Unità Sanitaria Locale N 2 Azienda Sanitaria Regionale dell Umbria

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1 LA SICUREZZA DEI PAZIENTI: RAPPORTO ANNUALE SUL PROFILO DI RISCHIO E PIANO DI ATTIVITA 2009 Responsabile aziendale per la gestione del rischio clinico: Filippo Bauleo Redazione : Filippo Bauleo, Carla Cesarini, Gabriella Carnio, Francesca Fiandra, Anna Venza Collaborazioni: Qualità e Comunicazione, SITRO, ProCSI, POU, Sicurezza Aziendale, Farmaceutico, Ingegneria Clinica, Fisica Sanitaria, Formazione, Affari generali e legali, CO.VA.SI., agenzia AON. 4 dicembre

2 INTRODUZIONE PROFILO DI RISCHIO AZIENDALE 1. STRATEGIE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO 2. COMUNICAZIONE ED ORIENTAMENTO ALL'UTENTE 3. GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA 4. CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE 5. GESTIONE DEL CONSENSO INFORMATO 6. GESTIONE DEI RECLAMI,CONTENZIOSO E DEI SINISTRI 7. SEGNALAZIONE E REGISTRAZIONE EVENTI AVVERSI 8. GESTIONE DEL PERSONALE 9. GESTIONE DELLA SICUREZZA DELLE STRUTTURE APPARECCHIATURE 10. GESTIONE DELLE EMERGENZE CLINICHE 11. SICUREZZA IN SALA OPERATORIA 12. SICUREZZA DEL FARMACO 13. ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE PIANO DI ATTIVITÀ RIFERIMENTI PER LA COSTRUZIONE DEL PIANO DI ATTIVITA 2. OBIETTIVI E AZIONI

3 INTRODUZIONE Il PSR ha sostenuto la promozione del governo clinico come asse strategico della innovazione nel servizio sanitario regionale. Il piano sanitario regionale afferma quanto segue: il governo clinico, inteso come costruzione di appropriate relazioni funzionali nelle aziende sanitarie tra le responsabilità cliniche ed organizzative per migliorare la qualità dell assistenza, si sviluppa in sei aree di performance, che rappresentano, a loro volta, dimensioni della qualità: sicurezza, efficacia, appropriatezza, coinvolgimento dei cittadini, equità di accesso, efficienza. Il nuovo piano sanitario ribadisce l attenzione del sistema sanitario regionale sulla sicurezza del paziente. Dunque la sicurezza è uno dei terreni di esercizio per il governo clinico, la sicurezza degli utenti è uno degli obiettivi principali di un sistema sanitario. Gestire il rischio clinico è un problema complesso perché significa innanzi tutto identificare le criticità ed analizzare i processi di erogazione e produzione dei servizi, che coinvolgono numerosi attori interagenti sul territorio ed all interno delle strutture sanitarie. Tali processi sono poi tutt altro che uniformi, per cui le criticità che si possono rilevare nell analisi sono spesso legate a pratiche e contingenze locali, così che l individuazione di azioni di miglioramento deve di volta in volta tener conto delle specificità dei casi prima di implementare cambiamenti a livello di sistema. Parlare di rischio clinico significa anche considerare gli errori commessi dai professionisti sanitari e non, per cui la questione richiede la massima delicatezza, visto che quando c è l errore si è abituati a ricercare immediatamente un colpevole, piuttosto che le condizioni che lo hanno favorito. Serve un grande cambiamento culturale: solo riconsiderando l errore come un occasione di apprendimento anziché come una colpa, si può pensare di pretendere dagli operatori sanitari la segnalazione spontanea e l analisi degli eventi avversi. Per promuovere il governo clinico la Regione ha attivato centri interaziendali, affidati alla responsabilità di una azienda capofila, tra questi il Centro Interaziendale per la Gestione del rischio clinico, di cui è responsabile la USL 1. Il Centro ha prodotto linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico adottate dalla Regione con DGR 1345 del 277/2007. Queste linee di indirizzo prevedono i livelli di responsabilità, gli strumenti organizzativi di cui si devono dotare le USL, le priorità progettuali e i documenti che annualmente devono essere prodotti dalle USL: il rapporto annuale sul profilo di rischio e il piano annuale di attività per la gestione del rischio clinico. Il presente documento costituisce il primo rapporto annuale ed il primo piano di attività. E stato redatto seguendo le indicazioni del Centro Interaziendale della USL 1 e gli schemi adottati da questa e da altre USL dell Umbria, attraverso il confronto nel gruppo di lavoro aziendale sul rischio clinico, valorizzando le esperienze consolidate e in corso nella nostra USL, nonché la collaborazione dell agenzia AON Risk Management & Consulting, affidataria del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo (delibera n 215 del 19/4/2007). 3

4 PROFILO DI RISCHIO AZIENDALE I paragrafi che seguono sono redatti in base ad una lista di aree significative per la gestione del rischio per le quali si è effettuata una ricognizione dello stato dell'arte aziendale. In base a questa ricognizione, oltre che alle indicazioni internazionali, nazionali e regionali che seguono sono state quindi individuate le priorità per il piano di attività STRATEGIE PER LA GESTIONE DEL RISCHIO Nella USL 2 il sistema di gestione del rischio clinico si è consolidata nel corso dell anno Con la delibera n del 17/12/2004 è stato infatti istituito un gruppo di lavoro stabile denominato gruppo di lavoro aziendale sul risk management con i seguenti obiettivi: individuare strategie a livello aziendale di gestione del rischio attuandone, conseguentemente, il coordinamento; istruire sistemi di identificazione, valutazione e gestione degli eventi; programmare modalità operative e azioni di monitoraggio per ridurre gli eventi avversi ed ottenere il miglioramento della qualità delle cure; definire, una propria rete di rapporti, un assetto organizzativo ed operativo con lo scopo di: ridurre il costo del rischio ridurre i momenti di responsabilità professionale migliorare l immagine aziendale migliorare sotto l aspetto deontologico il rapporto medico paziente Al fine di rafforzare e sviluppare il sistema aziendale per la gestione del rischio clinico, capace di garantire il massimo coordinamento tra i sistemi aziendali già operanti, nonché per dare piena attuazione alle indicazioni regionali, con delibera n. 542 del 3/10/2008, è stato nominato il responsabile aziendale per la gestione del rischio clinico con le seguenti funzioni: - coordinamento dei gruppi di lavoro aziendali operanti nei progetti di gestione del rischio clinico; - avvio e gestione dei sistemi informativi ad hoc per il monitoraggio del profilo di rischio aziendale; - predisposizione del rapporto annuale sul profilo di rischio aziendale; - predisposizione del piano di attività annuale per la gestione del rischio - coordinamento della rete dei referenti per la gestione dei rischi clinici; - supporto alla gestione di interventi sulle singole funzioni e processi rilevanti; - gestione delle risorse aziendali specificatamente dedicate; - garanzia della multidisciplinarietà e della partecipazione dei rappresentanti delle funzioni aziendali maggiormente coinvolti E stata altresì ridefinita la composizione del gruppo di lavoro aziendale istituito con delibera n del 17/12/2004 nel modo seguente: 4

5 Coordinatore: Responsabile aziendale per la gestione del rischio clinico Componenti: medico legale in staff alla direzione sanitaria coordinatore del Comitato Valutazione Sinistri responsabile servizio di Staff Sviluppo, Qualità e Comunicazione responsabile Ufficio Qualità responsabile Affari Generali e Legali responsabile Servizio Programmazione Controllo e Sistema Informativo responsabile Servizio Sicurezza Aziendale dirigente medico del Presidio Ospedaliero un direttore di Distretto responsabile SITRO E stata avviata la individuazione della rete aziendale per la gestione dei rischi clinici integrando la rete aziendale dei referenti Qualità (formalizzata con delibera del 28/12/2007) con i responsabili medici e infermieristici delle direzioni sanitarie degli stabilimenti ospedalieri, denominandola rete aziendale per la qualità e sicurezza del paziente. Deve essere ancora formalmente costituita la Unità per la gestione del rischio clinico prevista dalle indicazioni regionali. La stessa delibera n. 542 del 3 ottobre 2008 individua, seguendo le indicazioni regionali, la funzione strategica che deve esercitare il Collegio di Direzione, il quale indice, almeno una volta l'anno, una riunione dedicata al rischio clinico. Il Collegio di Direzione è chiamato a: valutare le informazioni esistenti sul profilo del rischio clinico aziendale; valutare l adeguatezza dei sistemi di gestione del rischio clinico; valutare i risultati delle azioni sul rischio clinico; fornire indirizzi affinché gli obiettivi annuali dei dipartimenti e delle unità operative contengano specifici riferimenti alle attività di gestione del rischio. 2. COMUNICAZIONE ED ORIENTAMENTO ALL UTENTE È stato organizzato, è in funzione e costantemente monitorato un sistema di comunicazione istituzionale agli utenti sui servizi e sulle prestazioni offerte dall'azienda basato su tre strumenti: Contact Center Informativo, istituito con delibera n 589 del 2005 SITO WEB aziendale Maxischermi al plasma collocati in luoghi frequentati dall utenza ( Poliambulatori, CUP presso presidi ospedalieri, Farmacie AFAS della città di Perugia) Il sistema, definito tramite diversi atti formali ( delibere n 589 del 2005 e delibera n 168 del 2007), trova riscontro annuale nei Piani di Comunicazione aziendale ( delibere n 251 del 2006, n 247 del 2007 e n 232 del 2008) ed è monitorato: a) dal punto di vista del funzionamento con un sistema di controllo centralizzato ( relativamente ai maxischemi e al Contact Center); b) dal punto di vista dei contenuti della comunicazione con l attività del Comitato di redazione del SITO Aziendale ( formalmente deliberato) e della U.O. Comunicazione e, per quanto riguarda il SITO, da un programma di registrazione dei contatti /accessi al SITO stesso. Sono state inoltre prodotte nel tempo, in maniera costante, Carte/Guide ai servizi di nuova istituzione o particolarmente rilevanti per l utenza. 5

6 In materia di comunicazione tra personale sanitario e pazienti/familiari, l Azienda effettua, tra l altro, l analisi dei reclami, indagini di qualità percepita svolte sull assistenza domiciliare e specialistica. La comunicazione interna tra gli operatori sanitari, tra le U.O. e con la Direzione Sanitaria è invece legata: - alla diffusione dell uso della posta elettronica, che costituisce ancora un obiettivo da implementare anche in virtù delle indicazioni contenute anche nel nuovo PSR di adottare firma elettronica e posta certificata; - all utilizzo della news-letter aziendale, che viene inviata a tutti gli indirizzi di posta elettronica dell Azienda; - alle riunioni di lavoro, un mezzo diffuso nella Dirigenza e con la Direzione, meno utilizzato nella pratica quotidiana delle diverse U.O. Relativamente al trasferimento dei dati del paziente al medico di base, ci sono esperienze in corso di Dimissioni Protette, documentate da atti formali sia organizzativi per la definizione delle procedure, sia relativi alla formazione del personale in merito. 3. GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA E stato predisposto il modello unificato di cartella clinica ospedaliera che sarà utilizzato a partire dal mese di dicembre; in particolare sono state unificate le sezioni comuni per la degenza ordinaria: scheda anagrafica, consenso informato e autorizzazione all uso dei dati personali, anamnesi, esame obiettivo, diario clinico ed infermieristico, scheda grafica parametri vitali, scheda terapeutica, consulenze. Una cartella clinica unificata era già stata adottata per la day surgery nel Nell ambito dello stesso reparto e per anno di ricovero, con procedure da verificare e omogeneizzare, viene gestita un'unica Cartella Clinica per paziente. Un bozza di procedura di gestione della cartella clinica è stata predisposta dall Ufficio Qualità, con collaborazione Medico Legale, SITRO, Direzione POU e Dipartimenti di Medicina e Chirurgia. Relativamente al controllo e miglioramento della qualità della compilazione della cartella clinica è stato sviluppato, nell ambito di un percorso di formazione-lavoro che ha coinvolto più di 60 operatori, da parte di Staff Qualità, Medico Legale e SITRO un progetto di audit, condotto, in via sperimentale, all Ospedale di Assisi fra novembre 07 e gennaio 08 ed esteso agli altri ospedali fra aprile ed ottobre Il progetto prevedeva la valutazione della completezza e correttezza della compilazione del diario clinico e infermieristico, della scheda grafica e della scheda terapeutica in 30 cartelle di ogni UO. Sono state valutate soltanto le sezioni comuni della cartella. Non sono stati valutati il consenso informato, già valutato dal broker assicurativo e, per ragioni di fattibilità, le sezioni più specialistiche della cartella (es: verbale intervento, partogrammma ). La revisione è stata condotta dalle PO SITRO e da uno o più medici e infermieri per ciascuna UO e i dati sono stati presentati e discussi con le equipe coinvolte. Il Dipartimento Diagnostica per Immagini ha predisposto protocolli e procedure per la gestione degli archivi informatici relativi alla diagnostica radiologica che è stata completamente digitalizzata. 6

