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1 + AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA DELIBERAZIONE DEL DIRETTORE GENERALE ~d~'r~;~j~'~_';~ d_~_3_m_a_r._2_0_15_ Oggetto: Approvazione del "Piano annuale di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico e delle Infezioni correlate all'assistenza (lca) Esercizio Conto STRUTTURA PROPONENTE Centro di Costo Direzione Generale Sottoconto n Budget: - Assegnato ~._-~ Il Responsabile del procedimento - Utilizzato - Presente Atto Data Firma - Residuo D Il Direttore Ovvero schema allegato Scostamento Budget NO D SI D Data Firma Il Direttore del Bilancio Propostano~)~~_2~ del A.2-03-,l.S PARERE DEL DIRETTORE SANITARIO ~ PARERE DEL DIRETTORE AMMINISTRATIVO 'tavo(l< I/O u.,r Data_12-'?:"\~ _ Data A3h)20iS ILDIRETTORESANITlli=-- Dott. Stefano Pompili La presente deliberazione si compone di ilo E_f2_ che ne formano parte integrante e sostanziale. ILDIRETTOREAM Dott. Massi V. no Gerli RATIVO di cui n 65: di pagine di allegati Alienda Ospedaliera "Complesso Ospedaliero San Giovanni - Addol[lrata" Via dell'amba Aradam 9, R[lma - Tel. (06) Fa'I C.F. e P.lVA CexI.Attività LR. Lazio , n.18 - D.G,R.lazio ,

2 IL DIRETTORE GENERALE VISTO IN VIRTU' VISTI il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 ("Riordino della disciplina ip materia sanitaria, a norma dell'art. I della Legge 23 ottobre 1992, n. 421") e successive modificazioni ed integrazioni; dei poteri conferitigli con decreto del Presidente della Regione Lazio n. T00031 del 30 gennaio 2014; il Decreto del Commissario ad acta della Regione Lazio n. U00075 dell's marzo 2013 ("Istituzione di un organo tecnico collegiale, di durata annuale, a supporto dell"area Giuridico Normativa Istituzionale, per la validazione degli eventi avversi/sentinella da trasmettere al Ministero della Salute"), che individua quale componente dell'azienda Ospedaliera San Giovanni - Addolorata il dottofranco D'Ignazio; il Decreto del Commissario ad acta della Regione Lazio n. U00480 del 6 dicembre 2013 ("Definitiva adozione dei Programmi Operativi a salvaguardia degli obiettivi strategici di rientro dai disavanzi sanitari della Regione Lazio") ed in particolare l'intervento 18.1, recante "Definizione di un programma regionale articolato nelle dimensioni del Governo Clinico e che contenga anche metodologia e strumenti per la gestione degli eventi avversi", nonché l'intervento 18.6, recante "coordinamento regionale delle strategie di gestione del rischio assicurativo"; VISTE la deliberazione di Giunta Regionale n. 42 del 31 gennaio 2014 ("Approvazione degli obiettivi da assegnare ai Direttori Generali delle aziende Sanitarie all'atto della stipula del contratto"); la determinazione n. G01424 del , con la quale è stato istituito il Gruppo di Lavoro "Comitato Tecnico di coordinamento Rischio Clinico", che individua quale componente dell'azienda Ospedaliera San Giovanni - Addolorata il dottofranco D'Ignazio; la determinazione della Regione Lazio n. G04112 dello aprile 2014 ("Linee di indirizzo regionali per la stesura del Piano di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico e delle infezioni correlate all'assistenza (CC~ ICA"); CONSIDERATO PRESO ATTO che con deliberazione n. 238/DG del è stato conferito al Dott. Franco D'Ignazio l'incarico di responsabile della struttura semplice "Medicina Legale"; che in data 21 febbraio 2012 con deliberazione n. 261JDG è stato altresìrt afiidato al Dott. franco D'Ignazio l'incarico di responsabile ad interim della V.O.S. Rischio Clinico e Qualità; che, in attuazione della Deliberazione di Giunta Regionale n. 42 del 31 gennaio 2014, in sede di stipula dei contratti con i Direttori Generali delle Aziende ed Enti del S.S.R., sono stati assegnati due obiettivi di Rischio Clinico, così formulati: '\ Deliberazione n. \ t~i h 4. del t S. Cl >. I ~

3 RlSK MANAGEMENT: _'"ijf!..,::".i.mm.v "'/'~, \ 1. l'adozione ed attuazione di un piano aziendale per la gestione del rischio clinico, orientato alla sicurezza di pazienti, operatori e ambiente, che comprenda anche la prevenzione ed il controllo delle ICA e contempli ruoli, responsabilità, risorse impiegate, monitoraggio, verifiche e formazione; 2. la partecipazione al flusso di segnalazione SIMES previsto dalla normativa nazionale; CONSIDERATO PRECISATO RITENUTO ATTESTATO ATTESTATO che la Direzione Regionale Salute e Inlegrazione Sociosanitaria con nota prot. D del 3 febbraio 2015 "Relazione conclusiva Piani Annuali di Risk Management delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere della Regione Lazio anno 2014j Obiettivi 2015 Rischio Clinico Regione Lazio" non ha ritenuto opportuno, considerata la rilevanza e la nurnerosità degli obiettivi relativi al Rischio Clinico enunciati nella riunione del 22 dicembre 2014 unitamente alla fase di grande cambiamento organizzativo che il SSR sta attualmente vivendo, fornire nuove Linee Guida, ma ritenere valide quelle dell'anno 2014 contenute nella già richiamata determinazione n. G04112 del 1o aprile 2014; che il aziendale ha elaborato una proposta di piano annuale che descrive sinteticamente i progetti con il relativo cronoprogramma, tenendo conto delle direttive ministeriali e regionali in materia, nonché del nuovo contesto aziendale; pertanto opportuno procedere all'approvazione del "Piano annuale di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico e delle infezioni correlate all'assistenza (ICA) ", che, allegato alla presente deliberazione, ne costituisce parte integrante e sostanziale; che il presente provvedimento, a seguito dell'istruttoria effettuata, nella forma e nella sostanza è totalmente legittimo e utile per il servizio pubblico, ai sensi dell'art. l della legge 20/94 e successive modifiche ed integrazioni, nonché alla stregua dei criteri di economicità e di efficacia di cui all'art. 1 della legge 241/90 e successive modifiche ed integrazioni; in particolare che il presente provvedimento è stato predisposto nel pieno rispetto delle indicazioni e dei vincoli stabiliti dai decreti del Commissario ad acta per la realizzazione del Piano di Rientro dal disavanzo del settore (\ sanitario della Regione Lazio; ~ VISTO il parere favorevole del Direttore Amministrativo e del Direttore Sanitario; DELIBERA - di procedere all'approvazione del "Piano annuale di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico e delle infezioni correlate all'assistenza (lca) ", che, allegato alla presente deliberazione, ne costituisce parte integrante e sostanziale. Deliberazione n. '1 t~/ DC\ del I :S. O 1. I S 2

4 ..'_.,'.I La presente deliberazione non comporta nuovi oneri economici per l'azienda. La V.O.c. Atti e Procedimenti Giuridico Amministrativi Contratti e Convenzioni curerà tutti gli adempimenti per l'esecuzione della presente deliberazione.. RE GENERALE Ide Coiro Deliberazione n. ItS/')(( del (3). 03. (ç 3

5 AZIENDA OSPEDALiERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA ---- P,-_..,. ',';,_ o.v.'0." ~.fih REGIONE / ~LAZIO -C V.o.s. Medicina Legale e Rischio Clinico Roma, li J, 2/0?/VJ!f Ogg,no PlAL~O ANNUALE di RISK MANAGEMENT (PARM): GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO E DELLE mfezioni CORRELATE ALL' ASSISTENZA (ICA) ]] (Dr., Azienda Osproaliem "Complesso Ospedaliero San Giovanni - Addolorata" Via dell'amlm ArJdam 9, Roma - Tel. (06) Fa~ CF. e P.IVA Cod.Anività 85\ L2 LR. Lazio , n, 18 - D.G,R. lazio ,

6 + AZIENDA OSPEDALI ERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA 'AJP",mee: ft REGIONE/ / '"'----- ~ LAZIO ~ PIANO ANNUALE di RISK MANAGEMENT (PARM): GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO E DELLE INFEZIONI CORRELATE ALL'ASSISTENZA (ICA) INDICE pago 1. PREMESSA" '''''''''''' """ """", """""""""". ". """ """"." """". """""""""". "" 1.a Contesto o rgan izzativo o" 1.b Descrizione degli eventi/sinistri nell'ultimo triennio. 1.c Descrizione della posizio ne assicu rativa o 1.d Com itato Valutazion e Sin istri 0.0 o o o 0.0 o o o 2. SCOPO""""""""",,",,",,"""" """""" ". """". """""" """"""""" """""" """ ". ". "" OBIETIIVI STRATEGICI ". """"""""" """ ". """". ". """""" ". """""" ". ". ". ". ". ". " STRUM ENTI ". ". ". ". ". """ ". ". """ ". ". ". ". ". """"""". """". """ """""" """".."." ".. 6 5, MATRICE DELLERESPONSABILITA''" """ """"""""" """ """ """""" """""" """ 8 6. AZION I "~o.,,""" """ '"'''''''''''' """""" "'''''''''''''''' """ """ '" '" """ '" """'" '".""".",,.,,' 9 7. DIFFUSIONE,,,,,,,,,,,,,,,.,,""" '" "'''''''''' '" """'" """ '" "'''''''''''''''' '" "'''''''''' '" ". ".". "" 10 8, INDICATORI ". """.""""", '" '" "..".""""." ".""""""", """""."" '" """'" """ """'" "" ALLEGATI (progetti e cronoprogrammi} Azienda Ospedaliera NComplesso Ospedaliero San Giovanni - Addolorata N Via dell'amba Aradam 9,' Roma. Tel. (06) Fa~ CF. e P.IVA Cod.Altivita L,R. Lazio , n.1a - D.G.R. lozio , n.5163 l

