Guarda la pelvi e scopri le curve

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1 Guarda la pelvi e scopri le curve Roussouly P, Nnadi C. Eur Spine J Nov;19(11): Epub 2010 Jun Abstract L'allineamento sagittale riveste un ruolo cruciale nel trattamento dei disturbi vertebrali. Il mancato riconoscimento di un cattivo allineamento su questo piano può avere conseguenze significative per il paziente, non solo in termini di dolore e di deformità, ma anche dal punto di vista dell'interazione sociale a causa di una scarsa capacità di volgere lo sguardo in avanti. Una buona comprensione dei principi relativi all'equilibrio sagittale è vitale per ottimizzare i risultati del trattamento dei disturbi vertebrali. Anche quando si fronteggiano problemi sul piano coronale, la conoscenza dell'equilibrio sagittale è necessaria per evitare successive complicazioni. Il rachide normale presenta curve lordotiche nelle regioni cefalica e caudale, con una curva cifotica nel mezzo. Nel complesso, vi è una correlazione positiva fra la cifosi dorsale e la lordosi lombare. Vi sono variazioni nel grado della normale curvatura, ma nondimeno questa forma consente una equa distribuzione delle forze sulla colonna vertebrale. A provocare la deformità è lo sconvolgimento di questo equilibrio, a causa di processi patologici oppure, come accade nella maggior parte dei casi, a causa dell'invecchiamento. Questa deformità provoca a sua volta cambiamenti di adattamento nel bacino e negli arti inferiori. Gli effetti dell'allineamento degli arti sulla postura vertebrale sono ben documentati. Ora sappiamo anche che i cambiamenti nella postura pelvica influiscono anche sull'allineamento vertebrale. Un cattivo allineamento sagittale si presenta come un'esagerazione o una deficienza della normale lordosi o cifosi. La maggior parte dei casi osservati nella pratica clinica è dovuta a una deformità cifotica secondaria a disturbi di natura infiammatoria, degenerativa o post-traumatica. Possono anche essere dovuti a infezioni o a tumori. Solitamente si è in presenza di dolore e disabilità funzionale, unitamente a preoccupazioni circa l'immagine di sé e l'interazione sociale, a causa dell'incapacità di mantenere uno sguardo orizzontale. La risultante postura pelvica e degli arti inferiori costituisce il tentativo di ripristinare il normale allineamento. La risoluzione di questo complesso problema richiede una grande esperienza e la conoscenza delle potenziali insidie che circondano il suo trattamento. ========================================= Commento Trevisan Carlo L importanza dell allineamento sagittale nel trattamento dei disordini della colonna vertebrale è fondamentale. Negli ultimi anni sono stati prodotti una serie di articoli che hanno profondamente

