È possibile migliorare il compenso glicometabolico con il calcolatore di bolo? Conferma mediante holter glicemico

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1 È possibile migliorare il compenso glicometabolico con il calcolatore di bolo? Conferma mediante holter glicemico

2 Presentazione del caso Nel diabete mellito il rischio di complicanze micro/macrovascolari e di mortalità dipende da una sommatoria di fattori: glicemia a digiuno e postprandiale, alternanza di ipo- e iperglicemie (instabilità glicemica) e HbA 1C. Per tale motivo, un soggetto diabetico di tipo 1 è stato educato all utilizzo di uno strumento per l automonitoraggio glicemico dotato di calcolatore di bolo ed è stato rivalutato in visite successive per un periodo di 3 mesi, al fine di dimostrare che il calcolatore di bolo è un valido ausilio per migliorare ogni aspetto del compenso glicometabolico, confermando, in seguito, il dato con l utilizzo dell holter glicemico. L analisi dei dati ha evidenziato che il calcolatore di bolo fa aumentare la percentuale di glicemie entro il target, riduce la percentuale di glicemie sotto il target, la media e la deviazione standard delle glicemie e migliora l HbA 1C.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) XY, uomo di 70 anni, con diabete mellito di tipo 1 dal 1966 (anzianità di malattia = 47 anni), irregolarità nell autocontrollo glicemico (talora totale omissione per più giorni consecutivi). In terapia con miscela di insulina umana regolare e insulina umana intermedia a colazione, insulina umana regolare a pranzo e insulina umana intermedia a merenda. Assenza di complicanze microangiopatiche, IMA non-q nel 2008 sottoposto a PTCA con stent.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (2) Alla prima visita sono stati valutati: i principali parametri antropometrici: peso = 52,8 kg, altezza = 163 cm, indice di massa corporea = 22 kg/m2, circonferenza vita = 83 cm, pressione arteriosa = 130/65 mmhg; lo stato glicometabolico: glicemia a digiuno = 56 mg/dl, glicemia a 30 = 71 mg/dl, glicemia a 60 = 100 mg/dl, HbA 1C = 7,8% = 62 mmol/mol; il diario glicemico cartaceo.

5 Diagnosi Il soggetto, diabetico di tipo 1, presentava un compenso metabolico subottimale, caratterizzato da instabilità glicemica e hypoglycemia unawareness. Infatti il diario glicemico cartaceo, seppur nella sua incompletezza, evidenziava numerosi episodi ipoglicemici con valori spesso <40 mg/dl, alternati ad altrettanti picchi iperglicemici, e il paziente riferiva di cominciare ad avvertire esclusivamente sintomi neuroglicopenici per valori glicemici intorno a 50 mg/dl.

6 Proposte terapeutiche Dal momento della presa in carico, il paziente è stato sensibilizzato all utilità del regolare autocontrollo glicemico e gli è stato suggerito l abbandono della terapia praticata ormai obsoleta, prescrivendo dapprima terapia insulinica tri-iniettiva con analogo rapido a colazione e pranzo e analogo premiscelato a cena e successivamente terapia insulinica quadri-iniettiva con analogo rapido ai tre pasti principali e analogo basale in monosomministrazione. Vista la persistenza dell instabilità glicemica, è stato addestrato all utilizzo del calcolatore di bolo nella modalità facile impostando il target glicemico a mg/dl con sensibilità insulinica = 1/40 mg/dl. È stato inizialmente scelto un target glicemico elevato per ridurre il rischio di ipoglicemie.

7 Follow-up (1) Il follow-up del caso clinico in oggetto è durato tre mesi dall inizio dell utilizzo del calcolatore di bolo, con valutazioni a 14 (visita 2), 50 (visita 3), 76 (visita 4) e 90 giorni (visita 5). In ogni visita di follow-up è stato eseguito lo scarico dati del calcolatore di bolo. Alla visita 2 si evidenziavano: media glicemia = 180 mg/dl ± 87 (DS); glicemia max = 485 mg/dl; glicemia min = 46 mg/dl; 5 episodi ipoglicemici; glicemie per il 16% a target, per il 65% sopra al target e per il 19% sotto al target. Veniva modificata l impostazione del calcolatore di bolo con target mg/dl.

8 Follow-up (2) Alla visita 5 si evidenziavano: media glicemia = 151 mg/dl ± 74 (DS); glicemia max = 363 mg/dl; glicemia min = 33 mg/dl; 4 episodi ipoglicemici; glicemie per il 37% a target, per il 47% sopra al target e per il 16% sotto al target. Il 64 giorno è stato impiantato l holter glicemico, rimosso dopo 6 giorni. La valutazione dell holter evidenziava media glicemia = 160 mg/dl ± 63 (DS) con glicemie per il 32% a target ( mg/dl, per il 61% sopra e per il 7% sotto. Al termine del follow-up il valore di HbA 1C risultava 7,4% (57 mmol/mol).

9 Conclusioni (1) L utilizzo del calcolatore di bolo ha consentito: di aumentare di più del doppio la percentuale di glicemie entro il target dal 16 al 37%; di ridurre di quasi due terzi la percentuale di glicemie sotto il target dal 19 al 7%; di ridurre la media delle glicemie da 180 a 151 mg/dl; di ridurre la deviazione standard delle glicemie da ± 87 a ± 74 mg/dl; di migliorare il valore di HbA 1C da 7,8% a 7,4% (l apparente solo lieve miglioramento del compenso metabolico potrebbe essere secondario al maggior peso della riduzione delle glicemie sotto al target rispetto alla riduzione delle glicemie sopra al target). I risultati sono stati confermati dall holter glicemico.

10 Conclusioni (2) Questi dati preliminari, che andranno confermati con casistiche di numerosità adeguata, dimostrano che uno strumento dotato della funzione di calcolatore di bolo migliora il compenso glicometabolico in tutti i suoi aspetti, riducendo il rischio sia di complicanze acute sia di complicanze croniche.

11 Bibliografia Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358: Ceriello A. The glucose triad and its role in comprehensive glycaemic control: current status, future management. Int J Clin Pract 2010;64(12): The Diabetes Control and Complications Trial Research-Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352: