HCC: LE TERAPIE LOCO-REGIONALI

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Damiano Grilli
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1 SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. I TUMORI DEL FEGATO HCC: LE TERAPIE LOCO-REGIONALI Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

2 ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL HCC Bruix and Sherman, Hepatology 2010

3 TERAPIE ABLATIVE HEPATOLOGY, Vol. 42, No. 5, 2005

4 TERAPIE ABLATIVE (1) Risposta migliore per noduli 2 cm: 60-80% sopravvivenza a 5 anni per noduli < 3 cm (Lencioni 2005, Ebara 2005, Livraghi 2008); 50% tra 3-5 cm; PEI ha limiti nel produrre una necrosi estesa per noduli 3 cm per incapacità a distruggere i setti intratumorali, quindi con ridotta capacità nel raggiungere e distruggere le cellule tumorali;

5 TERAPIE ABLATIVE (2) Il tumore già nelle fasi iniziali può avere metastasi locali (entro 10 mm dal nodulo) ed invasione portale microscopica: necessità di avere un ring di 1 cm di necrosi attorno al nodulo; RF può darlo, PEI no; 10-15% dei noduli non sono trattabili con RF: sottocapsulari, ilo epatico, in prossimità della flessura colica;

6 TERAPIE ABLATIVE (3) Non ci sono al momento dati solidi sulla maggiore sopravvivenza con RF vs PEI; sicuramente RF determina un miglior controllo locale della neoplasia RF più efficace della PEI: risposta completa % vs 86-89% RF ha meno recidive: a 2 anni 2-18% vs 11-45%; RF richiede meno sessioni ma ha più alta incidenza di effetti collaterali Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:

7 RF: SELEZIONE DEL PAZIENTE Pazienti con HCC early stage non suscettibili di trattamento chirurgico (nodulo singolo < 5 cm o 3 noduli < 3 cm, non invasione vascolare, non disseminazione extraepatica, PS 0, Child- Pugh A o B) ptt ratio > 50% Plt > 50000/mmc

8 RF: LIMITAZIONI (1) Le lesioni superficiali sono più a rischio di complicanze: richiedono quindi operatori più esperti Le lesioni superficiali poste in vicinanza di tratti gastroenterici non possono essere trattate per il rischio di danno da calore alla parete del viscere

9 RF: LIMITAZIONI (2) Il trattamento di lesioni in vicinanza della colecisti o dell ilo epatico è a rischio di determinare un danno termico alle vie biliari Il trattamento di lesioni in prossimità dei vasi epatici è possibile, anche se vi è il rischio di un trattamento incompleto a causa della perdita di calore per convezione

10 RF: CONTROINDICAZIONI Malattia metastatica Trombosi della vena porta Cirrosi in stadio avanzato (Child C) Alterazione dei valori della coagulazione (PT < 50%) Piastrinopenia severa (Plt < 50000/mmc) Stretta vicinanza alla colecisti o alla via biliare principale Presenza di anastomosi bilio-digestive

11 RF: TECNICA (1) L ago viene introdotto per via percutanea sotto guida ecografica Una volta raggiunta la lesione si procede al trattamento tramite il collegamento tra l ago elettrodo e il generatore di radiofrequenza La manovra si effettua con anestesia locale o generale, a seconda della sede del tumore, del numero di noduli e delle loro dimensioni

12 RF: TECNICA (2) Il controllo della temperatura sulla punta dell ago è ottenuta mediante un flusso continuo di soluzione fisiologica fredda all interno dell elettrodo mantenuto da pompa peristaltica ad esso collegato (solo per aghi a freddo), ciò impedisce la carbonizzazione del tessuto

13 RF: TECNICA (3) La termoablazione viene eseguita in regime di ricovero e il paziente viene dimesso 2-3 giorni dopo la manovra, dopo un periodo di osservazione per evidenziare ed escludere eventuali complicanze; Il trattamento di termoablazione con radiofrequenza può essere ripetuto più volte in ricoveri successivi o si possono effettuare più trattamenti nella stessa seduta

14 RF: COMPLICANZE Mortalità: % Complicanze maggiori: % Complicanze minori: 5-8.9%

15 Sepsi RF: CAUSE DI MORTE Insufficienza epatica Perforazione del colon Trombosi portale

16 RF: COMPLICANZE MAGGIORI Sanguinamenti intraperitoneali Ascessi epatici Infarti epatici Danno alle vie biliari Colecistite Scompenso ascitico Pneumotorace Ematoma sottocapsulare Emoperitoneo

17 RF: SINDROME POST-ABLAZIONE Interessa fino al 36% dei pazienti trattati Febbre Malessere Brividi Dolore in ipocondrio destro Nausea Ipertransaminasemia

18 RF: SEEDING Può essere una complicanza tardiva Compare nello 0.5% delle manovre Sono più a rischio di tale complicanza i noduli a localizzazione sottocapsulare e gli HCC con basso grado di differenziazione

19 ALCOLIZZAZIONE (PEI) La necrosi coagulativa indotta dall etanolo è dovuta a: disidratazione citoplasmatica con successiva necrosi coagulativa e reazione fibrotica aggregazione piastrinica con secondaria trombosi del microcircolo tumorale e secondaria ischemia tissutale

20 PEI: vantaggi Bassi costi Bassa morbidità

21 PEI: LIMITI Elevato tasso di recidiva locale (33% nelle lesioni < 3 cm, 43% nelle lesioni > 3 cm) In presenza di setti intratumorali non è in grado di determinare necrosi dell intero nodulo Non è in grado di determinare la ablazione di un margine di sicurezza perilesionale (e quindi di trattare eventuali micronoduli satelliti) Dolore associato alla procedura Necessità di molteplici sedute

22 PEI: TECNICA Consiste nella iniezione di alcool al 95% all interno del nodulo tumorale Può essere effettuata in DH con multiple sessioni separate di iniezione di alcool (1-2 volte alla settimana con iniezioni da 1 a 8 ml di alcool, per un totale di 4-12 sessioni) In alternativa può essere effettuata in regime di ricovero, con l assistenza anestesiologica, con multiple iniezioni di alcool in una unica sessione

23 PEI: EFFETTI COLLATERALI Generalmente ben tollerata Complicanze minori: Dolore localizzato Irritazione peritoneale generalizzata da spandimento di alcool

24 PEI: COMPLICANZE SEVERE Rare (< 5% dei casi) Emorragia intraperitoneale Insufficienza epatica Fistole biliari Infarto epatico Ipotensione Insufficienza renale

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