7 + AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA 1. PREMESSA. ~ REGIONE/., ~"" ~ LAZIO z= La Regione Lazio con la Determinazione n. G04112 del avente come oggetto: "Linee di indirizzo regionali per la stesura del piano di Risk Management (PARM) : gestione del rischio clinico e delle infezioni correlate all'assistenza (CC-ICA)" detta un nuovo indirizzo operativo per perseguire la sicurezza del paziente. Con nota del prot della direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria si dispone di "non fornire nuove Linee Guida, ma ritenere valide quelle dell'anno 2014, integrate con le indicazioni che emergono dall'analisi" e che,.,i nuovi PARM vengano adottati e trasmessi affa Regione Lazio entro e non oftre il 15 marzo 2015" E' noto che il sistema sanitario, diversamente da altre realtà produttive, è unico nella sua complessità in quanto in esso interagiscono molteplici fattori che sono eterogenei e dinamici, dove intervengono moltissime variabili, come la pluralità delle prestazioni sanitarie, delle competenze dei professionisti, l'eterogeneità dei processi e dei risultati da conseguire. In tale complessità, il rischio di incidenti e di eventi awersi è particolarmente elevato e pur non potendo essere del tutto eliminato, può altresì essere controllato con adeguate ed appropriate azioni di prevenzione e rimozione dei fattori causali riprogettando un sistema organizzativo, assistenziale e clinico intrinsecamente resistente agli errori. In questo senso la gestione del Rischio Clinico costituisce un sistema di prevenzione e di contenimento dei possibili effetti dannosi degli errori cosiddetti evitabili contribuendo da una parte a migliorare la qualità delle cure sia in termini di efficacia che di efficienza e dall'altra al recupero della fiducia del paziente verso la Struttura Sanitaria. Con il Piano Annuale di Risk Management (PARM) dell' Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata, in recepimento della normativa di riferimento regionale e nazionale, vengono definiti gli obiettivi e le azioni da intraprendere, per il 2015, al fine del miglioramento della qualità e della prevenzione degli eventi awersi a livello aziendale. Tale documento valorizza le iniziative intraprese negli anni precedenti, che costituiscono le basi per la continuità delle azioni e per l'avvio di nuove. Azienda Ospedaliera "Complesso Ospedaliero San Giovanni - Addolorata" Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel, (06} Fax CF. e P.IVA _ Cod.Attività LR. la/io , n.18 - D.G.R. lazio 30.06,94, n

8 +AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA.,.fih REGIONE / W LAZIO,<:::: la. CONTESTO ORGANIZZA TIVO L'Azienda Ospedaliera ucomplesso Ospedaliero San Giovanni Addolorata" è costituita da un Polo Ospedaliero che si articola in vari Stabilimenti: "S. Giovanni", "Addolorata", "Britannico", "Santa Maria" dove è svolta l'attività chirurgica e clinica per le patologie acute (comprensiva dell'attività di emergenza ed urgenza e dell'attività intensiva e sub intensiva), l'attività riabilitativa post-acuzie, sia in regime di ricovero ordinario che diurno e l'attività di specialistica ambulatoriale. STRunURA N. 4 Edifici Ospedale San Giovanni Ospedale Addolorata Ospedale Britannico Ospedale Santa Maria P:~t1.:J:.'",,0- _= i ""RISORSE UMANE Dirigenti Medii:i497 Dirigenti' Sanitari 'Dirigenti ; ORGANIZZAZIONE N. Posti letto Ordinario 576 DHjD5 86 Culle 25 di cui Chirurgia 250 Medicina 256 SPDC 16 Terapie Intensive 34 Riabilitazione 20 Descri%lone Angiologia Cardiologia Cardiologia Chirurgia Chirurgia I Il I Il Patologia della mammella Terapia antalgica Colonproetolog;a Chirurgia ma "ilio facciale Chirurgia Ematologia Diabetologia vascolare Scienza dell'alimentazione Geriatria Medicina Medicina Medicina Medicina I per l'urgenza Il III V Terapia subintensiva B Neurochirurgia Neurologia Oculistica Ortopedia Medicina Ginecologia Ostetricia Patologia sportiva neonatale Terapia intensiva neonatale Otorinolaringoiatria $PDC ordinari O O O O O "10 D.H., Azienda Ospedaliera "Complesso Ospedaliero San Giovanni - Addolorata# Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. (06) Fax CF. e P.IVA Cod.Attività O O O 1 1 lor, Lazio , n.18 - D.G.R. lazio , n.s163 O O O 8 6 O 1 6 O O 2 o 3

9 + AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA c Urologia 20 Terapìo intensiva PolT'I,lente 12 TIPO 8 Terao;a subintensiva 12 Terapia Intensiva Coronarica lo Breve Osservazione O Medicina Fisicae Riabilitazione 1S Riabilito<:ionecardiologica 5 Oncologia 9 Malattie apparato respiratorio 18 Tatale 576 IRCCSG.B. Fondazione illetti 2 Nido 25 4 O O O O O 3 O O Branche specialistiche: Medicina Chirurgia Generale Generale Chirurgia Generale per l'urgenza Colonproctologia Ostetricia e Ginecologia Cardiologia Ortopedia Oculistica con UTlC e Traumatologia Otori nolaringoi atria MaxilJo-Facciale Urologia Uroginecologia Nefrologia ed Emodialisi Neonatologia Neurochirurgia Chirurgia Vascolare Patologia della Mammella Medicina dello Sport Emodinamica Neurologia Oncologia Ematologia Fisiatria e Riabilitazione Terapia del dolore Radioterapia Neuroradiologia Radiologia Vascolare -:,,-:~~~"O -12fli~~{ ;:1 Ria~ni0à'ii;~ Terap,ia In~ensiva PostCl'1irurgica 8 j Te'~p_ia 1~~ens~~~:~è~~~at.aje.4' ~!:l.tic _~q~~~~>';;'~"";;;',~_;#.i."ci;; ~Nf~~';;:~J]~~}~1~:5]fijj j Rete emergenza: DEAIl Rete emergenza pediatrica; Spoke Rete ictus: Spoke Rete peri natale: livello III Rete cardiologica: Spoke 2 Rete oncologica: Spoke ;r:--_",-'~,~'_,~_m_=_,"'~_~-_-~""""'~-=-_~.~-.':c"'-~ [(~IRURGIA f::'-~ '3G'K~--" ';,~_:~~-19~~1~ operatone elezlone;",~,,-, :~:~~~~1~.',:f~5~:}ii~J~'?-P~!~t~'~_i~ ~;:-~i-:-" - I?~yS~!~_~rv~; j],t": " ,--o:. ~."li'.-._ --=,:'-2-sale-o~er~torieTrilUma'Center ;~~i.. c;~!~~l;~~' :;;;#~, ", -5#>~i ;;g' ",~_ 0_. Q '2 à~ ';:!,..; _~;=:Ambulatqq,!~ OSTETRICIA N. Parti/anno 1444 Gravidanza a rischio: n.140 Alieoda Ospedali era "Complesso Ospedaliero San Giovanni - Addolorata~ Via dell'amba Aradam 9, Roma - Te!. (06) Fax C.F. e P.IVA Cod,Atti~ità L,R. Lazio , O.G.R, lazio , n

10 + S'5TEè'1;' SAN'TAP,IO c.egionale AZIENDA OSPEDALI ERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA '.'= ~'. I.,~.. SERVIZIOTRASFUSIONALE prestazione per interni Prestazioni per esterni lb. DESCRIZIONE DEGLI EVENTI/SINISTRI Ai fini della identificazione delle misure di prevenzione da attuare, grande importanza riveste non solo l'analisi degli eventi avversl, ma anche quella dei quasi eventi o near miss. Solo attraverso opportune analisi è possibile identificare le cause di errore e apportare le azioni correttive che miglioreranno i processi al fine di ridurre la probabilità che lo stesso errore si ripeta. la funzione di gestione del rischio dinico fornisce all'organizzazione le informazioni necessarie per imparare dagli errori. E' fondamentale partire dal principio di considerare l'errore come /I difetto del sistema" e non del singolo professionista e pianificare e implementare programmi aziendali di gestione del rischio clinico. la gestione del rischio clinico richiede pertanto un approccio di sistema e la riduzione degli errori presuppone imparare da essi e porre in essere misure protettive e preventive all'interno dell'organizzazione. I fattori individuali hanno un peso importante nella pratica clinica, ma spesso sono altre componenti, legate alli/organizzazione, che determinano il verificarsi dell'errore; per tale motivo assume importanza fondamentale identificare e segnalare qualsiasi errore, sia che esso abbia causato un evento awerso, che un near miss. La maggior parte degli incidenti nelle organizzazioni complesse come quelle sanitarie, è generato dal1'interazione tra le diverse componenti del sistema: fattori strutturali-tecnologici, fattori organizzativo gestionali e condizioni di lavoro; fattori umani, caratteristiche dell'utenza, fattori esterni. Anno N. Eventi Awersi N. Eventi Sentinella N. Infortuni I N. Sinistri I 73 le. DESCRIZIONE DELLA POSIZIONE ASSICURATIVA Anno Polizza e rei. Scadenza Compagnia Ass. Premio Franchigia Brokeraggio* Z014 Autoassicurazione --_._ ~ Azi~nda Ospedaliera "Complesso Ospedaliero San Giovanni -Addolorata" Via dell'amba Aradam 9, Roma - T~1.(06) Fax C.F. ~ P,IVA Cod.Attività LR. Lazio , n.13 - O.G.R. lazio , n