7 4. CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE Nell ambito delle azioni orientate alla sicurezza del paziente, e in particolare di quelle volte a ridurre le infezioni correlate all assistenza che, anche nei paesi sviluppati, rappresentano la principale causa di morte e di aumento della morbosità per i pazienti ospedalizzati, l Azienda ha intrapreso attività specifiche con la costituzione di un Comitato Responsabile del programma di lotta contro le infezioni ospedaliere, partecipando alla sperimentazione del Ministero della Salute relativa al programma un assistenza pulita è un assistenza più sicura e predisponendo proprie linee guida per l antibioticoprofilassi in chirurgia. Sulla base delle indicazioni nazionali e regionali, l Azienda ha predisposto un sistema di controllo centralizzato delle infezioni ospedaliere mediante l istituzione (delibera n. 361 del 25 marzo 1999) di un Comitato Responsabile del programma di lotta contro le infezioni ospedaliere (C.T.I.O.), e di un gruppo operativo ristretto (G.O.R.), come previsto nelle indicazioni del Ministero della Sanità. L ultimo aggiornamento della composizione del C.T.I.O. e del G.O.R., in ordine di tempo, è contenuto nella delibera n. 869 del 28 dicembre Sono compiti del Comitato: 1) la definizione della strategia di lotta contro le infezioni ospedaliere, e in particolare: - organizzazione del sistema di sorveglianza - misure di prevenzione - coinvolgimento appropriato dei servizi laboratoristici - metodo e mezzi per informare il personale ospedaliero sull andamento delle infezioni 2) la verifica dell effettiva applicazione dei programmi di sorveglianza e controllo e la loro efficacia 3) la cura della formazione culturale e tecnica in materia del personale. Il C.T.I.O., nel giugno 1999 e nel Maggio 2000, ha effettuato due indagini che, considerate le caratteristiche degli ospedali (di piccole dimensioni, dislocati su più sedi e privi di reparti ad alto rischio..) e le risorse disponibili, sono state realizzate con il metodo della rilevazione di prevalenza. L attenzione dedicata al problema delle I.O. a livello aziendale e la socializzazione dei risultati alle componenti professionali interessate, ha giocato un positivo ruolo di sensibilizzazione verso la problematica e i relativi fattori determinati (comportamenti, procedure assistenziali..), come testimonia il miglioramento dei dati di prevalenza riscontrato nella seconda delle due rilevazioni. La USL n.2, ha, inoltre aderito, nel 2004, con due rilevazioni puntiformi di prevalenza, ad un programma multicentrico di rilevazione di Prevalenza promosso su base nazionale dalla Glaxo SmithKline e denominato Progetto INF-NOS Prevalenza di infezioni nosocomiali in ospedali italiani:indagine multicentrica ripetuta durante il periodo In data 9 giugno 2006, con delibera n.367 è stato approvato il Progetto per la gestione del Rischio Clinico collegato alle infezioni Ospedaliere nel Presidio ospedaliero Unificato dell Azienda USL n. 2 dell Umbria da realizzarsi in forma congiunta fra l Azienda stessa e l Università degli Studi di Perugia, la cui direzione è stata affidata al Dipartimento di Specialità Medico Chirurgiche e sanità Pubblica dell Università di Perugia. La conclusione del Progetto per la gestione del Rischio Clinico collegato alle infezioni Ospedaliere nel Presidio ospedaliero Unificato dell Azienda USL n. 2 dell Umbria con la presentazione della relazione finale è prevista per il

8 Sono stati raccolti dati per il monitoraggio dell infezione della ferita chirurgica per un periodo fino a 30 giorni dopo l intervento presso i reparti di chirurgia e ostetricia di 3 stabilimenti ospedalieri della ASL 2 dell Umbria ed è stato prodotto un primo elaborato dei risultati su un follow-up completato al 55,91% degli interventi. Nell ambito di un più vasto programma, l OMS, nel 2005, ha lanciato la campagna Clean Care is Safer Care ( un assistenza pulita è un assistenza più sicura ), per combattere la diffusione delle infezioni associate all assistenza sanitaria. A tale scopo l Organizzazione internazionale ha stilato un documento: Linee guida sull igiene delle mani nell assistenza sanitaria, nel quale sono fornite una serie di indicazioni volte, in primo luogo, all igiene delle mani. Nel 2006 il Ministero della Salute ha promosso tale iniziativa il Italia con l adesione di molte Regioni, tra le quali l Umbria, avviando una campagna per l implementazione, all interno delle strutture sanitarie, del lavaggio delle mani classico (acqua e detergente semplice e/o antisettico, con la frizione delle mani eseguita con un gel a base alcolica contente un prodotto antisettico, in base a quanto suggerito dall OMS Nel corso del 2007 il progetto è stato avviato anche nella nostra Azienda, partendo con la somministrazione, alle Unità Operative in cui si è sviluppata la sperimentazione, di due questionari rivolti uno alla rilevazione delle caratteristiche strutturali e l altro alla percezione dell igiene delle mani per gli operatori sanitari. Il lavoro ha portato ad alcuni cambiamenti relativi ai prodotti antisettici utilizzati e alla divulgazione di utili indicazioni nell ambito del personale interessato. L Azienda nel 2007 ha predisposto proprie linee guida per l antibioticoprofilassi in chirurgia, e le ha diffuse tramite un corso di formazione, che è stato finalizzato all apprendimento della metodologia dell audit clinico per valutarne l applicazione. La progettazione e realizzazione dell audit clinico sull antibioticoprofilassi in chirurgia è stata inserita fra gli obiettivi di budget 2008 del dipartimento di Chirurgia; il progetto è ormai in fase di avanzata realizzazione ed entro fine anno saranno presentati e discussi i risultati dell audit in tutte le UO di Chirurgia. 5. GESTIONE DEL CONSENSO INFORMATO Esiste una procedura aziendale, che, in quanto tale, riguarda tutti i reparti del Presidio Ospedaliero della Azienda USL 2. La procedura, stabilita con atto formale (delibera n 234 del ), elenca n 12 attività diagnostiche e n. 10 attività terapeutiche in uso negli stabilimenti ospedalieri della USL per le quali è richiesto il consenso, in aggiunta a quelle per cui è già previsto da leggi. La dichiarazione di consenso fa riferimento esplicito e inequivocabile alla informazione ricevuta dal paziente; sono già in uso e si stanno revisionando le note informative scritte relative agli interventi di maggior rilievo. Il modello di consenso è stato redatto sulla base di una revisione di quelli in uso e di altre Aziende Sanitarie, e revisionato dalla U.O. Comunicazione. Le note informative sono revisionate in base ad una check-list predisposta dalla U.O. Comunicazione, che rispetta i principali criteri di chiarezza della comunicazione sanitaria scritta. Il monitoraggio dell'intero processo di consenso informato costituirà obiettivo di lavoro nel

9 6. GESTIONE DEI RECLAMI, DEL CONTENZIOSO E DEI SINISTRI 6.1 RECLAMI E stato organizzato un sistema per la gestione del reclamo che identifica percorso, procedure e attori. Il sistema viene monitorato attraverso riunioni annuali con gli operatori coinvolti e tramite frequenti relazioni verbali con gli stessi. E stato definito un regolamento per la gestione del reclamo, revisionato nel 2007 con atto formale (delibera n 787 del 14 dicembre 2007) che stabilisce procedure e modulistica sia per quanto riguarda il reclamo formale scritto, sia per quanto riguarda le segnalazioni verbali di disservizio. Con comunicazioni formali i Dirigenti dei Presidi ospedalieri e dei Distretti hanno identificato gli operatori che svolgono le funzioni URP a livello territoriale. Annualmente viene prodotto un report dei reclami formali scritti, mentre solo parzialmente vengono raccolte le segnalazioni verbali di disservizio 6.2 CONTENZIOSO E SINISTRI L U.O. Affari Generali e Legali riceve tutte le richieste risarcitorie stragiudiziali e giudiziali di quei soggetti che ritengono di aver subito un danno, conseguenza di un attività o di un fatto imputabile all azienda. Tali richieste vengono tempestivamente trasmesse al broker assicurativo per l apertura di sinistro. La predetta Unità ha cura di richiedere ai servizi ed ai sanitari eventualmente coinvolti apposita relazione istruttoria sul caso e tutta la relativa documentazione da trasmettere al broker. Nell ipotesi in cui la richiesta risarcitoria si concretizzi in un atto di citazione volto all apertura di un procedimento civile, l U.O., propone la nomina, da adottarsi con apposito atto deliberativo, del legale individuato dalla Compagnia assicurativa, che gestirà a propria cura e spese la controversia. L U.O. Affari Generali e Legali provvede nel tempo a seguire la controversia e ad acquisire tutti i relativi atti processuali. Nell ipotesi di apertura di procedimento penale, la predetta Unità acquisisce dal dipendente coinvolto che informi l Azienda, la nomina del legale di propria fiducia e provvede a trasmettere il tutto al broker per l apertura del sinistro. In caso di esito favorevole del procedimento la USL provvede, ai sensi del CCNL a rimborsare al dipendente le spese legali sostenute per la difesa. Con delibere n 155 del 14 marzo 2008 e n 275 del 19 maggio 2008 è stato costituito il Comitato valutazione sinistri (CO.VA.SI.) e ne è stato regolamentato il funzionamento. La composizione del comitato è la seguente: medico legale dell azienda con funzioni di coordinatore del comitato, responsabile affari generali e legali, responsabile ufficio assicurazioni, direttore P.O.U., responsabile aziendale per la gestione del rischio clinico, incaricato broker. Le sue funzioni sono: - analisi reattiva di tutti gli eventi avversi che hanno condotto ad un danno e conseguentemente ad una richiesta risarcitoria; - disamina della documentazione clinica e/o tecnica con verifica della sua completezza; - valutazione dei casi al fine della gestione del sinistro; - attivazione a cura del responsabile della gestione del rischio clinico di iniziative di miglioramento. E stata predisposta a cura dell agenzia AON la registrazione informatizzata dei sinistri. 9

10 7. SEGNALAZIONE E REGISTRAZIONE EVENTI AVVERSI 7.1 EVENTI SENTINELLA DI CUI AL PROTOCOLLO DEL MINISTERO DELLA SALUTE Il Ministero della Salute definisce evento sentinella un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso é sufficiente per dare luogo ad un'indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell'organizzazione. Possono essere individuati come eventi sentinella: un accadimento che può essere causa di un danno successivo (es. embolia polmonare, caduta) il danno stesso (ad es. morte materna) un indicatore di attività o processo (ad es. triage sottostimato) Lista degli eventi sentinella 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO 6. Morte, coma a grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7. Marte materna o malattia grave correlata al travaglio e al parto 8. Morte o disabilità. permanente in neonato sano di pesa >2504 grammi non correlata a malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11. Violenza su paziente 12. Atti di violenza a danno di operatore 13. Morte o grave danna conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e/o all'interno del pronto soccorso 15. Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico 16. Ogni altra evento avverso che causa morte o grave danno al paziente E in fase di partecipazione e di formalizzazione la procedura aziendale necessaria per adempiere alle indicazioni del Ministero della Salute relative al monitoraggio degli eventi sentinella (protocollo del Ministero della salute revisione del marzo 2008). 10

