PROTOCOLLO DI STUDIO MEDIANTE TEST ALLA FLECAINIDE NELLA SINDROME DI BRUGADA

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1 PROTOCOLLO DI STUDIO MEDIANTE TEST ALLA FLECAINIDE NELLA SINDROME DI BRUGADA

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3 La SINDROME DI BRUGADA è una malattia generalmente ereditaria, a trasmissione autosomica dominante, che coinvolge esclusivamente il tessuto elettrico cardiaco; è caratterizzata da sincope e talora da morte cardiaca improvvisa con alterazioni elettrocardiografiche tipiche, in assenza di patologie macroscopiche o microscopiche evidenti a carico del muscolo cardiaco, delle valvole o delle coronarie. Una delle caratteristiche di questa malattia è l ampia variabilità fenotipica (ossia la diversa espressione clinica) sia per quanto riguarda la sintomatologia che per l aspetto elettrocardiografico. Le manifestazioni cliniche, a seconda delle caratteristiche e del grado di malignità delle aritmie alle quali sono correlate, possono comprendere un ampio corteo di sintomi. Infatti, i pazienti affetti possono essere del tutto asintomatici, presentare sintomi minori, quali cardiopalmo o vertigine, ma possono anche manifestare sincope e arresto cardiaco. Anche le caratteristiche elettrocardiografiche possono essere variabili come entità e morfologia e periodicamente normalizzarsi. Le anomalie possono essere evidenti solo dopo la sommistrazione di alcuni farmaci, in particolare alcuni antiaritmici come la flecainide ; tale caratteristica può essere sfruttata per permettere la diagnosi di s. di Brugada in casi con pattern elettrocardiografico dubbio o negativo in presenza di elevato sospetto clinico (familiarità per s. di Brugada, pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco senza cause evidenti). Le basi genetiche della sindrome sono state dimostrate nel 1998 l identificazione di mutazioni a carico del gene SCN5A, che codifica per 3

4 il canale cardiaco del sodio. Nei pazienti con mutazioni dei canali ionici la somministrazione di alcuni farmaci antiaritmici che agiscono sui canali del sodio (p. es flecainide o ajmalina) permettono di evidenziare sull ECG il pattern elettrocardiografico tipico della Sindrome di Brugada. I farmaci bloccanti i canali del sodio pertanto vengono utilizzati come test diagnostico per identificare le forme frustre di sindrome di Brugada, attribuendo a tale test una sensibilità ed una specificità del 100%. Altri Autori hanno riportato in letteratura una sensibilità lievemente minore del test con la flecainide, rispetto all ajmalina, che però non è disponibile in Italia. TEST ALLA FLECAINIDE Il test alla flecainide viene eseguito in regime di day-hospital. Si pratica iniettando il farmaco endovena con una infusione di 10 minuti alla dose di 2 mg/kg (max 150 mg). Il test viene interrotto in caso di modificazioni significative dell ECG( test positivo) o di comparsa di aritmie ventricolari comprese le extrasistoli ventricolari e lo slargamento del QRS del 30% (1). Durante la prova il ritmo cardiaco, l elettrocardiogramma e i parametri vitali sono continuamente monitorati da un equipe specializzata, attrezzata per la rianimazione cardiopolmonare. 4

5 From left to right: 2 control ECGs and 1, 2, 3, 4, and 5 min- utes during IV infusion of 50 mg ajmaline. The ECG is saddle back type (type 2) in the left panels and becomes coved in the right panels (type 1). Calibrations are standard 5

6 LE POSSIBILI COMPLICANZE I rischi della procedura sono legati all induzione di aritmie ventricolari, talora solo sintomatiche per palpitazione, ma in rari casi minacciose per la vita, che devono essere prontamente riconosciute e trattate. Altri effetti secondari sono rappresentati da disturbi transitori della conduzione elettrica e conseguente rallentamento del battito cardiaco. Per tali motivi il test richiede un monitoraggio continuo del paziente in ospedale durante la somministrazione del farmaco e nelle ore successive. 6

7 BIBLIOGRAFIA 1. Proposed Diagnostic Criteria for the Brugada Syndrome Consensus Report. Arthur A.M. Wilde, MD, PhD; Charles Antzelevitch, et al. Circulation. 2002;106: In the case of a negative baseline ECG, a J-wave amplitude of 2 mm absolute amplitude in lead V1 and/or V2 and/or V3 with or without RBBB is considered positive. In patients with type 1 ECGs, drug testing is not of additional diagnostic value. In patients with type 2 and type 3 ECGs, the test is recommended to clarify the diagnosis. Conversion of a type 2 or 3 ECG to a type 1 is considered positive (Figure 2). An increase in the J-wave amplitude of more than 2 mm without the development of a type 1 configuration is also considered significant, but in our experience is rarely observed. Conversion of type 3 ECG into type 2 is considered inconclusive. Monitoring is recommended until the ECG has normalized (plasma halflife of flecainide is 20 hours, of procainamide is 3 to 4 hours, and ajmaline inactivated within a few minutes). Serious ventricular arrhythmias, including ventricular fibril- lation (VF), may occur during the test. Immediate discontin- uation of the drug is required, and isoproterenol infusion might be needed to treat the arrhythmias (1 to 3 g/min isoproterenol14; P. Brugada, personal observations, 1999). It seems intuitive that the more sodium channel block is needed to elicit the Brugada phenotype, the less likely the patient is to be at risk under baseline conditions. Indeed, it was recently shown that asymptomatic patients with an abnormal ECG only on drug challenge have a benign prog- nosis.16 Canine ventricular wedge studies suggest that a flecainide-induced Brugada phenotype does not necessarily indicate the presence of an arrhythmic substrate; it does denote the ability of sodium channel block to create the conditions under which the arrhythmic substrate may readily develop.17 7

8 ACCREDITED FOR ORGANIZATION BY JOINT COMMISSION INTERNATIONAL Edito dall Ufficio Comunicazione su testi forniti Dott.ssa Francesca Brun e dal Dott. Massimo Zecchin della Struttura Complessa Cardiologia, in aderenza agli standard di Accreditamento Joint Commission International Ufficio Comunicazione tel ; fax Strada di Fiume Trieste Struttura Complessa CARDIOLOGIA Direttore: prof. Gianfranco Sinagra NUMERI TEL. DI RIFERIMENTO Segreteria ; Ambulatorio Pacemaker ; lun-ven ; Degenza Cardiologia Revisione 01 maggio

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