ovvero o consorzio stabile di costituito dai seguenti soggetti. (indicare nome

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1 MODELLO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE COMUNE DI SANT OMERO AREA TECNICA VIA VITTORIO VENETO SANT OMERO (TE) Il sottoscritto/i nato il a... con studio in... sede legale... sede operativa... con codice fiscale n.... con partita IVA n.... fax... tel... e.mail... chiede di essere incluso nell elenco dei professionisti per l affidamento dei servizi tecnici di importo inferiore ad ,00 come: o libero professionista singolo o libero professionista associato nelle forme di cui alla legge n e s.m.i. con..(precisare i dati dello studio associato: composizione dello studio con l indicazione del nome cognome, data di nascita, albo di iscrizione, data di iscrizione e luogo di iscrizione di tutti i componenti lo studio associato) o società di professionisti costituita dai seguenti soggetti (indicare nome cognome, data di nascita, albo di iscrizione, data di iscrizione e luogo di iscrizione) o società di ingegneria costituita dai seguenti soggetti. (indicare nome cognome, data di nascita, albo di iscrizione, data di iscrizione e luogo di iscrizione) o prestatori di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A del D. Lgs. 163/2006, stabiliti in altri Stati membri, costituita dai seguenti soggetti. (indicare nome cognome, data di nascita, albo di iscrizione, data di iscrizione e luogo di iscrizione) o raggruppamento temporaneo costituito fra i seguenti soggetti (indicare nome cognome, data di nascita, albo di iscrizione, data di iscrizione e luogo di iscrizione) o consorzio stabile di costituito dai seguenti soggetti. (indicare nome cognome, data di nascita, albo di iscrizione, data di iscrizione e luogo di iscrizione) Allega fotocopia del seguente documento di identità... n rilasciato da in data. Data firma.....

2 MODELLO 2 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE COMUNE DI SANT OMERO AREA TECNICA VIA VITTORIO VENETO SANT OMERO (TE) Il sottoscritto/i... nato il a... residente a...in Via/Piazza... n. con studio/sede legale in... sede operativa... con codice fiscale n.... partita IVA n.... fax... tel al fine di essere incluso nell elenco dei professionisti per l affidamento dei servizi tecnici di importo inferiore ad ,00, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 4 45, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; Requisiti Tecnici DICHIARA In caso di singolo professionista, di possedere i seguenti titoli professionali (laurea e/o altre specializzazioni conseguite): di essere iscritto all ordine professionale dei/degli... di... al numero... anno di iscrizione e di essere iscritto alla (indicare la cassa previdenziale di appartenenza). al n. di matricola/codice : In caso di società, studi o associato, consorzio, che nell ambito dell incarico da affidare il servizio sarà svolto da: (unico professionista indicare possesso di tutti i requisiti richiesti dal bando: nome, cognome, data di nascita) Nome cognome Data e luogo di nascita Titolo di studio C.F. Qualifica/ruolo/poteri: Requisiti di carattere generale 1. (in caso di singolo professionista) di non trovarsi nelle condizioni previste dalla Legge e dal regolamento che determinano cause di esclusione o l impossibilità a stipulare contratti con la pubblica amministrazione, ed in particolare di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione previste dall art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; (in caso di società di professionisti / consorzi stabili / società di ingegneria / raggruppamento di cui alla l egge n.1815/1939) che nessun professionista della società/consorzio si trova nelle condizioni previste dalla Legge e dal regolamento che determinano cause di esclusione o l impossibilità a stipulare contratti con la pubblica ammini-

3 strazione, ed in particolare che nessun professionista della società/consorzio si trova in una delle cause di esclusione previste dall art. 37 e 38 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.; (in caso di professionista singolo) che non sussistono provvedimenti disciplinari che inibiscono l attività professionale, né altro impedimento di legge per la stipulazione del contratto con la pubblica amministrazione, né sanzioni interdittive previste dall art. 9 del D.Lgs 8/6/ 2001, n. 231 recante Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell art. 11 d ella legge 29/9/2000, n. 300 ; (in caso di società di professionisti/consorzi stabili/società di ingegneria/raggruppamento della legge n. 1815/1939) che nei riguardi di nessun professionista della soci età/consorzio sussistono provvedimenti disciplinari che inibiscono l attività professionale, né altro impedimento di legge per la stipulazione del contratto con la pubblica amministrazione, né sanzioni interdittive previste dall art. 9 del D.Lgs 8/6/2001, n. 231 recante Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni anche prive di personalità giuridica, a norma dell art. 11 della legge 29/9/2000, n. 300 ; di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali sia propri sia dei di pendenti o d ei collaboratori coordinati e continuativi, secondo la legislazione italiana o quella del Paese in cui sono stabiliti; (in caso di società di professionisti/consorzi stabili/società di ingegneria) (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/99; oppure (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000) di essere in regola con le norme di cui alla legge 68/99; (in caso di società di professionisti/consorzi stabili/società di ingegneria) (barrare la casella corrispondente) di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa; oppure di trovarsi in situazione di controllo diretto con le seguenti imprese: ragione sociale/denominazione sede C.F. e P.I. Tipo di controllo Controllato/ controllante (in caso di professionista singolo) che non sussistono a proprio carico sentenze, ancorché non definitive, relative a reati ch e precludono la partecipazione alle gare di appalto di servizi con la Pubblica Amministrazione; (in caso di società di professionisti/consorzi stabili/società di ingegneria/raggruppamento della legge n. 1815/1939) che nei riguardi di nessun professionista della società/consorzio sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto di servizi con la Pubblica Amministrazione; (in caso di professionista singolo) di non essere incorso, n ei due anni precedenti alla data di pubblicazione dell Avviso per la formazione dell elenco dei professionisti in oggetto nei provvedi menti previsti dall art. 44 del D.Lgs 25/7/1998, n. 286 recante testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e norme sulla condizione dello straniero, per gravi comportamenti ed atti discriminatori per motivi razziali, etnici, nazionali o religiosi; (in caso di società di professionisti/consorzi stabili/società di ingegneria/raggruppamento della legge n. 1815/1939) che la società/consorzio non è incorsa, nei due anni precedenti alla data di pubblicazione dell Avviso per la formazione dell elenco dei professionisti in oggetto nei provvedimenti previsti dall art. 44 del D.Lgs 25/7/1998, n. 286 recante testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell immigrazione e n or-