11 7.2 SEGNALAZIONE VOLONTARIA DI EVENTI POTENZIALMENTE AVVERSI Si sta anche lavorando, in sinergia con il livello regionale ed il Centro Interaziendale della USL 1, con la collaborazione del SITRO aziendale che ha avviato una proposta di sperimentazione nella nostra USL, al cosiddetto incident reporting, che sta a significare sistema di segnalazione volontario di eventi per la sicurezza dei pazienti. I sistemi di incident reporting costituiscono una modalità strutturata di raccolta di segnalazioni spontanee di eventi, anche eventi a cui non conseguono danni o essi sono minimi per il paziente, finalizzata a fornire una base per la predisposizione di strategie ed azioni di correzione e miglioramento. Questi sistemi sono di tipo volontario, gestiscono le informazioni in modo confidenziale e non comportano l adozione di sanzioni. Lo scopo principale di questo approccio è comprendere meglio l organizzazione, ed in particolare identificare i difetti di sistema che favoriscono l insorgere degli eventi prima che questi si manifestano con conseguenze dannose. 8. GESTIONE DEL PERSONALE 8.1 FORMAZIONE AGGIORNAMENTO In riferimento ad aree significative per la gestione del rischio e la sicurezza dei pazienti, nel Piano Formativo 2008 deliberato risultano presenti le seguenti iniziative formative: Il Rischio Clinico nelle attività di laboratorio Introduzione alla 626/94. L organizzazione della sicurezza, i rischi, la prevenzione nelle strutture dell Azienda USL Valutare e migliorare la qualità della documentazione clinica Gestione infermieristica dei cateteri venosi centrali e periferici II Forum delle Professioni Sanitarie Augusta Perusia: risk management Rischio Clinico. Documentazione sanitaria e consenso informato Verso una cultura del consenso informato Risk Management e infezioni ospedaliere Elementi di radioprotezione Formazione per addetti al primo soccorso Formazione degli addetti alla preparazione e somministrazione di farmaci antiblastici Movimentazione manuale dei pazienti nelle strutture ospedaliere Gestione dell anziano con problematiche motorie e comportamentali: strategie per una corretta assistenza Si segnala inoltre un evento non inserito all interno del piano, alla cui realizzazione ha contribuito il nostro Centro di Formazione, rivolto alle Direzioni aziendali, Direzioni di Presidi Ospedalieri, e di Distretti, Responsabili Unità GRC, Responsabili Qualità, Responsabili degli uffici legali e del contenzioso, degli uffici per la gestione dei sinistri, Responsabili Sicurezza e prevenzione, Responsabili di Dipartimento, Responsabili delle U.O. e coordinatori infermieristici ed ostetrici area comparto Sicurezza del paziente gestione de rischio clinico Programma formativo regionale per le Aziende Sanitarie dell Umbria 11

12 8.2 SORVEGLIANZA SANITARIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE PROFESSIONALI Quale datore di lavoro, l Azienda provvede alla tutela dei lavoratori con tutti gli strumenti di controllo della salute previsti dalla normativa; in particolare effettua la sorveglianza sanitaria (visite mediche preventive e periodiche) a salvaguardia della salute dei lavoratori esposti a rischi professionali che possono potenzialmente generare effetti dannosi. Nell ambito della più vasta attività di sorveglianza medica, il Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale ha prodotto la procedura operativa aziendale: Prevenzione del rischio tubercolare negli operatori sanitari relativa al rischio individuale di contagio, inserito, come parte integrante, nel Documento Aziendale di Valutazione del Rischio e l attuale Servizio di Sicurezza Aziendale ha elaborato un protocollo sulle Norme comportamentali per il personale dipendente e convenzionato dell Azienda USL n. 2 dell Umbria in caso di esposizione occupazionale ad HIV e virus epatite B e C, che si articola in diverse fasi che descrivono il percorso da seguire dal momento dell esposizione all evento a rischio fino alla presa in carico da parte del Medico competente precisando i livelli di responsabilità durante il percorso 9. GESTIONE DELLA SICUREZZA DELLE STRUTTURE E APPARECCHIATURE Presso l Azienda è operativo il Servizio di Sicurezza Aziendale che comprende le specifiche funzioni attribuite dalla vigente normativa al Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale ed al Servizio del Medico Competente. Il primo, effettua la valutazione dei rischi e promuove condizioni che garantiscano la sicurezza mediante l informazione e la formazione dei lavoratori e l adozione di misure di prevenzione, collettive e individuali, volte all eliminazione o riduzione dei rischi al più basso livello possibile. Il secondo svolge le funzioni di sorveglianza sanitaria a carico del datore di lavoro. 9.1 GESTIONE DELLA SICUREZZA: RISCHIO INCENDIO ED EMERGENZA SANITARIA Quale datore di lavoro, l Azienda, ha provveduto, in particolare, ad adempiere agli obblighi relativi alla prevenzione incendi, adottando i piani di emergenza predisposti dal Servizio di Prevenzione e Protezione Aziendale per le seguenti strutture aziendali: - PIANO DI EMERGENZA OSP. ASSISI (04/12/2007) - PIANO DI EMERGENZA MADONNA ALTA (04/12/2007) - PIANI DI EMERGENZA MARSCIANO E TODI (04/12/2007) - PIANO DI EMERGENZA SPDC (10/12/2007) - PIANI DI EMERGENZA OSP. PASSIGNANO E CASTIGLIONE DEL LAGO (10/12/2007) - PIANI DI EMERGENZA SEPPILLI E SANTA MARGHERITA (10/12/2007) - PIANO DI EMERGENZA HOSPICE (15/02/2008) - PIANO DI EMERGENZA OSPEDALE DI CITTA DELLA PIEVE (01/10/2008) 12

