. Table 1 shows degree of completeness of data information by region, according to the following classification: level 0-2: programmes providing one or more of these data: target population, invited women, women who responded, women recalled for further assessments; level 3: programmes providing information about the number of detected cases (benign and malignant), besides data of the previous level; level 4: programmes providing (even if only partially) pathology data (TNM) of detected cancers, besides data of the previous level; level 5: programmes providing complete information on detected cases (a programme is considered complete when information concerning at least 90% of detected cases is provided). Table 1 shows the situation at the time of data collection; it is possible that, meanwhile, the degree of information completeness of several programmes has improved. Moreover, there were changes for two regions compared to the previous year: in Calabria the number of Local health units was reduced, while Umbria sent grouped data for the whole region. Data analysis highlights several critical aspects: 44% of the programmes were able to provide complete information about their screening activity; this could be partially due to the data collection time schedules/deadline, which is likely too short for several programmes to catch up with the information of all subjects referred for further diagnostic-therapeutic procedures; a decreasing trend was also recorded from North (66%), to Centre (34%) and South of Italy, 11

14 1/ Screening mammografico 2009 Mammography screening 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 Tabella 1. Distribuzione per Regione dei programmi che hanno fornito i dati di attività di screening nel 2009 e livello di completezza delle informazioni. Table 1. Distribution by region of the programmes providing data on the 2009 screening activity, and level of information completeness. Level of information completeness Region Total number of programmes Valle d Aosta 1 1 Piemonte Liguria Lombardia Trentino 1 1 Alto Adige 1 1 Veneto Friuli-Venezia Giulia 1 1 Emilia-Romagna Toscana Umbria 1 1 Marche Lazio Abruzzo 1 1 Molise 1 1 Campania Puglia 1 1 Basilicata 1 1 Calabria Sicilia Sardegna Total co; si registra inoltre un trend passando dal Nord (66%), al Centro (34%) e al Sud Italia, dove solo il 10% dei programmi riesce a fornire dati completi (livello 5); alcune Regioni, anche se attive già da alcuni anni, continuano a mostrare livelli di completezza dei dati tendenzialmente bassi, che possono indicare il permanere di difficoltà organizzative, gestionali e strutturali nella raccolta delle informazioni relative ai casi. Complessivamente, si evidenzia che le Regioni attive da più tempo (quali Emilia-Romagna, Piemonte, Toscana, Veneto) presentano un maggior numero di programmi con dati completi, a indicare che con una maggiore esperienza e con uno stabilizzarsi dell attività migliora anche la raccolta e la qualità del dato. Probabilmente, anche l inserimento dell attività di screening in un contesto regionale può contribuire a rendere la raccolta delle informazioni più completa e standardizzata. ESTENSIONE E PARTECIPAZIONE Con il termine estensione si indica la percentuale di donne interessate da progetti di screening mammografico rispetto alla popolazione femminile residente, per la fascia di età bersaglio (50-69 anni). Per una migliore comprensione dell attività di screening e delle possibili criticità è opportuno valutare due tipi di estensione: l estensione teorica, che rappresenta la quota di popolazione residente in zone in cui è attivo un programma di screening organizzato; l estensione effettiva, che rappresenta invece la quota di donne che risulta avere ricevuto effettivamente un invito nell anno in esame sulla base dei dati inviati al GISMa (viene calcolata secondo la modifica introdotta nel 2008, che tiene conto del nuwhere only 10% of the programmes was able to provide complete data (level 5); some regions persist in showing rather low degrees of data completeness, though they have been active for several years, suggesting the persistence of organisational, management, and structural problems. On the whole, regions that have been active for a longer period (such as Emilia-Romagna, Piemonte, Toscana, Veneto) show a higher number of programmes with complete data, suggesting that a longer experience and screening activity stability improve collection of information and data quality. It is also possible that the inclusion of screening activity in a comprehensive regional project may promote the standardisation and completeness of data collection. EXTENSION AND ATTENDANCE We generally define extension as the percentage of women involved in a screening programme out of the total female population in the age range resident in the area. For a deeper understanding of screening activity and possible drawbacks, the use of two different types of extension are more appropriate: theoretical extension (or programme extension), referring to eligible women residing in areas covered by an organised screening programme; actual extension (or invitation extension), related to women who were actually sent an invitation to screening during the analysed period, based on data provided to GISMa. Actual extension is calculated according to new rules introduced in 2008, in order to consider undelivered invitations: 12