2 cambiato la nostra visione delle regole, che sottostanno a un corretto allineamento sagittale della colonna vertebrale. Questo articolo rappresenta una revisione sistematica delle conoscenze attualmente disponibili. Sappiamo tutti che la colonna vertebrale normale presenta delle curve fisiologiche sul piano sagittale, curve che sono lordosi nella zona più alta e più bassa, cioè a livello del rachide cervicale lombare, e che invece sono cifotiche nel suo tratto intermedio cioè a livello dorsale. In generale c è una correlazione positiva tra la cifosi toracica e la lordosi lombare: quanto è più grande una, tanto è più grande l altra. Ma ci sono variazioni significative nell entità di queste curve da soggetto a soggetto. In genere le alterazioni dell allineamento sagittale si presentano come un incremento o una riduzione della normale lordosi o della normale cifosi. Quest articolo è un ottima revisione di quelle che sono le attuali conoscenze sull argomento. Per prima cosa si prendono in esame le nomenclature che vengono attualmente utilizzate in letteratura. Ci sono una serie di markers radiografici che vengono definiti all interno dell articolo. L asse verticale sagittale viene utilizzato per documentare la posizione della testa rispetto al normale centro di gravità. In genere viene identificato attraverso un filo a piombo che viene fatto cadere da C7 verso il promontorio sacrale. L angolo verticale fronte-mento è l angolo che viene misurato tra una linea che è tangente tra la fronte e il mento rispetto all asse verticale, quando il paziente sta in posizione eretta con le ginocchia stese e il collo in una posizione neutrale. L appiombo di C7 è una linea verticale che è disegnata dal corpo vertebrale di C7 e normalmente dovrebbe intersecare il piatto superiore di S1. Vengono poi definiti l angolo di inclinazione cifotica e l angolo di inclinazione spinale. Il primo è l angolo tra l asse verticale e la linea disegnata dal centro di C7 al centro del corpo vertebrale inferiore dell angolo cifotico, e quest angolo descrive l inclinazione introdotta globalmente dalla cifosi; il secondo angolo invece è l inclinazione totale dovuta alla colonna vertebrale. Viene definita quindi l incidenza pelvica. Questo è un angolo dato dalla perpendicolare al piatto sacrale nel suo punto di mezzo e dalla linea che va dalla parte intermedia del piatto sacrale al centro delle teste femorali. Un altro parametro invece è l inclinazione pelvica. Questo è l angolo compreso tra la linea verticale che parte dal centro delle teste femorali e la linea che parte dal centro della teste femorali e si collega alla parte centrale della limitante superiore di S1. In termini semplici è l angolo che descrive la rotazione della pelvi in relazione alle teste femorali. L inclinazione sacrale è invece l angolo tra il piatto superiore di S1 e un asse orizzontale e definisce quindi la pendenza del sacro stesso, del piatto sacrale. L angolo spino-pelvico è l angolo che è formato da una linea che parte dal centro di C7 al centro del piatto sacrale e una linea che parte dal centro Variazioni dell'allineamento vertebrale. Tipi I-IV. Notare la distanza di separazione toracolombare (come misura del rapporto di lunghezza delle curve toracolombari) in ciascun tipo:a) tipo I 8a:20, b) tipo II 60:40, c) tipo II 50:50, d 20:80.

3 del piatto sacrale e arriva al centro delle teste femorali. Quest angolo ovviamente aumenta con la cifosi e quindi è un angolo che viene influenzato dalla postura. L angolo spino-sacrale, infine, è l angolo che viene definito da due linee, una che parte da C7 e arriva al centro del piatto sacrale, l altra è la linea tangente alla superficie del piatto sacrale. Nei soggetti sani quest angolo è correlato alla slop sacrale e non cambia, quindi è un angolo fisso che non dipende dalla postura. Nell articolo vengono poi definiti tutti i valori di normalità per questi vari parametri dell allineamento sagittale. Vengono riviste anche le relazioni che esistono tra la colonna vertebrale e la pelvi. In particolare viene delineato come la linea gravitazionale rimanga piuttosto costante con l età, sebbene il grado di cifosi toracica tende ad aumentare e a spostare anteriormente la linea a piombo, determinando una retroversione compensatoria che porta ad un aumento dell inclinazione pelvica, per mantenere la linea gravitazionale costante e mantenere un adeguato bilanciamento sagittale. Altri lavori hanno messo in evidenza come effettivamente esista una forte correlazione tra uno spostamento anteriore dell asse verticale sagittale, la perdita della lordosi lombare e la comparsa di sintomi come affaticamento e mal di schiena. Glassman ha dimostrato che uno sbilanciamento sagittale in avanti fosse uno dei predittori radiografici più affidabili come indicatore dello stato clinico della colonna vertebrale. Infatti ha confermato che la sintomatologia aumenta man mano che si ha un incremento dello sbilanciamento sagittale, e particolarmente rilevante il fatto che il grado di disabilità fosse peggiore tra coloro che mostravano un certo grado di cifosi a livello della colonna vertebrale lombare, rispetto a I modelli di comportamento patologico della pelvi in presenza di una cifosi mostrano: a) postura normale, b) postura anormale, c postura compensativa. L'inclinazione pelvica aumenta per mantenere la postura )eretta. Modelli patologici di comportamento della colonna e della pelvi Aumento di inclinazione della pelvi in rapporto alla progressione della cifosi coloro che avevano una colonna lombare ancora normale o lordotica. Recentemente la valutazione epidemiologica della popolazione sulla base di questi parametri di allineamento sagittale, ha permesso di classificare le varie tipologie di allineamento sagittale in quattro gruppi principali. Nel tipo primo il punto di inflessione, cioè il punto in cui l orientamento del corpo vertebrale cambia, è a livello di L3-L4, l inclinazione sacrale è meno di 35 gradi e l incidenza pelvica è molto piccola. Questo si associa ad una cifosi toraco-lombare con una curva cifotica lunga e una curva lordotica piuttosto breve. Nel tipo due il punto di inflessione è un po più alto; a livello di L1, L2, l inclinazione sacrale è meno di 35 gradi e l incidenza