13 In quanto struttura con mandato di tutela della salute dei cittadini, l Azienda, inoltre, ha individuato quelle Unità Operative non provviste di personale in grado di gestire l emergenza sanitaria sia a carico dei propri lavoratori che di eventuali persone presenti (prevalentemente servizi a valenza amministrativa, servizi territoriali in cui il personale sanitario, anche se presente, svolge prevalentemente attività esterna e servizi territoriali con personale sanitario non medico né infermieristico), designando e formando gli operatori da destinare alle squadre antincendio nei singoli servizi o gruppi di servizi ( ) 9.2 GESTIONE DELLA SICUREZZA: APPARECCHIATURE La sicurezza delle attrezzature di cui dispone l azienda a qualsiasi titolo, è assicurata dall attività del Servizio di Ingegneria Clinica Aziendale che provvede attraverso azioni di: Manutenzione Correttiva - attuata a fronte di guasti o disfunzioni Manutenzione Preventiva - consistente nello svolgimento di interventi mirati a controllare alcuni parametri funzionali delle apparecchiature, il buono stato complessivo delle stesse e alla sostituzione dei materiali consumabili/usurabili, in conformità alle prescrizioni del costruttore e dalle indicazioni dei POS aziendali, seguendo calendari programmati sulla base di periodicità definite per ciascuna classe di apparecchiature In funzione delle periodicità d intervento assegnate e della loro ubicazione all interno delle strutture sanitarie dell intera Usl, le apparecchiature sono state accorpate in Gruppi manutentivi la cui consistenza si modifica a seguito delle variazioni del parco macchine (nuove acquisizioni, dismissioni, fuori uso, trasferimenti ecc.) ELETTROMEDICALI La sicurezza degli elettromedicali di cui dispone l azienda a qualsiasi titolo, è assicurata dall attività del Servizio di Ingegneria Clinica Aziendale che provvede attraverso azioni di Collaudi di Accettazione inventariazione - è riferita a tutte le apparecchiature elettromedicali di nuova acquisizione, sia di proprietà che ad altro titolo di possesso, per ciascuna delle quali viene rilasciato uno specifico verbale di collaudo che, insieme alla verifica di sicurezza, copia dei documenti di acquisizione e il verbale di installazione della ditta fornitrice costituisce la cartella macchina dell apparecchiatura. Il collaudo si conclude con l inventariazione del nuovo bene. Tali dati, riportati periodicamente nel sistema informativo consentono di mantenere aggiornato l inventario. Verifiche di sicurezza elettrica su apparecchiature Elettromedicali L attività è effettuata con diverse cadenze temporali: - annuale, su tutte le apparecchiature in uso negli ambienti a rischio, ossia locali nel quale si svolgono interventi con rischio di microshock dove la mancanza di alimentazione comporta pericolo per vita del paziente; - biennale, sull intero parco apparecchiature. Controlli Funzionali L attività è mirata a verificare la corretta funzionalità e qualità delle prestazioni di alcune classi apparecchiature elettromedicali sottoposte a controllo. I controlli funzionali sono di tipo annuale e vengono svolti contestualmente alla manutenzione preventiva o alle verifiche di sicurezza elettrica a seconda del personale tecnico impiegato. 13

14 SORGENTI RADIOGENE La sicurezza delle sorgenti radiogene è assicurata dal Servizio di Fisica Sanitaria provvede: - ai controlli di radioprotezione effettuati ai sensi del D.L.vo 230/95. Con periodicità annuale o ogni qualvolta si rende necessario(sostituzione sorgenti radiogene, modifiche strutturali) vengono effettuati controlli dosimetrici degli ambienti in cui sussiste il rischio da radiazioni ionizzanti per i laboratori e per la popolazione. I risultati di tali misure e valutazioni sono riportati negli appositi registri detenuti presso l Unità di Staff Fisica Sanitaria. La valutazione dei rischi connessi all utilizzo di radiazioni ionizzanti viene effettuata dall Esperto Qualificato ed inviata al Responsabile del SPPA per allegarla alla valutazione dei rischi. - ai controlli di Qualità, accettazioni e prove di stato eseguite ai sensi del D.L.vo 187/00. Con periodicità stabilite nel manuale di garanzia della qualità vengono effettuati i controlli dei parametri fondamentali delle macchine che erogano radiazioni ionizzanti. Vengono inoltre controllate secondo protocolli standard le principali attrezzature per realizzazione e la visualizzazione delle immagini radiologiche. La valutazione dei parametri analizzati è riportata in appositi registri istituiti ai sensi del D.L.vo 187/00 e detenuti presso i servizi di Diagnostica per immagine. 10. GESTIONE DELLE EMERGENZE CLINICHE La problematica della gestione delle emergenze cliniche in ospedale è all attenzione della direzione del POU, e, allo scopo, è costituito un gruppo di lavoro che ha avviato la sua attività rispetto alla gestione del carrello dell emergenza. E stata effettuata una ricognizione della dotazione dei carrelli per le emergenze cliniche e della formazione specifica degli operatori. Si prevede entro l anno la conclusione del progetto con la produzione di un protocollo per la gestione delle emergenze cliniche intraospedaliere. 11. SICUREZZA IN SALA OPERATORIA Nel giugno del 2006 è stato approvato dal POU il Manuale di Asepsi, Disinfezione, Sterilizzazione, Sicurezza in Sala Operatoria, il cui obiettivo generale è quello di garantire che l attività nelle sale venga svolta in igiene e sicurezza nei confronti dei cittadini-utenti e degli operatori sanitari ed è stata data l indicazione, da parte dello stesso POU, ad adottare quanto contenuto in esso. E emersa in ambito di dipartimento la necessità di realizzare iniziative formative che potessero sostenere la completa adesione alle raccomandazioni ministeriali in tema di sicurezza del paziente e dell operatore all interno dei blocchi operatori. A tale scopo, il SITRO ha elaborato una griglia di rilevazione dei bisogni formativi partecipata al personale dei blocchi operatori aziendali, attraverso la quale ha individuato le criticità esistenti su cui progettare il corso. Il corso è stato presentato sotto forma di proposta formativa per essere inserito nel piano