11 +AZIENDA OSPEDALI ERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA.fiI'\ REGIONE / ~'8'LAZIO ~ * In caso affermativo, indicare la Compagnia ed il termine di scadenza id. COMITATO VALUTAZIONE SINISTRI Composizione: Direttore UOC Affari Generali, Responsabile UOS Medicina Legale e Rischio Clinico, Avvocato, responsabile P,O. gestione assicurativa, Direzione Medica Anno di istituzione:del. n 1266/DG del e Del. N. 227/DG del Numero di casi istruiti Anno Numero casi istruiti SCOPO Il piano annuale di risk management (PARM) è lo strumento per promuovere e realizzare iniziative per la definizione operativa e la gestione dei rischi. L'Azienda, con la figura del Risk Manager e attraverso le politiche di risk management e i relativi piani annuali di sviluppo, è orientata a migliorare la sicurezza della pratica clinico-assistenziale e clinico-gestionale a tutela dell'interesse del paziente/utente. I progetti operativi (parte integrante e sostanziale del PARM) hanno il fine di analizzare le anomalie di processo e/o di singole azioni per la relativa adozione di specifici correttivi tendenti al miglioramento continuo dei processi presi in esame. Il PARM è quindi uno strumento organizzativo e tecnico necessario anche per una corretta valutazione delle modalità di lavoro da parte dei professionisti e degli specifici contesti di lavoro. L'ottica è quella di diminuire le potenzialità di errore attivo e del sistema organizzativo dato nonché di contenere la complessiva sinistrosità delle strutture sanitarie. Il PARM si inserisce in una più ampia azione sistemica fatta di valutazione dei principali processi, analisi del rischio, di promozione ed implementazione di linee guida, procedure e istruzioni operative, di finalità informativa e formativa e nella predisposizione di taluni processi decisionali di sistema. Il ruolo di promozione attiva del risk manager assume quindi, sempre più, una caratterizzazione di indipendenza istituzionale alle dirette dipendenze della Direzione strategica aziendale. La presenza della funzione del non solleva dalle specifiche responsabilità i soggetti formalmente preposti alla gestione dei processi clinico assistenziali, ma coordina ed armonizza con gli stessi l'intero sistema di governo del rischio. Ogni soggetto aziendale, infatti, svolge un ruolo determinante e di amplificazione nel diffondere con successo la cultura della sicurezza e la conoscenza del rischio. Anche attraverso il PARM, il, fornisce quindi all'azienda un supporto indispensabile affinchè il management possa decidere con consapevolezza, attraverso opportuni strumenti e supporti, con adeguato tempismo e con flessibilità organizzativa. Azienda OspedalierJ "(omplesso Ospedaliero San Giovanni -Addolorata" Via dell'amba Aradam 9, Roma - Te!. (06) Fax C.F. e P,IVA _ (od.attività L.R.Lazio , n.18 - D.G,R. ialio , n

12 + AZIENDA OSPEDALI ERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA,'.'. -,,.. lfii'l REGIONE / ~LAZIO ~ Inoltre, il PARM rappresentando l'esplicitazione delle politiche di analisi e prevenzione del rischio, favorisce un confronto aperto, consapevole e trasparente con gli stakeholders. Le attività che si realizzano anche attraverso il PARM fanno parte delle iniziative aziendali in materia di rischio clinico e concorrono al perseguimento degli obiettivi di appropriatezza ed economicitàjsostenibilità della gestione aziendale e delle prestazioni assistenziali. Tutte le strutture aziendali, per quanto di competenza, collaborano con il per la rilevazione e l'elaborazione delle informazioni necessarie per la definizione del PARM. 3. OBIETTIVI STRATEGICI Nel recepire le llgg regionali per la stesura del PARM ed in coerenza con la Mission aziendale sono stati riconfermati per l'anno 2015 i seguenti obiettivi strategici: 1. Creare e diffondere la "cultura deua sicurezza" e la "cultura organizzativo" in un'ottica di condivisione degli stessi valori e dello stesso impegno. 2. Creare la mappa dei rischi 3. Migliorare l'appropriatezza assistenziale ed organizzativa 4. Favorire la comunicazione tra professionisti in un'ottica di sistema 5. Promuovere interventi mirati al contenimento degli eventi avversi, con particolare riguardo alle infezioni correlate all'assistenza; 6. Promuovere interventi mirati al contenimento dei sinistri; 7. Favorire la visione unitaria delle diverse "sicurezze" aziendali attraverso il monitoraggio coordinato e continuativo tra le varie funzioni aziendali, con particolare riguardo verso la sicurezza dei pazienti, degli operatori e delle tecnologia/apparecchiature; 8. Promuovere l'appropriatezza aziendali; gestionale nell'allocazione delle risorse economiche 9. Promuovere l'integrazione tra le diverse articolazioni aziendali coinvolte nel governo clinico; 10. Facilitare i processi di integrazione tra, Affari Generali e/o legali e Medicina legale ai fini della gestione della sinistrosità. Azienda Ospedaliera "Complesso Ospedaliero San Giovanni - Addolorata" Via dell'amba Ar<ldam 9, Roma. Tel, (06) Fax CF. e P,IVA Cod.Attività l.r, Lazio n.18 - D.G.R. lozio , n.s163 7

13 +AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA'.' & REGIONET U LAZIO "c 4. STRUMENTI AI fine del raggiungi mento degli obiettivi l'attivazione del PARM prevede i seguenti strumenti: al li articolazione Aziendale dedicata alla gestione del rischio clinico deve essere necessariamente rivalutata considerando la complessità Aziendale e il raggiungimento degli obiettivi del PARM. Attualmente è presente una UOS Medicina Legale, Rischio Clinico e Qualità costituita da un Responsabile Medico coadiuvato da un infermiere, un CPSEe due amministrativi. Parte integrante del PARM è il progetto di riorganizzazione della funzione del Risk Management (allegato n.1). b) La partecipazione del, quale componente effettivo, al Comitato per il Controllo delle Infezioni Correlate all'assistenza (CC-rCA) : Il CC-lCA prevede modalità operative in coerenza con il documento prodotto dal gruppo di lavoro regionale; cl La partecipazione del, quale componente effettivo, al CVS: Il CVSprevede modalità operative in coerenza con la procedura aziendale; d) La partecipazione del quale componente effettivo al Nucleo Health Technology Assessment quando sarà istituito; e) Mappatura dei rischi mediante j seguenti strumenti: lo analisi delle segnai azioni pervenute tramite Incident Reporting o altre modalità di comunicazione; II. processo interno di auditing; III. indicatori ottenuti tramite Schede di Dimissione Ospedaliera; IV. monitoraggio delle cartelle cliniche al fine di verificare la qualità della documentazione sanitaria; V. analisi dei Reclami; VI. analisi del Contenzioso; vlr. analisi del fenomeno infortunistico. f} Corsi di informazione/formazione degli operatori mirati alla diffusione della cultura della sicurezza e all'apprendimento degli strumenti e tecniche di gestione del rischio; g) Monitoraggio degli Eventi Sentinella secondo il Protocollo Ministeriale ed alimentazione dei flussi SIMES secondo le modalità e le tempistiche previste per l'invio delle schede A e B; h) Monitoraggio dei dati riguardanti i sinistri ed alimentazione dei flussi SIMES secondo le modalità e le tempistiche previste dalle Linee di Indirizzo regionali; Azienda Ospedaliera "Comples>o Ospedaliero 5an Giovanni - Addolorata" Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. ( Fax C.F. e P.IVA (od_attività LR. Lazio , n,18 - D.G.R. lazio , n