15 1/ Screening mammografico 2009 Mammography screening 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 mero di inviti inesitati: tale numero viene sottratto dal numero di inviti spediti, e l estensione così calcolata è stata denominata estensione corretta ). Nel 2009 tutte le Regioni italiane disponevano di progetti di screening di popolazione (tabella 2), anche se nel complesso l estensione teorica, e ancor più, l estensione reale, rimangono incomplete, e in qualche Regione ancora con lacune significative. L estensione teorica registra un ulteriore aumento rispetto al 2008, passando dall 89.9% al 93.8%. Questo aumento è legato soprattutto allo sviluppo di programmi nel Sud e Isole, da tempo l area più carente: si passa dal 68.9% al 78.4% del 2009, mentre le Regioni del Nord e del Centro risultano completamente coperte dal L estensione effettiva è rimasta invece stabile: 69.4% nel 2008 e 69.5% nel 2009, con due terzi delle donne che hanno ricevuto effettivamente un invito a sottoporsi al test di screening. Permane un forte squilibrio di offerta di programmi di screening fra il Centro-Nord e il Sud dell Italia (figura 1): tutte le Regioni del Centro-Nord sono quasi completamente coperte a livello di progetto e hanno anche una buona estensione effettiva. Nel Sud tre quarti delle donne risiedono in aree per cui nel 2009 era stato previsto un programma di screening organizzato. La discrepanza fra estensione teorica ed effettiva qui è molto più marcata rispetto alle altre aree italiane, e nello stesso anno, circa una donna su tre della popolazione bersaglio aveva ricevuto l invito alla mammografia. their number is subtracted from the total number of sent invitations and this extension is named corrected extension. In 2009, all Italian regions were covered by screening programmes (table 2), even though theoretical extension was incomplete, actual extension even more so, and substantial gaps were present in some regions. Theoretical extension showed a further increase in comparison with 2008, from 89.9% to 93.8%. This increase was due to the development of programmes in the South and Islands, areas that have been lagging behind for years (data registered rose from 68.9% to 78.4% in 2009), while the northern and central regions have been completely covered since Actual extension was instead stable: 69.4% in 2008 and 69.5% in 2009, with two out of three women actually receiving an invitation to undergo screening tests. A strong imbalance in the screening offer still persists between northern-central and southern Italy, (figure 1): in all regions in the North and Centre of Italy, screening coverage is almost complete and actual extension is good. In the South, three out of four women live in areas where an organised screening programme was active in 2009, and the gap between theoretical and actual extension is much more evident than in other Italian areas, as, in the same year, about 1 woman out of 3 of the target population received an invitation to undergo mammography. At the national level, based on a population of more than Region Theoretical Invited women Actual extension extension in 2009 % % 10th-90th percentile* Valle d Aosta Piemonte Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli-Venezia Giulia Emilia-Romagna North Toscana Umbria Marche Lazio Centre Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna South and Islands Italy *only for regions with more than 3 local programmes. Tabella 2. Estensione teorica e aggiustata dei programmi di screening, età Anno Table 2. Theoretical and adjusted extension of the screening programmes, age Year