4 pelvica è piuttosto piccola; la lunghezza della curva cifotica è più breve e la curva lordotica è un po più ampia. Ma nonostante ci sia una curva lordotica lombare maggiore, la colonna lombare ha un aspetto abbastanza appiattito. Nel terzo tipo il punto di inflessione è a livello di D12 e L1, l inclinazione sacrale tra 35 e 45 gradi, l incidenza pelvica è alta, la lunghezza della cifosi dorsale e della lordosi lombare sono più o meno equivalenti e la colonna vertebrale è ben bilanciata. Nel quarto tipo invece il punto di inflessione è a livello alto, tra D9 e D10, l inclinazione sacrale è maggiore di 45 gradi e quindi l incidenza pelvica è elevata, la lordosi è più lunga della cifosi. Le deformità del piano sagittale si manifestano in tre momenti diversi della vita. Il primo gruppo di deformità si può riscontrare nella parte terminale dell adolescenza ed è in genere determinato dalla malattia di Scheuermann o dalla cifosi idiopatica adolescenziale. Un secondo gruppo di deformità si riscontra tra i 40 e 50 anni di età, in genere determinato da malattie infiammatorie, come le malattie reumatiche e la spondilite anchilopoietica. Il terzo gruppo si riscontra oltre la sesta decade di vita; e i problemi più comuni sono quelli legati sia alle alterazioni degenerative della colonna vertebrale sia anche alle deformità determinate dall osteoporosi e dai cedimenti vertebrali. Per concludere quest articolo rappresenta una buona sintesi di quelle che sono oggi le conoscenze più aggiornate sull equilibrio sagittale della colonna vertebrale, rappresenta inoltre una buona sintesi di quelli che sono oggi i sistemi classificativi e le correlazioni che questi hanno con le possibili proposte di carattere terapeutico.

5 Domande per la Formazione a Distanza (FAD) 2012-F1-A38-1) L'incidenza pelvica si definisce: a. l'angolo tra la linea verticale che parte dal centro della testa femorale ed una linea che parte dal centro della testa femorale fino al punto di mezzo della limitante superiore di S1 b. l'angolo sotteso dalla perpendicolare al piatto sacrale nel suo punto medio ed una linea che va dal punto di mezzo del piatto sacrale al centro della testa femorale c. l'angolo tra la limitante superiore di S1 e l'asse orizzontale d. l'angolo tra una linea dal centro di C7 al centro della limitante sacrale superiore e la tangente al piatto sacrale 2012-F1-A38-2) In presenza di un aumento della cifosi che sposta in avanti l'asse sagittale verticale, il compenso posturale prevede: a. un aumento dell'inclinazione pelvica b. una diminuzione dell'inclinazione pelvica c. un aumento dell'incidenza pelvica d. una riduzione dell'incidenza pelvica Tutte le domande dei singoli articoli (identificate dal codice sopra indicato) saranno raccolte nel questionario finale che dovrà essere compilato nel mese di dicembre da parte di coloro che si sono iscritti (o si iscriveranno) al programma facoltativo di FORMAZIONE A DISTANZA - FAD (vedi per conseguire l'attestato GSS FAD o i 50 CREDITI ECM FAD