14 + AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA.. ~ a REGIONE/ ULAZIO,c il Svolgimento delle attività del C.V.S. come da procedura aziendale e coerente con le indicazioni delle Linee di Indirizzo regionale; j) Introduzione sistematica di attività di "Interna! Auditing" che coinvolgano direttamente i professionisti in un percorso di identificazione, rimozione e/o segnalazione dei rischi; k) Adesione alle Buone Pratiche ed ai protocolli/procedure o linee guida prodotte a livello aziendale e/o regionale; I) Introduzione sistematica dell' autovalutazione della completezza e correttezza della cartella clinica mediante griglia di valutazione aziendale; m) Attività di informazione ai cittadini e caregivers su tutte le attività intraprese neli' Azienda per il miglioramento della qualità e sicurezza delle cure; n) Creazione di una rete di Referenti in materia di gestione del rischio clinico appositamente individuati e formati per facilitare il percorso di condivisione a tutti i livelli e le azioni necessarie al raggiungi mento degli obiettivi stabili; o) Applicazione delle Raccomandazioni Ministeriali in tema di gestione del rischio e sicurezza delle cure. 5. MATRICE DELLE RESPONSABILITA' La realizzazione del PARM riconosce due specifiche responsabilità: quella del che redige e promuove lo stesso tenendo in debito conto le linee guida regionali ed aziendali in materia di risk management; quella della Direzione Strategica Aziendale che si impegna a fornire direttive (piano budgeting, valutazione performance, definizione di specifici progetti aziendali) e risorse a tutte le macrostrutture coinvolte nel PARM. Azione Direttore Direttore Risk CC-ICA CVS Avvocatu ra/ gestio ne Generale Sanitario Manager assicurativa aziendale Redazione PARM I C R C C C Adozione PARM con R I I I I I delibera Coordinamento PARM I C R C C C R = Responsabile c = Coinvolto I = Informato Azienda Ospedalier<l "Comple,so Osped.liero S.n Giov.nni - Addolor.t." Vi. dell'amb. Aradam Roma. Tel. (06) F.x C.F, e P.lVA Cod.Attivita L.R.Lazio , n.18 - D.G.R. lazio , n

15 + AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA 6. AZIONI ~REGIONET ~ LAZIO,c. In accordo con le indicazioni Regionali, onde favorire il consolidamento dei risultati ottenuti nel 2014, si ritiene opportuno confermare per l'anno 2015 le azioni già previste nell'anno passato integrando 5 progetti: 1. Inserimento nel processo di Budgeting degli obiettivi declinati nel presente PARM ritenuti di maggiore interesse aziendale: a. Partecipazione obbligatoria al corso di base sulla sicurezza delle cure; b. Adesione obbligatoria delle UUOOassistenziali all'autovalutazione della cartella clinica; c. Utilizzo nelle UUOO assistenziali della Scheda Unica di Terapia come da procedura aziendale; d. Utilizzo nei blocchi operatori della checklist come da procedura aziendale; e. Contenimento delle infezioni correlate all'assistenza tenendo conto delle LlGG regionale. 2. Analisi degli Eventi sentinella secondo modalità e tempistica prevista dal Protocollo ministeriale (allegato n.2); 3. Monitoraggio dell'applicazione della procedura aziendale sull'utilizzo della Scheda Unica di Terapia mediante verifiche a campione delle cartelle cliniche [allegato n.3) ; 4. Monitoraggio dell'applicazione della procedura aziendale sulla checklist cartacea in tutte le sale operatorie tramite verifiche a campione {{ on the job" e su documentazione sanitaria (allegato n.4); 5. Monitoraggio della completezza della cartella clinica (allegato n.5) 6. Implementazione di un sistema di sorveglianza attiva della circolazione dei microrganismi sentinella nella struttura sanitaria (allegato n.5); 7. Definizione, controllo e revisione periodica delle procedure riguardanti le attività correlate al rischio infettivo, secondo i criteri del Sistema Gestione Qualità e gli standard della Joint Commission International (allegato n.7); 8. Monitoraggio delle Infezioni Correlate all'assistenza mediante studi epidemiologici ad hoc (allegato n.8) 9. La prevenzione ed il controllo delle infezioni associate a catetere vescicale (allegato n.og) 10. Progetto prevenzione e gestione lesioni da pressione (allegato n.lo) 11. Revisione delle Procedure Aziendali già implementate ( allegato n.ll) 12. Completamento ed implementazione della Procedura per la prevenzione delle cadute dei pazienti ricoverati (allegato n.12) 13. Prevenzione Eventi Awersi in Ostetricia (allegato n.13) Azienda Ospedaliera '"Complesso Ospedaliero San Giovanni _ Addolorata" Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. (06J770S1- Fax C.F. e P.IVA _ Cod.Attivitil8511,2 L.R.Lazio , n.18 - D.G.R.lazio , n,