16 1/ Screening mammografico 2009 Mammography screening 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 Figura 1. Estensione aggiustata (%) dei programmi di screening mammografico. Anno Figure 1. Actual extension (%) of mammography screening programmes. Year <50% 50-74% 75-94% 95% A livello nazionale, rispetto a una popolazione Istat di oltre donne nella fascia di età anni, la popolazione bersaglio dei programmi che hanno inviato i dati nel 2009 è di circa donne. In quell anno quasi donne italiane nella fascia di età anni hanno ricevuto un invito a effettuare una mammografia di screening e più di hanno aderito. La quota di donne che ha effettuato una mammografia di screening è pari al 36.5% della popolazione bersaglio nazionale. Un analisi di maggiore dettaglio mostra che il 10% dei programmi con estensione più bassa (10 percentile) ha invitato meno del 33% della popolazione bersaglio del periodo. Permane negli anni una certa discrepanza tra estensione teorica ed effettiva: 93.8% vs. 69.5% per il dato complessivo italiano (il gap risulta più accentuato nelle regioni del Sud e Isole). Questa differenza nella maggior parte dei casi è legata a problemi di tipo gestionale/organizzativo dei programmi, che hanno difficoltà a invitare regolarmente ogni anno l intera popolazione bersaglio. Il dato medio italiano di estensione biennale (periodo , tabella 3) pari al 78.5%, indica che, a regime, i programmi sono in grado di invitare i tre quarti della popolazione oggetto dello screening: solo 5 Regioni hanno un estensione biennale uguale o superiore al 95%, ovvero il programma è in grado di invitare nel biennio praticamente tutta la popolazione bersaglio. Anche in questo caso si registra un andamento decrescente passando dal Nord (89%) al Sud (52.5%), anche se occorre tenere presente che nell area meridionale diversi pro women in the age range years, the target population of active screening programmes that provided data in 2009 was of about women. In the same year, almost Italian women aged years received an invitation to undergo screening mammography and more than accepted. The percentage of women screened during 2009 accounted for 36.5% of the national target population. A more detailed analysis shows that 10% of the programmes with the lower level of extension (10th percentile) invited less than 33% of the target population of the period. A discrepancy between theoretical and actual extension, as previously noticed, is still present: 93.8% vs. 69.5% for the total national value (the gap is more evident in the South and Islands). This difference depends in some instances on organisation/management issues, as programmes have problems in regularly inviting the whole target population every year. The Italian mean value of 78.5% for a two-year period (years , table 3) suggests that, at full capacity, Italian programmes are able to invite three quarters of the target population: only 5 regions show a two-year extension equal to or greater than 95%, meaning that the programme is capable of inviting all the target population within two years. A decreasing trend from North (89%) to South (52.5%) was present for this parameter, as well, although it must be borne in mind that in the southern area several 14

17 1/ Screening mammografico 2009 Mammography screening 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 Region Invited women in Two-year actual extension % 10th-90th percentile * Valle d Aosta Piemonte Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli-Venezia Giulia Emilia-Romagna North Toscana Umbria Marche Lazio Centre Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna South and Islands Italy *only for regions with more than 3 local programmes. Tabella 3. Estensione aggiustata biennale dei programmi di screening, età Table 3. Adjusted extension of the two-year period of the screening programmes, age grammi sono stati attivati in questi ultimi 2-3 anni (Puglia, Sardegna, Calabria, Sicilia). Un indicazione indiretta di situazioni logistico-organizzative non ottimali, anche per i risvolti che hanno sulla formazione e sull esperienza degli operatori medici e tecnici impiegati, è quella ricavata dal volume medio di attività dei singoli programmi attivi nel 2009 (tabella 4). A eccezione del Trentino e della Lombardia (approssimativamente), nessuna media regionale supera il livello auspicabile di almeno esami per programma (anche se singoli programmi lo superano). In alcuni casi (Friuli, Umbria, Abruzzo e Puglia) i dati vengono raccolti a livello regionale, ma i singoli programmi hanno dimensioni ridotte. Viceversa, molti programmi lavorano con volumi di attività troppo ridotti (sotto i , o persino sotto i esami eseguiti in un anno) per poter garantire adeguati livelli di esperienza degli operatori e di efficienza e stabilità operativa. In qualche caso, i bassi volumi sono giustificati dalla scarsa numerosità della popolazione regionale (Valle d Aosta, Umbria e Molise), ma in alcune Regioni sono probabilmente riconducibili a scelte organizzative che andrebbero ridiscusse. E ormai noto che l adesione al programma rappresenta uno degli indicatori fondamentali per la valutazione di impatto e di efficienza dello screening