MODULO ACCESSO SPORTELLO DEL CITTADINO - EQUOMETRO -

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1 MODULO ACCESSO SPORTELLO DEL CITTADINO Per espletamento delle seguenti pratiche: Analisi e verifica cartelle esattoriali, richiesta rateizzazione, sgravi presso EQUITALIA di Reggio Emilia Analisi e consulenza su mutui e finanziamenti in corso proposte e soluzioni - EQUOMETRO

2 SEZIONE A DATI DEL DICHIARANTE Nome, cognome... Residenza Telefono... via... n Codice Fiscale SEZIONE B COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE Grado di parentela Cognome e nome codice fiscale Note

3 SEZIONE C REDDITI (indicare reddito netto) Dichiarante SEZIONE D ALTRI REDDITI Titolare Importo Pensioni e trattamenti previdenziali diversi Rendite INAIL non temporanee Compensi per attività sportive dilettantistiche Borse di studio Assegni di maternità per non lavoratrici Assegni per il mantenimento dei figli Redditi soggetti a tassazione separata Redditi conseguenti ad alienazioni di immobili non tassati Dividendi e plusvalenze derivanti da partecipazioni societarie Redditi imprenditori agricoli <

4 SEZIONE E TIPOLOGIE DI SPESE Intestate a: Importo Frequenza scuola materna Trasporto invalidi civili e disabili Ricoveri in strutture protette Ricoveri per familiari a carico non conviventi Presidi igienico - sanitari per non auto sufficienti Latte in polvere Sussidi tecnico - informatici per superamento handicap Canone di affitto Mutuo SEZIONE F PROPRIETA' IMMOBILIARI Tipologia Intestatario % Rendita catastale

5 SEZIONE G PROPRIETA' MOBILIARI IBAN Intestatario Giacenza media Tipologia investimento Intestatario Valore al 31/ Tipologia di veicolo Targa

6 SEZIONE H ANALISI CONSUMI Cassette di sicurezza SI NO Abbonamenti pay tv SI NO Telefoni cellulari numero... iphone... ipad... Abbonamenti sportivi SI NO Abbonamenti giornali/riviste/palestre SI NO Finanziamenti in essere SI NO Tipologia... Motivo... costo annuo... Carte di credito revolving SI NO - 6 -

7 AUTOCERTIFICAZIONE E DELEGA Il/la sottoscritto/a Nato/a a prov. il e residente a prov. in via n. Ai sensi e per gli effetti di cui agli art. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000, consapevole del fatto che, qualora da un controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, decadrà da tutti i benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. (art. 75 del DPR 445/2000) DICHIARA Che i dati e le informazioni fornite sono veritiere e che le copie della documentazione allegata sono corrispondenti agli originali. Ai fini dell'accesso ai servizi gratuiti dello Sportello del Cittadino pertanto DELEGA la presente amministrazione, attraverso un proprio incaricato, di accedere e verificare presso gli uffici competenti la veridicità dei dati e delle informazioni dal sottoscritto fornite. La delega è valida presso tutti gli uffici : Agenzia delle Entrate, Agenzia del Territorio, Archivio notarile, PRA, enti previdenziali, CCIAA, istituti di credito, gestori telefonici, gestori frequenze, associazioni sportive. DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI Io sottoscritto dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione del rapporto contrattuale. Luogo data Firma Reggio Emilia,

8 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELL EQUOMETRO I DATI SI RIFERISCONO ALL ANNO PRECEDENTE LA RICHIESTA E SONO RELATIVI AL RICHIEDENTE ED AI COMPONENTI L EFFETTIVO NUCLEO FAMILIARE COME INDICATO NELLA SEZIONE B. SEZIONE A Dati anagrafici del richiedente SEZIONE B Devono essere elencati i componenti dell effettivo nucleo familiare (nucleo fiscale) con esclusione del dichiarante i cui dati sono elencati nella sezione A. Nella colonna note indicare il tipo di scuola frequentato dai figli (asilo, nido, elementari, medi, superiori, università), l eventuale presenza di disabili e persone con età superiore ai 70 anni. La percentuale di invalidità deve esser superiore al 46%. SEZIONE C Reddito netto derivante dalla dichiarazione dei redditi. L importo da indicare deve essere quello relativo a: Modello CUD valore rigo B1 (o B2) valore righe B5, B6, B10, B11 Modello 730 valore rigo 14 valore rigo 51 Modello unico valore rigo RN4 valore rigo RN26 Allegare il modello per ciascun reddito dichiarato SEZIONE D Devono essere elencate tutte le prestazioni pensionistiche ed assistenziali non comprese nella dichiarazione dei redditi come, ad esempio, indennità di accompagnamento, assegni per ciechi civili, sordomuti, invalidi civili, pensioni sociali, rendite INAIL non temporanee. Per i compensi derivanti da attività sportive dilettantistiche sono da riportare solo gli importi al di sotto dei ,28 euro annui. Inserire altre tipologie di reddito non comprese nella dichiarazione dei redditi SEZIONE E Per quanto riguarda la documentazione, si richiede tutta quella necessaria per comprovare le spese effettivamente sostenute (scontrini, fatture, ed altri documenti ufficiali). Possono essere inseriti i canoni di affitto non contenuti nella dichiarazione dei redditi ed in assenza di immobili di proprietà. Allegare contratto d affitto. Possono essere inseriti gli importi delle rate di mutuo solo per la parte in conto capitale. Farà fede la dichiarazione annuale della banca

9 SEZIONE F Deve essere indicata la tipologia della proprietà immobiliare ( casa, terreno, box, etc) e la percentuale di proprietà in capo al componente del nucleo familiare. Indicare rendita catastale nn rivalutata. SEZIONE G Devono essere inseriti i dati identificativi del conto corrente e, per ciascuno di essi, dovrà essere indica la giacenza media annua. Dovrà essere allegato l estratto conto al comprensivo dello scalare (da richiedere alla banca). Il valore dei depositi titoli al deve essere accompagnato dal documento bancario; per quanto riguarda eventuali investimenti assicurativi dovrà essere allegato documento emesso dalla compagnia. Devono essere indicati i tipi di veicoli di cui si ha la disponibilità ( al di là della proprietà formale) ed i relativi numeri di targa (auto, moto, caravan, natanti, velivoli et). SEZIONE H La compilazione non necessita di documentazione.... da staccare RICEVUTA In data... il/la sig./sig.ra... ha presentato presso gli uffici del Centro per l'impiego di... il modulo di accesso allo "Sportello del cittadino". timbro - 9 -

10 DOCUMENTI ALLEGATI AL MODULO DI ACCESSO SEZIONE A documento di identità SEZIONE B documento comprovante la % di invalidità SEZIONE C CUD 730 UNICO SEZIONE E (indicare la voce a si riferisce il documento) SEZIONE F documento bancario con indicazione giacenza media documento bancario con estratto conto al documento bancario/assicurativo valore investimenti al Altri eventuali documenti:

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