16 L +AZIENDA OSPEDALI ERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA 14. Prevenzione e gestione degli episodi di violenza (allegato n.14) 15. Appropriatezza Prescrittiva Degli Antibiotici in Area Medica (allegato n.15) 16. Procedura di segnalazione dei guasti degli apparecchi medicah e della manutenzione ordinaria degli stessi (allegato n.16) 17. Percorso clinico-assistenziale in emergenza della vittima della violenza sessuale (allegato n.17) 18. Identificazione tracciamento paziente (allegato n.18) 19. lnformatizzazione dell'attività del Rischio Clinico per la realizzazione di una corretta mappatura del rischio (allegato n.19) 20. Corso di formazione di base in tema di Rischio Clinico per referenti aziendali e facilitatori (allegato n.20) Tali progetti saranno realizzati come da cronoprogramma allegati in cui è previsto anche un impegno economico che comporterà l'utilizzo di fondi derivanti dagli Obiettivi di Piano. 7. DIFFUSIONE AI fine del corretto svolgimento di tutte le attività previste dal PARM e del raggiungi mento degli obiettivi prefissati, la Direzione Aziendale assicura la sua diffusione attraverso:./ Presentazione del Piano all'interno del Collegio di Direzione;./ Pubblicazione del PARM sul sito aziendale nella sezione Intranet ed Internet;./ Iniziative di diffusione del PARM a tutti gli operatori. PUNTO N.S: INDICATORI In tale sezione sono riportati, secondo la logica di Miglioramento Continuo della Qualità (MCQ), gli indicatori che si intendono utilizzare al fine di misurare le attività svolte ed i risultati conseguiti: CRITERIO: promuovere l'appropriatezza degli oneri economici aziendali INDICATORE % di sinistri chiusi * nell'anno su sinistri aperti neli'anno NUMERATORE Numero di sinistri chiusi nell'anno preso in considerazione DENOMINATORE Numero di sinistri aperti nell'anno preso in considerazione STANDARD 20% Azienda Ospedaliera "Complesso Ospedaliero San Giovanni - Addolorata" Via dell'amba Aradam 9, Roma. Tel. (06) Fax C.F. e P.IVA eod.attività 8511,2 LR. La.io , n.18 - D.G.R.I.zio 30.06,94, n.s163 11

17 + AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA IFONTE UO di Affari Generali e/o Legali, si intende lo definizione dell'istruttoria sia amministrativa che medica-legale Obiettivo Formazione CRITERIO: Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente INDICATORE % di operatori sanitari che hanno effettuato una formazione di base sul rischio clinico NUMERATORE Numero di operatori sanitari che hanno effettuato una formazione di base sul rischio clinico DENOMINATORE Numero operatori sanitari STANDARD 10% FONTE UO formazione aziendale Flusso SIMES CRITERIO: Corretta alimentazione dei flussi SIMES secondo il Protocollo Ministeriale per gli Eventi Sentinella INDICATORE % di Schede A inserite entro i S giorni dalla segnalazione NUMERATORE Numero di di Schede A inserite entro i S giorni DENOMINATORE Numero di Schede A inserite STANDARD > 95% FONTE rischio clinico aziendale Flusso SIMES' CRITERIO: Corretta alimentazione dei flussi SIMES secondo il Protocollo Ministeriale per gli Eventi Sentinelia INDICATORE % di Schede B inserite entro i 45 giorni dalla segnaiazione NUMERATORE Numero di Schede B inserite entro i 4S giorni DENOMINATORE Numero di Schede B inserite STANDARD > 9S% FONTE rischio clinico aziendale 'Nei casi che, per complessità o difficoltà oggettive, non fosse possibile completare la scheda B secondo le modalità previste dal Protocollo ministeriale, andranno comunque esplicitate, sul sistema informativo, le motivazioni. Azienda Ospedaliera "Complesso Ospedaliero San Giovanni - Addolorata" Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. (05) Fax C.F. e P.IVA Cod.Attivitil L.R. Lazio , n.18- D.G.R.lazio , n.s163 12

