Spett.le ASP CITTA DI PIACENZA Via Campagna PIACENZA. _I_ sottoscritt (cognome) (nome) c h i e d e

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1 Allegat A.1) Fac simile di dmanda Spett.le ASP CITTA DI PIACENZA Via Campagna PIACENZA Oggett: dmanda di partecipazine al cncrs pubblic per esami per la cpertura a temp pien e indeterminat di n. 2 psti di Specialista in attività amministrative - cat. giur. D1 CCNL Cmpart Regini ed Autnmie Lcali - press l Area Amministrativa Servizi Affari Generali, Gare e Cntratti di ASP Città di Piacenza. _I_ sttscritt (cgnme) (nme) presa visine del band di selezine pubblica di cui all'ggett, indett da cdesta spettabile ASP Città di Piacenza cn determinazine dirigenziale n. 143 del 13/04/2017, c h i e d e di essere ammess/a a partecipare alla predetta selezine pubblica per sli esami per il reclutament di n. 2 unità di persnale di categria D1 CCNL Cmpart Regini ed Autnmie Lcali - prfil prfessinale di Specialista in attività amministrative - cat. giur. D1 CCNL Cmpart Regini ed Autnmie Lcali - press l Area Amministrativa Servizi Affari Generali, Gare e Cntratti di ASP Città di Piacenza. A tal fine dichiara stt la prpria respnsabilità a) di essere nat/a a Prv. il ; Cdice Fiscale ; b) di essere residente a CAP Prv. in via n. telefn cellulare ; indirizz di psta ; indirizz di Psta Elettrnica ;!1

2 c) di essere cittadin/a italian/a; di essere cittadin/a di un degli Stati membri dell Unine Eurpea: cittadinanza: ; di essere familiare di cittadin/a di un degli Stati dell Unine Eurpea, titlare del diritt di sggirn del diritt di sggirn permanente (art. 38 D. Lgs. n. 165/2001); cittadinanza del familiare: ; di trvarsi nella cndizine di cui al cmma 3 bis dell art. 38 del D.Lgs. n. 165/2001 vver di essere cittadin/a di Paese terz, che sia titlare del permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid che sia titlare dell status di rifugiat vver dell status di prtezine sussidiaria; (barrare una delle suddette pzini) d) di essere in pssess del titl di studi richiest dal presente band e precisamente di essere in pssess del seguente titl di studi: cnseguit nell ann press ; eventuale prvvediment nrmativ che sancisce l equipllenza del prpri titl di studi a quell richiest dal band di cncrs: ; e) di pssedere un'ttima cnscenza della lingua italiana (per clr che nn sn cittadini italiani); f) di essere in reglare psizine nei cnfrnti degli bblighi di leva (limitatamente a clr che ne risultin sggetti); g) di gdere dei diritti civili e plitici, in Italia nell Stat di appartenenza, di prvenienza; di nn gdere dei diritti civili e plitici, in Italia nell Stat di appartenenza, di prvenienza, per i seguenti mtivi ; (barrare una delle suddette pzini)!2

3 h) di essere iscritt nelle liste elettrali nel Cmune di di nn essere iscritt nelle liste elettrali di essere stat cancellat dalle medesime per i seguenti mtivi: ; (barrare una delle suddette pzini) i) di nn essere stati destituiti, licenziati dispensati dall impieg press una Pubblica Amministrazine per persistente insufficiente rendiment, di nn essere stati dichiarati decaduti da un impieg pubblic per aver cnseguit l impieg mediante la prduzine di dcumenti falsi viziati da invalidità insanabile; j) di nn essere stati licenziati da ASP Città di Piacenza per mancat superament del perid di prva per il medesim prfil mess a cncrs da men di cinque anni e di nn essere stati licenziati da una Pubblica Amministrazine a seguit di prcediment disciplinare; k) di nn aver subit cndanne penali e di nn avere prcedimenti penali pendenti; di aver riprtat le seguenti cndanne penali: e/ di avere i seguenti prcedimenti penali in crs: ; (barrare una delle suddette pzini) l) di essere in pssess della piena idneità fisica relativamente al prfil ggett di selezine; m) di essere in pssess del seguente titli di preferenza in cas di pari merit in graduatria cn altri candidati ; n) di pssedere il requisit di cui all art.20 cmma 2-bis della Legge n. 104/92 (persna handicappata affetta da invalidità uguale superire all 80%) csì cme da appsita certificazine allegata alla presente dmanda; (barrare sl in cas di interesse)!3

4 ) in quant prtatre di handicap, ai sensi della Legge n. 104/1992, di necessitare dei seguenti ausili ai fini di sstenere le prve d esame nnché dei seguenti tempi aggiuntivi: ; (barrare sl nel cas di interesse) p) di indicare la seguente lingua straniera la cui cnscenza sarà accertata nel crs della prva rale: inglese francese tedesc spagnl (barrare una delle suddette pzini) Dichiara altresì stt la prpria respnsabilità di essere cnsapevle di quant dispst dall articl 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere a cnscenza delle sanzini penali previste in cas di false dichiarazini; di accettare senza riserve le cndizini del band di selezine; di aver pres visine dell'infrmativa relativa al trattament dei dati persnali richiamata nel band di selezine e di cnsentire la cmunicazine dei prpri dati ad altri enti che ne faccian richiesta per finalità ccupazinali; nn cnsentire la cmunicazine dei prpri dati ad altri enti che ne faccian richiesta per finalità ccupazinali. (barrare una delle suddette pzini)!4

5 Alleg alla presente: attestat di versament della tassa di cncrs di 10,33; ftcpia nn autenticata del dcument d identità in crs di validità; scansine di un dcument d'identità in crs di validità del sttscrittre, nel cas in cui la dmanda sia inltrata mediante PEC intestata a nminativ divers da quell del candidat; ftcpia nn autenticata del titl che cmprvi il pssess del permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid, vver dell status di rifugiat vver dell status di prtezine sussidiaria e/ della dcumentazine attestante il grad di parentela cn un cittadin cmunitari accmpagnata dal permess di sggirn in crs di validità (esclusivamente per i cittadini extracmunitari), a pena di esclusine; ftcpia nn autenticata della certificazine di equipllenza del titl di studi redatta in lingua italiana e rilasciata dalla cmpetente autrità (esclusivamente per clr che sn in pssess di un titl di studi cnseguit all ester), a pena di esclusine. ftcpia di certificazine cmprvante il pssess del requisit di cui al punt 13. dell art. 2 del band ssia al punt n) della presente dmanda (esclusivamente per i candidati interessati). Altri dcumenti:, lì (firma)!5

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