mammografico. I valori raccomandati attualmente sono: per l adesione grezza 50% (accettabile) e 70% (desiderabile); per l adesione corretta 60% e 75% rispettivamente. programmes were activated during these last 2-3 years (Puglia, Sardegna, Calabria, Sicilia). An indirect suggestion of non-optimal logistic-organisational conditions is deduced by the mean volume of activity of single programmes in 2009 (table 4); this aspect also has an influence on training and experience of medical and technical personnel involved in the screening. With the exception of Trentino and (almost) Lombardia, no regional mean value exceeds the desirable level of at least examinations per programme (although several single programmes reach this value). In a few cases (Friuli, Umbria, Abruzzo, Puglia) data were collected at regional level, but single programmes have limited sizes. On the contrary, several programmes work with volumes of activity that are too low (below or even examinations per year) to assure an appropriate level of experience of the personnel involved in the screening and good and stable performances of the activity. Sometimes, the low volume of activity is justified by the low numbers of the regional target population (Valle d Aosta, Umbria, and Molise), but in some regions it is probably due to management choices that should be re-evaluated. Screening programme attendance is one of the main indicators for the impact and efficiency evaluation of mammography screening. Currently, recommended standards are: 50% (acceptable) and 70% (desirable) for crude attendance; 60% and 75% for adjusted attendance, respectively. 15

18 1/ Screening mammografico 2009 Mammography screening 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 Tabella 4. Volume medio di attività per programma. Anno Table 4. Mean volume of activity by programme. Year Region Total active Invited women Performed tests Mean number of tests programmes (age 50-69) (age 50-69) by programme Valle d'aosta Piemonte Liguria * Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli-Venezia Giulia Emilia-Romagna North Toscana Umbria Marche Lazio Centre Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna South and Islands Italy *calculated on 3 Health local services (ASL). Nella tabella 5 sono riportati i risultati di adesione grezza e corretta per l Italia e per le singole Regioni. Il tasso di adesione corretta (nel quale sono escluse dal denominatore le donne invitate che segnalano di avere già fatto una mammografia da pochi mesi al di fuori del programma) è sicuramente più rappresentativo della reale risposta della popolazione bersaglio. Non tutti i programmi sono ancora in grado di fornire i dati per il calcolo dell adesione corretta, quindi l indicatore è sottostimato. Come già evidenziato negli anni precedenti, anche nel 2009 il tasso di partecipazione rimane sostanzialmente stabile, collocandosi all interno del range di valori registrati negli ultimi anni, sia per l adesione grezza (55-57%), sia per quella corretta (59-61%). Pertanto, il dato medio italiano supera gli standard accettabili per entrambi i tipi di adesione. Anche per questo indicatore si osserva un trend decrescente verso Sud. Considerando proprio la variabilità regionale (tabella 5), si nota che, a eccezione della Liguria e del Lazio, tutte le Regioni il cui livello di partecipazione è inferiore al valore minimo accettabile sono concentrate nel Sud e Isole. Nel 2009, 8 Regioni su 21 (pari al 38% del totale) ancora non raggiungevano il valore minimo accettabile di adesione grezza. Solo il Trentino superava anche il valore di soglia desiderabile per questo indicatore. Il dato sull adesione corretta fa emergere la problematicità della partecipazione (e della completezza della registrazione dei dati) ai programmi di screening: solo una Regione supera il livello desiderabile, e aumenta il numero delle Regioni che non raggiungono neppure il valore accettabile. C è comunque da tenere Table 5 shows the results observed for crude and adjusted attendance for Italy and each region. Adjusted attendance rate (where women reporting a recent mammogram outside the programme are excluded from the denominator) is more representative of real response to invitation of the target population. However, not all programmes can provide data to calculate adjusted compliance, thus the overall attendance rate is underestimated. As already noticed in the previous years, also in 2009 participation rates were substantially stable, placing within the range of the levels registered during these last few years both for crude rate (55-57%) and for adjusted rate (59-61%). Therefore, the mean Italian value surpasses the acceptable standard for both types of attendance. A decreasing