4 8. me sulla condizione dello straniero, per gravi comportamenti ed atti discriminatori per motivi razziali, etnici, nazionali o religiosi; di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001; di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 2001 ma che il periodo di e- mersione si è concluso; 9. attesta inoltre: a) di essere abilitato ad espletare i servizi per i quali richiede di essere incluso in elenco, ai sensi delle vigenti disposizioni in materia (secondo l ordinamento professionale, iscrizione all Albo professionale, etc. etc.); b) di aver preso esatta cognizione della natura e della tipologia (macrocategoria) dei servizi che potranno essere oggetto di affidamento di in carico sulla base dell elenco dei professionisti costituito dall Amministrazione Comunale a seguito della pubblicazione del presente Avviso; c) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel presente Avviso e nel Regolamento comunale per i lavori, le forniture e i servizi in economia, sulla base del quale è stato predisposto il presente Avviso. d) di essere informato e di acconsentire al trattamento dei dati personali raccolti che saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; il n. di fax al quale inviare le comunicazioni è il seguente:... l'indirizzo ... Data TIMBRO E FIRMA Si precisa che: QUALORA IL CONCORRENTE UTILIZZI IL MODELL O FAC-SIMILE PREDISPOSTO DALLA STAZIONE APPALTANTE, LA MANCATA SELEZIONE DELLA OPZIONE D INTERESSE (DA EFFETTUARSI BARRANDO LA CASELLA CORRISPONDENTE) È MOTIVO DI ESCLUSIONE DALL ELENCO. N.B. ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA.

5 ALLEGATO A Servizi per i quali si richiede l'inclusione nell'elenco dei professionisti di cui all'avviso n. del Dati generali PROFESSIONISTA (nome e cognome) ISCRIZIONE ORDINE (n. e anno) GRUPPO 1 Gruppi ID Opere Identificazione Categorie di opere E S IA/B V D T P U Edilizia Strutture Impianti Infrastrutture per la mobilità Idraulica Tecnologie della Informazione e della Comunicazione Paesaggio, Ambiente, Naturalizzazione, Agroalimentare, Zootecnica Ruralità, Foreste Territorio e Urbanistica Prestazioni Pianificazione e programmazione Attività propedeutiche alla progettazione Progettazione Impianti elettrici Direzione dell'esecuzione Verifiche e collaudi Monitoraggi GRUPPO 2 Servizi esternalizzabili attività di supporto nella redazione e approvazione del programma triennale e dell'elenco a annuale delle opere pubbliche di cui agli artt. 126 e 128 del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i. redazione degli studi di fattibilità delle opere pubbliche di cui all'art. 11 del D.P.R. n. b 207/2010 e art. 4 L. n. 144/1999 c redazione dei calcoli statici e strutturali attività per la gestione della sicurezza dei cantieri nella fase di progettazione e/o nella fase d di esecuzione dei lavori, ai sensi del D.Lgs. n. 81/2008 attività di assistenti al direttore dei lavori, facenti parte dell'ufficio della direzione lavori (die rettori operativi ed ispettori di cantiere ai sensi degli artt. 149, 150 e 151 del D.P.R. n. 207/10) f attività di assistenza di cantiere g attività di redazione della contabilità dei lavori h incarico di collaudo statico e tecnico amministrativo di opere pubbliche i l m n o p q r attività di assistenza al tecnico collaudatore o alla commissione di collaudo incarico di rilievo topografico dei terreni, delle opere e delle strutture (rilievi celerimetrici, tipi di frazionamento, tipi mappali, accatastamenti etc. redazione di perizie e stime attività di studio geologico e/o geognostico dei terreni, idrologico, idraulico, sismico ecc. analisi chimiche, batteriologiche, agronomiche, etc. consulenze naturalistiche, botaniche, artistiche, storiche etc. qualsiasi altra attività di supporto al responsabile del Procedimento nelle fasi di progettazione, affidamento ed esecuzione di lavori pubblici Studi e valutazioni Impatto ambientale Luogo Data Firma

6 ALLEGATO B CURRICULUM VITAE DATI GENERALI PROFESSIONISTA (nome e cognome) ISCRIZIONE ORDINE (n. e anno) SOCIETA /STUDIO DI APPARTENENZA RUOLO NELLA SOCIETA /STUDIO ABILITAZIONI INCARICHI, SPECIALIZZAZIONI, ATTIVITA SCIENTIFICA, PREMI OTTENUTI IN CONCORSI PUBBLICAZIONI CONVEGNI E CONFERENZE ALTRE NOTIZIE AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO Nome e cognome Firma Data

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