15 12. SICUREZZA DEL FARMACO 12.1 IMMAGAZZINAMENTO, CONSERVAZIONE, DISTRIBUZIONE Con la delibera n 302 del 19 maggio 2006 è stato adottato un nuovo disciplinare per la gestione dei medicinali, dei dispositivi medici e altri prodotti sanitari. La metodologia seguita per la gestione dei medicinali, dispositivi medici e del restante materiale sanitario nei processi di approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, gestione delle scorte e distribuzione è definita nel Disciplinare di gestione del magazzino farmaceutico ed economale dell Azienda USL n.2 dell Umbria. Per la gestione tecnica del magazzino farmaceutico è prevista la figura del direttore tecnico (farmacista iscritto all albo professionale), dipendente della ditta che gestisce il magazzino, impegnato nel rispetto della normativa e responsabile per tutte le fasi inerenti l attività di logistica del magazzino farmaceutico. Il dirigente farmacista, dipendente dell Azienda la cui presenza è prevista in idoneo locale presso il magazzino svolge funzioni di interfaccia tra i servizi sanitari aziendali e la Ditta stessa, e funzioni di controllo sul rispetto del disciplinare di gestione. La ditta è responsabile delle seguenti attività connesse alla gestione del farmaco: - carico e scarico dei farmaci dai fornitori - stoccaggio dei farmaci all interno della struttura del magazzino - corretta conservazione dei medesimi - trasporto e consegna presso le diverse unità operative, servizi e centri di costo INFORMAZIONI SULLA SICUREZZA DEI FARMACI Da alcuni anni viene attuata un azione informativa sulla sicurezza d uso dei farmaci, mediante l invio per posta elettronica ai prescrittori di comunicazioni in merito a nuove informazioni di sicurezza rese note dall AIFA, per farmaci di largo impiego nell ambito delle cure primarie e riguardanti nuove controindicazioni d uso, avvertenze, precauzioni d uso, effetti collaterali, monitoraggi consigliati. Nel corso del 2007 si è iniziato a fornire periodicamente ai prescrittori un elenco di tutte le nuove informazioni di sicurezza pubblicate sul sito dell AIFA, in modo che i prescrittori siano, comunque, consapevoli dell esistenza di nuove informazioni e possano reperire facilmente i relativi documenti informativi sul sito internet dell AIFA. Sulla base della normativa vigente l Azienda ha nominato il responsabile aziendale della farmacovigilanza che nell ambito della Rete Nazionale di Farmacovigilanza assicura il continuo monitoraggio delle segnalazioni di reazioni avverse ai farmaci provvedendo ad inserire in rete le apposite schede trasmesse dai medici e da altri operatori sanitari ai sensi del D.Lgs. 18 Febbraio 1997, n. 44 e successive modifiche. Sul versante dell appropriatezza prescrittiva si segnala che a cura del Servizio Farmaceutico e dei dipartimenti ospedalieri sono stati prodotti protocolli terapeutici riguardanti: l asma bronchiale (2005), il trattamento della trombosi venosa profonda (2006) e la prevenzione del danno gastrico nel paziente chirurgico ( 2006). 15

16 12.3 PRESCRIZIONE E SOMMINISTRAZIONE A cura del SITRO, è stata elaborata l istruzione operativa per la corretta compilazione della scheda terapeutica, inserita nella procedura per la gestione della cartella clinica unica aziendale in adozione dal 01/12/ ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Il percorso di accreditamento istituzionale si è sviluppato a partire dal 2007 con l avvio dell accreditamento, secondo le indicazioni regionali, del Dipartimento di Diagnostica per Immagini (DDI), del Dipartimento di Patologia Clinica (DPC) e del Servizio farmaceutico. Entro la fine del 2008 sarà richiesta la visita di pre-audit nel DDI e nel UOC di Citologia. 16

17 PIANO DI ATTIVITÀ RIFERIMENTI PER LA COSTRUZIONE DEL PIANO DI ATTIVITA 1.1 RACCOMANDAZIONI DI ORGANIZZAZIONI INTERNAZIONALI L OMS ha elaborato un progetto sulla sicurezza delle cure denominato high five, che prevede la realizzazione di protocolli operativi riguardanti: Gestione dei farmaci ad alto rischio, quali le soluzioni concentrate Assicurare adeguata comunicazione relativa alle terapie farmacologiche durante le fasi di passaggio delle responsabilità assistenziali Migliorare gli aspetti comunicativi tra differenti ambiti assistenziali Migliorare le procedure per il lavaggio delle mani per prevenire le infezioni associate all assistenza ospedaliera Promuovere l uso accurato delle procedure per garantire la precisa identificazione della giusta procedura nella giusta sede per il giusto paziente L AHRQ ( Agency for Healthcare Research and Quality ) raccomanda la adozione delle seguenti azioni di efficacia dimostrata, la cui applicazione è garanzia di miglioramento immediato della sicurezza dei pazienti: 1. Prescrivere in tutti i pazienti a rischio le misure profilattiche più appropriate per prevenire la tromboembolia. 2. Prescrivere nei pazienti più appropriati i beta bloccanti per prevenire la mortalità e la morbilità perioperatoria. 3. Impiegare al meglio le barriere sterili nel posizionamento di cateteri endovenosi per prevenire le infezioni. 4. Prescrivere con appropriatezza la profilassi antibiotica nei pazienti chirurgici per prevenire le infezioni perioperatorie. 5. Chiedere che i pazienti ripetano e ricordino che cosa è stato loro detto nel corso del processo di consenso informato. 6. Aspirare di continuo le secrezioni sottoglottiche per prevenire la polmonite associata alla ventilazione assistita. 7. Impiegare il materiale di sollievo della pressione per prevenire le ulcere da decubito. 8. Utilizzare in tempo reale una guida ultrasonica nel corso dell inserimento di un catetere centrale per prevenire complicazioni. 9. Prescrivere l automedicazione del paziente a domicilio con warfarin per ottenere una buona scoagulazione e prevenire complicazioni. 10. Somministrare in particolare ai pazienti chirurgici in condizioni critiche la nutrizione più appropriata, ed in particolare la nutrizione enterale precoce. 11. Usare cateteri venosi centrali medicati con antibiotico per prevenire le infezioni da catetere. 17

18 1.2 RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI L attenzione del Ministero della salute alle problematiche relative alla sicurezza dei pazienti si è tradotta, tra l altro, in nove raccomandazioni, che sono state oggetto di revisione e aggiornamento nel marzo Si tratta di 9 Raccomandazioni relative a: - n. 1 corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio - KCL ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio. - n.2 prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico - n.3 corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura - n.4 prevenzione di suicidio di paziente in ospedale - n.5 prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO - n.6 prevenzione della morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto - n.7 prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica - n.8 prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari - n.9 per la prevenzione di eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/ apparecchi elettromedicali. 1.3 INDICAZIONI REGIONALI Il Centro Interaziendale per il rischio clinico ha prodotto linee di indirizzo recepite formalmente dalla Regione con DGR n 1345 del luglio 2007, già citata. In particolare,i progetti da implementare riguardano: - formazione degli operatori sanitari - informazioni rivolte a cittadini/pazienti - qualità della documentazione clinica - audit clinici per la gestione del rischio clinico - sviluppo di procedure aziendali per la gestione di rischi specifici: definizione del profilo di rischio in sala operatoria e individuazione di indicatori specifici per il suo monitoraggio - sistema di classificazione regionale dei sinistri e di gestione dei flussi informativi sui sinistri - monitoraggio degli eventi sentinella La Regione Umbria ha, inoltre, individuato nel DVSS ( Documento di Valutazione sui determinanti di Salute e sulle Strategie del servizio sanitario regionale) gli indicatori di sicurezza nell ambito degli outcome dei presidi ospedalieri: Numero casi di ulcere da decubito ogni 1000 dimissioni aventi una degenza di almeno 5 gg Casi di embolia polmonare/trombosi venosa profonda ogni 1000 interventi chirurgici Casi di ematoma o emorragia post-operatoria ogni 1000 interventi chirurgici Mortalità per DRG a bassa mortalità Mortalità per complicanze intraospedaliere ( tasso di failure to rescue) ( DVSS Volume B Valutazione degli esiti dell assistenza socio-sanitaria in Umbria). 18