trend towards the South of Italy is evident for this parameter, as well. Considering regional variations (table 5), with the exception of Liguria and Lazio, all regions showing attendance rates below the minimal standards are concentrated in the South and Islands areas. In 2009, 8 out of 21 regions (38% of the total) were not yet able to reach the minimum standards for crude attendance. Only Trentino was above the desirable level for these parameters. Adjusted attendance rate reveals problems of participation (and of completeness of data registration) in screening programmes: only one region was above the optimal standard, and the number of those below the minimum standard has increased. It is important to consider that this parameter is 16

19 1/ Screening mammografico 2009 Mammography screening 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 Region Crude attendance Adjusted attendance % 10th-90th % 10th-90th percentile* percentile* Valle d Aosta Piemonte Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto 62, Friuli-Venezia Giulia Emilia-Romagna North Toscana Umbria Marche Lazio Centre Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna South and Islands Italy Tabella 5. Adesione grezza e aggiustata per Regione, età Anno Table 5. Crude and adjusted attendance by region, age Year Values below minimal standards are shown in colour; values above optimal standards are in bold. *only for regions with more than 3 local programmes. conto che questo dato è spesso sottostimato, come già detto, poiché molti programmi non sono in grado di fornire il dato sulle donne escluse per mammografie recenti. L interpretazione dei dati aggregati a livello nazionale e regionale va peraltro sempre fatta con cautela, tenendo conto della notevole variabilità che si registra anche all interno di una stessa Regione e che molto spesso è piuttosto consistente (figura 2). L adesione grezza nei singoli programmi nel 2009 varia dall 11.9% a un massimo del 90.8%, con più di un terzo (35.9%) dei singoli programmi al di sotto del valore minimo accettabile (50%) e il 19.1% che registra invece un adesione superiore al livello dello standard desiderabile (70%). La presenza di valori al di sotto dello standard minimo accettabile del 50% per molte Regioni, principalmente localizzate al Sud, può essere solo in parte spiegata dal fatto che in questa area c è il maggior numero di programmi di attivazione recente, che richiedono una fase iniziale di assestamento; ci sono infatti anche Regioni attive ormai da diversi anni, ma che registrano costantemente valori al di sotto del livello minimo accettabile. L analisi dell adesione per fasce di età quinquennali (tabella 6) conferma parzialmente quanto emerso in passato in Italia e in numerosi programmi all estero, e cioè una risposta migliore da parte delle donne più giovani. E interessante osservare che la partecipazione più alta si registra però nella fascia di età 55-64, costituita da donne relativamente giovani, ma che da più tempo often underestimated, as previously mentioned, since many programmes are unable to provide information about women excluded for recent mammograms. Caution should be used when interpreting national and regional aggregated data, because they are averages of the results of single programmes, which may vary substantially even within a single region (figure 2). Crude attendance in single programmes in 2009 ranged from 11.9% to a maximum of 90.8%, with more than one third of the programmes (35.9%) below the minimum acceptable standard (50%), and 19.1% of them above optimal standard (70%). The presence of figures below the minimum standard of 50% in several regions, mainly located in the South of Italy, may only be partially correlated with the fact that most recently implemented projects, which generally require initial adjustment, are in these areas: there are regions in which values are always below the minimum acceptable level, even though their activity started several years ago. Attendance rates by 5-year age group (table 6) partially confirm previous Italian and international findings, that is, a higher compliance for younger women. It is interesting to note that the highest attendance is recorded among women aged years, relatively young women who have been invited to take part in the screening for several 17

20 1/ Screening mammografico 2009 Mammography screening 2009 e&p anno 35 (5-6) settembre-dicembre 2011 Suppl. 5 Figura 2. Adesione grezza per singoli programmi, per Regione. Anno Figure 2. Crude attendance rate in single programmes, by region. Year Abruzzo Alto Adige Basilicata Calabria Campania Emilia-Romagna Friuli-Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino Alto Adige Umbria Valle D Aosta Veneto 18