ALLEGATO 2. Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. ( ) il in qualità di 1
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1 ALLEGATO 2 Al Dirigente del SERVIZIO POLITICHE TERRITORIALI, LAVORI PUBBLICI E MOBILITA DI SISTEMA - UFFICIO TRASPORTI N.C.C. PROVINCIA DI RIMINI Via Dario Campana, RIMINI DICHIARAZIONE DI CERTIFICAZIONE ISCRIZIONE AL REGISTRO IMPRESE E REQUISITI DI ONORABILITA (TRA I QUALI QUELLI RELATIVI ALLA NORMATIVA ANTI-MAFIA) ATTENZIONE: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole delle Sanzioni penali e amministrative previste, dagli artt. 75 e 76 del T.U. in caso di Dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara inoltre, di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l'amministrazione Provinciale effettuerà idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rilasciate, come previsto dall'art.71 del T.U. Il/La sottoscritto/a nato/a a prov. ( ) il in qualità di 1 dell Impresa Cod. fisc. / P.IVA con sede legale in prov. ( ) via n. tel. fax e mail DICHIARA (ai sensi e per gli effetti degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445) Che l impresa è iscritta nel registro dell imprese di Con il numero di Repertorio Economico Amministrativo Denominazione Forma giuridica Sede Codice Fiscale/Partita Iva Data di costituzione 1 Specificare se: titolare, legale rappresentante, socio, socio accomandatario, socio amministratore, ecc. 1
2 Oggetto Sociale CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (o AMMINISTRATORE UNICO): numero membri 2
3 COLLEGIO SINDACALE (se esiste): n. membri effettivi n. membri supplenti COLLEGIO DEI REVISORI (se esiste): n. membri SOCI (snc indicare tutti i soci - sas indicare gli accomandatari- sapa indicare gli accomandatari ed il socio di maggioranza se il numero dei soci è uguale o inferiore a 4 spa, srl e soc. coop. indicare il socio di maggioranza se il numero dei soci è uguale o inferiore a 4 ed in caso di società unipersonale indicare il socio unico consorzi indicare ciascun socio o consorziato con capitale superiore al 10% oppure con capitale inferiore al 10% e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile ad una partecipazione superiore al 10%. Cognome Nome oppure Società Nome Luogo e data di nascita Codice Fiscale oppure P. IVA per le Società PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (se esiste): n. membri in carica 3
4 SEDI SECONDARIE E UNITA LOCALI Provincia Comune Località via DIRETTORE TECNICO DICHIARA INOLTRE (ai sensi e per gli effetti degli artt. 46/47 del DPR 28/12/2000 n. 445) Che le sopraelencate persone rappresentano la totalità dell impresa e che per quanto riguarda il requisito dell onorabilità previsto dall art. 6 del Regolamento (CE) n. 1071/2009 e D. Lgs. 159/211: (cancellare il caso che non interessa) - ai sensi della vigente normativa antimafia, che nei loro confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art 67 del D. Lgs. 159/2011 e successive modifiche e integrazioni; - sono stati/non sono stati sottoposti, con sentenza definitiva, ad una delle pene accessorie previste dall art. 19,comma 1, numeri 2 e 4 del codice penale; - hanno/non hanno riportato, con sentenza definitiva, una o più condanne, per reato non colposo, a pena detentiva complessivamente superiore a due anni e sei mesi; - hanno/non hanno riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al capo I del titolo II o ai capi II e III del titolo VII del libro secondo del codice penale o per uno dei delitti di cui agli artt. 416, 416-bis, 513-bis, 589 comma 2, 624, 628, 629, 630, 640, 641, 644, bis e 648-ter del Codice Penale; per uno dei delitti di cui all art. 3 della legge 20 febbraio 1958 n. 75; per uno dei delitti di cui alla legge 2 ottobre 1967 n. 895; per uno dei delitti di cui agli artt. 73 comma 1 e 74 del D.P.R 9 ottobre 1990 n. 309; per il delitto di cui all art. 189 comma 6 e comma 7 del D.Lgs. 30 aprile 1992 n. 285; per uno dei delitti di cui all art. 12 del D.Lgs. 25 luglio 1998 n. 286; - di hanno/non hanno riportato, con sentenza definitiva, una condanna per il delitto di cui all art. 282 del D.P.R. 23 gennaio 1973 n. 43; per il delitto di cui all art. 18 c. 3 della legge 18 aprile 1975 n. 110; per la 4
5 contravvenzione di cui all art.186 comma 2, anche in combinato disposto con l art.187 c.4 del D.Lgs. 285/92; - hanno /non hanno subito, in via definitiva,l applicazione della sanzione amministrativa di cui all art. 26 della legge n. 298 del 1974, o di qualunque sanzione amministrativa per l esercizio abusivo della professione ci cui all art. 1 commi 2 e 3, ovvero, per cinque volte nell ultimo quinquennio, cumulativamente, abbia subito al sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida o sia stato effettuato nei suoi confronti l accertamento di cui all art. 167, c. 10 del D.Lgs. 285/92; - di sono stati/non sono stati interdetti o inabilitati o dichiarati falliti, salvo che sia intervenuta riabilitazione a norma degli artt. 142 e seguenti del R.D. 16 marzo 1942, n. 267; - di hanno/non hanno subito, in qualità di datore di lavoro, l applicazione di qualunque sanzione, comunque comminata, per omesso o insufficiente versamento degli oneri previdenziali od assistenziali; - di sono/non sono incorsi, per i fatti commessi dai lavoratori dipendenti, nelle fattispecie previste al punto 6 dell art. 5 del D. Lgs. 395/00; riportare di seguito gli estremi della/e eventuale/i sentenza/e di riabilitazione: - di soni iscritto nei ruoli delle imposte sui redditi delle persone fisiche o giuridiche relativamente al reddito d impresa, o avere presentato la dichiarazione relativamente a tale reddito. Dichiara altresì, ai sensi del D.P.R. 445/2000, che l impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcune procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. Il richiedente Luogo e data (allegare copia non autenticata del documento di riconoscimento di chi firma) INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DLGS 196/2003 (LEGGE SULLA PRIVACY): Ai sensi dell art. 13 del D.lgs 196/2003 Testo Unico sulla Privacy si forniscono le seguenti informazioni: - I dati personali da Lei forniti a questa amministrazione saranno trattati, previa registrazione su supporto cartaceo e/o elettronico, per gli adempimenti successivi previsti dalla vigente normativa; - Il conferimento dei dati è obbligatorio a pena di decadenza; - I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici coinvolti nel procedimento; - In relazione al predetto trattamento, Lei potrà conoscere quali dati personali siano registrati, la loro origine e le finalità di trattamento; ottenere la cancellazione dei dati trattati in violazione di norme nonché la rettifica, l aggiornamento e l integrazione dei dati, opporsi in tutto o in parte a trattamenti illegittimi dei dati; opporsi al trattamento dei dati per fini di informazione commerciale e di invio di materiale pubblicitario; - Titolare del trattamento è la Provincia di Rimini, con sede in C.so d Augusto Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Politiche Territoriali, Lavori Pubblici e Mobilità di Sistema della Provincia di Rimini. 5
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