19 1.4 DATI AZIENDALI DISPONIBILI L agenzia AON ha prodotto per la USL 2 un primo documento di analisi dei sinistri denunciati nella nostra USL sino a tutto il 2006, un secondo documento è stato consegnato in data 6 novembre e riguarda tutti i sinistri denunciati sino al settembre Alcuni dati di sintesi sono i seguenti. Risultano denunciati, a partire dall anno 2002 n 223 sinistri, il 60% dei sinistri ( n 134) sono denunciati entro un anno dall accadimento. Gli ospedali sono coinvolti nel 72% dei sinistri, il territorio nel 27%. Le strutture ospedaliere maggiormente coinvolte sono: chirurgia, ostetricia e ginecologia, pronto soccorso, SPDC. Per quanto riguarda la tipologia dell evento ricorrono con maggiore frequenza le seguenti: - conseguenza errore diagnostico (64 casi) - conseguenza atto chirurgico (48 casi). 2. OBIETTIVI E AZIONI 2009 Sulla base di tutto quanto sopra evidenziato si ritiene che il piano di attività 2009 per la gestione del rischio clinico debba incentrarsi il più possibile su azioni che coinvolgono l insieme delle strutture aziendali, in modo da accelerare il percorso di sviluppo della cultura della sicurezza. Tutto ciò può avvenire sia attraverso un investimento aziendale nella rete dei referenti per la gestione dei rischi clinici ( individuazione, costituzione, formazione) sia attraverso iniziative operative che debbano riguardare praticamente tutte le strutture aziendali. Si fa riferimento alla documentazione clinica ed al consenso informato, alla sicurezza dei farmaci, all attivazione del sistema di segnalazione degli eventi. Assieme a queste iniziative di portata aziendale, due tematiche specifiche sono all attenzione e vengono proposte per obiettivi e azioni del piano Si tratta della sicurezza in sala operatoria e della sicurezza del percorso nascita. Si tratta di aree di attività a forte rilievo per la sicurezza dei pazienti, oggetto di raccomandazioni ministeriali, di indicazioni regionali, relativamente alle quali si evidenzia anche un significativo numero di sinistri denunciati nella nostra USL ed in merito alle quali è possibile intraprendere azioni di miglioramento. 2.1 RETE AZIENDALE PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI La rete è stata avviata integrando la rete aziendale dei referenti Qualità con i responsabili medici e infermieristici delle direzioni sanitarie degli stabilimenti ospedalieri, denominandola rete aziendale per la qualità e sicurezza del paziente. Si tratta adesso di svilupparla attraverso la individuazione di ulteriori referenti per la gestione del rischio clinico, cioè attraverso la individuazione nelle unità operative, a partire dagli stabilimenti ospedalieri e in una fase successiva per il territorio, di un operatore del comparto e un dirigente medico. Nel merito è prevista specifica formazione. 19

20 2.2 SISTEMA DI SEGNALAZIONE EVENTI PER LA SICUREZZA DEI PAZIENTI La procedura aziendale relativa al monitoraggio degli eventi sentinella, attualmente in fase di formalizzazione, verrà nel corso dell anno 2009 adeguatamente diffusa. Verrà inoltre attivato il sistema per la segnalazione volontaria di eventi potenzialmente avversi e significativi per la sicurezza dei pazienti, il cosiddetto incident reporting, secondo le indicazioni che saranno date dal livello regionale. 2.3 DOCUMENTAZIONE CLINICA E CONSENSO INFORMATO Per il perseguimento dell obiettivo di budget della programmazione 2009 promuovere cultura e prassi di risk management anche attraverso il miglioramento dell informazione al paziente e la corretta compilazione della documentazione sanitaria, compreso il consenso informato sono individuate le seguenti azioni : 1. adozione della procedura aziendale per il consenso informato e sua applicazione 2. rilevazione con la collaborazione dell agenzia AON sulla totalità della presenza e compilazione del documento di consenso informato all interno delle cartelle cliniche esaminate nel periodo di riferimento 3. RE-AUDIT sulla corretta e completa compilazione della documentazione clinicoassistenziale (scheda terapeutica, scheda grafica, diario assistenziale e diario clinico) entro il primo semestre definizione modello aziendale di cartella clinica per le strutture residenziali per anziani 5. verifica e miglioramento di qualità della cartella clinica relativamente all SPDC 2.4 SICUREZZA DEI FARMACI Nel corso del 2009 si procederà ad effettuare, per la verifica di eventuali criticità ed aree di miglioramento, l analisi dei processi di immagazzinamento, conservazione e distribuzione con la collaborazione dell agenzia AON, la definizione di procedure per la corretta tenuta e somministrazione dei farmaci in ospedale e nel territorio, in applicazione della Raccomandazione del Ministero della Salute. Si procederà altresì ad una azione di rafforzamento informativo con mmg, pls, specialisti ambulatoriali e medici dipendenti per la segnalazione degli eventi avversi secondo le procedure ministeriali. 2.5 SICUREZZA IN SALA OPERATORIA Per una piena applicazione del Manuale di Asepsi, Disinfezione, Sterilizzazione, Sicurezza in Sala Operatoria, definito dal POU, e per sostenere la adesione alle raccomandazioni ministeriali in tema di sicurezza del paziente e dell operatore all interno dei blocchi operatori sono previste specifiche iniziative formative nel Piano di Formazione aziendale PERCORSO NASCITA Per uniformare i comportamenti professionali, per ridurre la variabilità e aumentare l appropriatezza e la sicurezza degli interventi rivolti al percorso nascita e per recepire ed applicare le indicazioni contenute nelle raccomandazioni ministeriali sulla prevenzione della morte materna in travaglio di parto, sono individuati le seguenti azioni che entrano a far parte della programmazione di budget del dipartimento Materno Infantile per l anno 2009: 20

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