18 + AZIEN DA OSPEDALI ERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA.1-'" '., ~.~ REGIONE/ ~lazio,c Flusso SIMES' CRITERIO:Corretta alimentazione dei flussi SIMESsecondo il Protocollo Ministeriale per gli Eventi Sentinella INDICATORE % di piani di miglioramento inseriti sul portale LAIT previsti per gli Eventi Sentinelia NUMERATORE Numero di Eventi Sentinella inseriti sul portale LAITche presentano il piano di miglioramento DENOMINATORE Numero di Eventi Sentinella inseriti sul portale LAIT STANDARD > 9S% FONTE rischio clinico aziendale 'Nei casi che, per complessità o difficoltà oggettive, non fosse possibile completare la scheda B secondo le modalità previste dal Protocollo ministeriale, andranno comunque esplicitate, sul sistema informativo, le motivazioni. PUNTO N.9: RIFERIMENTINORMATIVI: -/ D. Lgs502/92 -/ D. P.R.14/01/97 -/ D. Lgs 229/99 -/ D. Lgs254/00 -/ D. Lgs81/08 -/ Decreto del Commissario ad acta 28 maggio 2013, n U00206 " Nuovo atto di indirizzo per l'adozione dell'atto di autonomia aziendale delle Aziende Sanitarie della regione Lazio" a seguito del recepimento degli "standard per l'individuazione di strutture semplici e complesse del S.S.N.ex art. 12, comma 1, lett. B, Patto per la Salute " elaborati L.E.A. -/ Determinazione Regione Lazio n. G04112 del 1 Aprile 2014 "Linee di dal Comitato indirizzo Regionali per la stesura del Piano di Risk Management (PARM): Gestione del Rischio Clinico e delle Infezioni Correlate all'assistenza (CC- ICA)" -/ Determinazione n. G01424 del lo Febbraio 2014 con la quale è stato istituito il Gruppo di Lavoro "Comitato Tecnico di Coordinamento Rischio Azjend~ 05ped~liera "Complesso Ospedaliero 5an Giovanni -Addolorata" Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. [05) Fa~ C.F, e P.lVA Cod.Attivit~ L.R. Lazio , n.18 - O.G,R.lalìo , n

19 + AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA....<..,. ~.V' ~REGIONE7 ~LAZIO,é Clinico " Deliberazione di Giunta Regionale n. 42 del 31/01/2014 recante "Approvazione degli obiettivi da assegnare ai direttori generali delle Aziende sanitarie all'atto della stipula del contratto"; " Intesa Stato /Regioni del20 Marzo 2008 Rep.116/CSR " Decreto Ministeriale 11 dicembre 2009 "Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanita"'simes " DCA n. U00480 del 06/12/2013, recante la "Definitiva Adozione dei Programmi Operativi a salvaguardia degii obiettivi strategici BIBLIOGRAFIA di Rientra dai disavanzi sanitari deila Regione Lazio", ed in particolare l' 18.1 "Definizione di un pragramma regionale articalata nelle dimensioni del Governa Clinica e che cantenga anche metodalagia e strumenti per lo gestione degli eventi avversi" e l' 18.6 "Coordinamento regionale delle strategie di gestione del rischia assicurativo"; 1. Ministero della Salute: "Risk Management in Sanità- il problema degli errori" Commissione Tecnica sul Rischio Clinico DM S marzo WHO - World Alliance lor patient salety - The second Global Patient Salety Challenge 2008 "Save Surgery Save Live" 3. The New NHS: madern and dependable. Londan: Stationary Ollice, ReasonJ, Managing the risks af arganizatianal accidents, ReasonJ, Human errar: madels and management, BMJ 2000; 320; Raccomandazioni e Manuale della sicurezza dei pazienti e degli operatori reperibili sul sito del Ministero della Salute: rta le/tem i/p2 6.jsp?1ingua=ita Iiano&id=2911&a r ea=q ua Iita &me nu=form a zion e 7. ISONorme 9001:2000-e Jaint Commission Azienda Ospedaliera "Complesso Ospedaliero San Giovanni _ Addolorata" Via dell'amba Aradam 9, Roma - Tel. (06) fax C.F. e P.lVA _ Cod,Attività LR. laz;o 16.06,94, n.la - D.G.R. lazio , n

20 +AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA,:;~.f.. >::-,-.._".,,_jjp_r~'_o~~ REGIONE/ : ' ;-~ u LAZIO ~ l Progetto di Risk Management Nell'ottica di integrare maggiormente gli sforzi, il metodo e le azioni di promozione e gestione della sicurezza clinica con i sistemi di sviluppo per il miglioramento continuo della qualità si è deciso di definire un piano integrato per la qualità ed il risk management. Questa strategia permette di ottimizzare risorse e progetti al fine di condividere, con tutte le strutture ed i servizi sanitari nonché gli stall, gli obiettivi sui miglioramento della qualità e della sicurezza In tal senso l'azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata ridefinisce la funzione di Risk Management nel cui ambito individua secondo le indicazioni regionali, la figura del aziendale (RM) che ha la responsabilità di: - coordinare e promuovere le attività di valutazione e gestione reattiva e proattiva del rischio a livello aziendale in stretta sinergia con i dipartimenti - promuovere e monitorare le azioni di identificazione e prevenzione dei rischi legati al processo di cura attivate nelle Unita Operative; - gestire le attività di "Risk Management" su casi di rtnear miss" J stimolando [' apprendimento degli strumenti di analisi degli incidenti; - mantenere il necessario livello di coordinamento e interfaccia con le altre funzioni di stail e la Direzione Generale, La funzione di Risk Management è posta in stall della Direzione Strategica ed è attualmente costituita da un Responsabile Medico, da n, 2 infermieri, da Azienda Ospedaliera "Complesso Ospedal;ero S~n Giovanni - Addolorata" Via dell'amba Aradam 9, Roma. Tel. (06) Fax C.F. e P,IVA Cod,Attività L.R, Lazio , n.18 - D.G.R. lazio 30,06.94, n.$163 15

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