Le tecniche diffusive e convettive
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- Norberto Moretti
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1 LA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE IN AREA CRITICA Corso di Aggiornamento per Personale Infermieristico Torino, 21 Ottobre 2011 Le tecniche diffusive e convettive Relatore: Fenoglio Giuseppe, Infermiere S.O.C. Nefrologia,Dialisi e Nutrizione Clinica Direttore: VIGLINO Giusto Via P. Belli, ALBA (CN)
2 Definizioni Diffusione:E' il processo attraverso il quale i soluti passano attraverso la membrana dializzante secondo un gradiente di concentrazione, e senza passaggio di solvente. Convezione:E' il processo in cui il trasporto dei soluti attraverso la membrana semipermeabile avviene per trascinamento da parte del solvente che viene forzato ad attraversare la membrana semipermeabile per effetto di una forza idrostatica. Adsorbimento:Legame aspecifico di sostanze solubili (proteine, ecc.) alla superficie dei capillari del filtro di dialisi.
3 DIFFUSIONE
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6 Flusso diffusivo (Equazione di ( Fick J= -D D x A x ( dc/dx ) Dove: J= flusso diffusivo ( mg/sec ) D= coefficiente di diffusione (cm²/sec) ( sec / A= superficie di diffusione ( cm² ) Dc/dx= gradiente di concentrazione
7 FATTORI CHE INFLUENZANO IL TRASPORTO DEI SOLUTI PER DIFFUSIONE 1. Gradiente di concentrazione 2. Superficie di membrana 3. Resistenze alla diffusione Resistenze lato ematico Resistenza della membrana Resistenza del dialisato
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9 RRT A DEPURAZIONE DIFFUSIVA PURA: VVHD
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11 Convezione
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13 Flusso convettivo di un soluto N= Cw x S x Qf N flusso del soluto attraverso la membrana (mol/min) Cw: concentrazione del soluto nella soluzione primitiva ( mol) S: coefficiente di Sieving Qf: portata dell ultrafiltrato
14 FATTORI CHE INFLUISCONO SUL TRASPORTO DEI SOLUTI PER CONVEZIONE Velocità dell ultrafiltrazione Concentrazione del soluto nella soluzione primitiva Coefficiente di sieving della coppia membrana/soluto
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18 RRT A DEPURAZIONE CONVETTIVA PURA: VVH
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20 RRT A DEPURAZIONE MISTA: VVHDF
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23 PRE O POST DILUIZIONE? Prediluizione: Infusione del liquido di reintegro prima dell ingresso del sangue nel dializzatore Postdiluizione: Infusione del liquido di reintegro dopo l uscita del sangue dal dializzatore Pre/Postdiluizione: Infusione del liquido di reintegro sia prima dell ingresso del sangue nel dializzatore che dopo la sua uscita dal dializzatore
24 FRAZIONE DI FILTRAZIONE Indica la percentuale di acqua plasmatica che viene sottratta per, effetto dell ultrafiltrazione, dal sangue in ingresso nel dializzatore. Il modo di calcolarla sarà diverso se si usa la pre, la post o la diluizione mista pre e post E importante per valutare il rischio di coagulazione del set in uso e prolungarne l utilizzo.
25 FF% in Postdiluizione Rappresenta la percentuale di acqua plasmatica ( Qpw ) filtrata in un determinato intervallo di tempo. L acqua plasmatica è proporzionale al flusso ematico ( Qb ) e dipendente dall ematocrito. Qpw= Qb x (1-Htc/100) x 0,94 FF = Quf/Qpw x 100
26 FF% in Prediluizione Mentre con la post-diluizione nel filtro si sottrae direttamente dal sangue una massa di liquidi pari alla somma dei fluidi reinfusi postfiltro e della rimozione liquidi al paziente, con la pre-diluizione il sangue viene preventivamente diluito e quindi l emoconcentazione si riferisce solo alla rimozione fluidi al paziente. E possibile introdurre un Coefficiente di emoconcentrazione in luogo della FF, calcolabile con la seguente formula: Coeff. Emoon. (%) = Ultrafiltrato Tot. Prediluizione x 100 QB
27 FF% in Pre/Postdiluizione Postdiluizione In questo caso il valore della FF è ovviamente determinato dalla sola componente in postdiluizione, calcolabile con la formula già descritta. FF= Quf/Qpw x 100
28 ESEMPI Qb=160 ml/min Qinf=40 ml/min Calo peso= 2 ml/min POSTDILUIZIONE FF (%) = 42/160 x 100 = 26% PREDILUIZIONE Coeff. di emocentraz. = (42-40)/160x100= 1% PRE/POST DILUIZIONE 50% FF%.=(42-20)/160x100= 14%
29 IN CONCLUSIONE? In linea di massima è vero che aumentando la prediluizione le concentrazioni dei metaboliti nel sangue diminuiscono e quindi anche la massa trasferita nell ultrafiltrato è ridotta rispetto allo stesso scambio effettuato in postdiluizione ma vi sono alcuni importanti fattori da considerare: Il coeff. di Sieving dell urea tende ad aumentare con l aumento della prediluizione, controbilanciando in parte la diminuizione del trasferimento di massa dato dalla diluizione 21. L aumento del coefficiente di sieving è prodotto dal movimento dell urea fuori dagli eritrociti per effetto della diluizione del plasma. Per quanto riguarda le medie molecole (il cui tipico marcatore è la beta 2-M), il coefficiente di sieving in postdiluizione tende a diminuire in modo significativo col tempo di trattamento, probabilmente a causa della alta viscosità del sangue e concentrazione proteica. Questo fenomeno è meno accentuato usando la prediluizione.
30 . Tempo di fermo trattamento. Nel contesto dei trattamenti continui, l efficienza terapeutica e le clearance, dovrebbero essere valutate non istantaneamente ma nell arco della giornata. Partendo da questo presupposto, nella valutazione di pre e post diluizione assume importanza il tempo di fermo trattamento causato dalla coagulazione del filtro e dalla sua sostituzione. In questo contesto si hanno esempi in cui la postdiluizione non ha apportato alcun vantaggio significativo rispetto alla pre nella gestione del controllo
31 FINE
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