La PEG: Indicazioni e gestione.

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1 Nutrizione nel paziente anziano e la gestione delle stomie Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano (LO) 30 ottobre 2009 La PEG: Indicazioni e gestione. M. Lovera Servizio di Endoscopia Digestiva e Gastroenterologia Resp.: Dr A. Paterlini

2 Gastrostomia Percutanea Endoscopica (PEG) DEFINIZIONE PEG: Creazione di una fistola gastro-cutanea mediante posizionamento di una sonda nello stomaco, attraverso la parete addominale, per via endoscopica PEJ: fistola digiuno-cutanea endoscopica JPEG: posizionato nel digiuno di una sonda attraverso una PEG JPEG: PEG JPEG

3 INDICAZIONI Nutrizione enterale a medio-lungo termine (> W) sia temporanea che definitiva: Disfagia meccanica (traumi facciali, neoplasie testacollo ed esofago) Disfagia neuromuscolare (vascolare, traumatica, degenerativa) Derivazione digestiva esterna a lungo termine (raramente) in associazione a NPT: Occlusioni gastrointestinali croniche non palliabili chirurgicamente (<10% delle PEG posizionate) es: carcinosi peritoneale

4 Indicazioni JPEG, PEJ 1. Pz con polmoniti ab ingestis da rigurgito o con esofagiti erosive severe da reflusso 2. Gastroparesi (es gastroparesi diabetica) 3. Pz gastroresecati (PEJ) 4. Pz con neoplasie gastriche o pancreatiche (PEJ)

5 Controindicazioni Assolute Impossibilità di arrivare con l endoscopio nello stomaco Mancata trans illuminazione Sepsi, peritonite, infezione parete addome Pancreatite acuta Ipertensione portale grave Grave deficit coagulativo Prognosi infausta nel breve tempo

6 Gastrostomia: Perché? La PEG nel lungo periodo è da preferire al SNG in quanto: è meglio tollerata dal Pz permette un ampia libertà di movimento non interferisce con la respirazione non compromette l espettorazione e la tosse evita i decubiti a livello nasale, faringeo ed esofageo riduce i rischi di insorgenza del GERD, più frequente in caso di SNG

7 COME E E FATTA LA SONDA DELLA PEG? è dotata di un fermo interno detto cipolla o bumber e un fermo esterno detto controdado che fissano sia la sonda all addome che la parete dello stomaco alla parete dell addome. Parete Parete addominale addominale Parete Parete dello dello stomaco stomaco Cipolla: 1) a fungo: Rigido Elastico Sonda Sonda 2) a pallone Esterno Interno

8 Parete addominale e dello stomaco adese fra loro Raccordo per la nutrizione Cipolla Controdado Stomaco Di solito dopo 2 w, o dopo 3-4 w nei pz defedati e negli immunodepressi, tra la parete dello stomaco e la parete addominale si formano delle aderenze che rendono sicura e stabile la stomia

9 Valvola Tacche Stomaco Raccordo con tappo Controdado Doppia via Parete addominale L estremo esterno della sonda della PEG è dotata di raccordo con tappo (a 1 o 2 vie) per l introduzione l degli alimenti Nelle sonde a pallone vie è un secondo raccordo con valvola per l introduzione l di bidistillata Le tacche esterne al tubo o, in loro assenza, un segno fatto con il pennarello sono utili come punto di riferimento per controllare la posizione del tubo rispetto al controdado

10 POSIZIONAMENTO DELLA PEG Preparazione del paziente: Consenso Informato Emocromo e Profilo Coagulazione ECO addome Digiuno o sospensione NE da almeno 6 ore Pulizia-disinfezione del cavo orale Eventuale tricotomia addominale Profilassi antibiotica (p.e. Cefalosporina)

11 Gastrostomia Percutanea Tecniche endoscopiche Esistono 3 tecniche per l esecuzione l della PEG: Pull Push Introducer Tecnica Pull

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13 Complicanze Operative o della fistola Infezione 4*-25%: peristomale ascesso fascite necrotizzante sepsi Inalazione 3%* Perdite peristomali 1,7%* (50% pz long term) Emorragia dig/paret parete 2,5% Pneumoperitoneo 1,5%* Perforazione 0,4%*-2,3% Fistola gastro-colica 0,4%* Ileo paralitico 0,3%* Diss. Metastatica fistola Meccaniche Rimozione accidentale precoce tardiva Occlusione/Rottura Dislocazione sonda 1,6%* Migrazione nel lume Buried bumber syndrome *J Mamel,, AJ of Gastroenterology 1989 SN Rogers Oral Oncol 2007 JZ Potack Med Journal of Medicine 2008

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15 I RISULTATI DELLA PEG SONO: efficienza 95-98% complicanze minori 6% complicanze maggiori 3% mortalità 0-0,7%

16 Rimozione delle sonde per PEG: Definitiva (la fistola chiude in ore) Per sostituzione con nuovo dispositivo Dispositivi con cipolla elastica o a pallone: Rimuovibili dall esterno per trazione senza l uso l dell endoscopio endoscopio Dispositivi con cipolla rigida: Rimuovibili con l aiuto l dell endoscopio endoscopio

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18 La sonda originaria può essere sostituita con: Nuova sonda Un bottone Dispositivi sostitutivi

19 Bottone Linea di continuità Bottone collegato con la linea di continuità durante l alimentazionel L introduzione della nuova sonda/bottone avviene dall esterno senza l ausilio dell endoscopia

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21 LA GESTIONE DEL PZ IN NE 1) Gestione della stomia 2) Gestione della nutrizione enterale

22 Gestione della stomia Lasciare la sonda a caduta per 24 ore Verificare l assenza di fuoriuscita di sangue dalla sonda ed eseguire dei lavaggi Controllare l evoluzione del quadro addominale (assenza di peritonismo e/o febbre, presenza di peristalsi) Dopo 24 ore, se non complicanze, può essere iniziata l alimentazione enterale Utile continuare la profilassi antibiotica per 3 gg e somministrare PPI

23 Cambiare la medicazione almeno una volta al giorno per la prima settimana, poi almeno a giorni alterni fino a necessità Se le garze si bagnano più frequentemente occorre sostituirle al bisogno, onde evitare la macerazione della cute. Normalmente la garza va messa sopra il controdado nell avvolgere la sonda e non sotto!

24 Ancorare la sonda alla cute con cerotto (evita trazioni, sbandieramenti, rimozioni accidentali) Dopo 8-10 giorni la PEG può essere lasciata scoperta Dopo 10 gg il pz può fare la doccia Dopo 14 gg il bagno (se non complicanze)

25 A cicatrizzazione avvenuta un orlo arrossato attorno all'orifizio della stomia può essere dovuto a tessuto di granulazione o a neomucosa esuberante. Sia la mucosa che il tessuto di granulazione, se traumatizzati, possono sanguinare (Trattamento: Nitrato d Argentoexeresi).

26 Paziente con PEG: Cosa controllare? A) Controllare la cute attorno alla stomia Assenza di: arrossamento, gonfiore, pus, perdita di succo gastrico Iperemia

27 B) Controllare la corretta posizione della sonda: PEG troppo tesa? PEG migrata nella parete? PEG troppo molle? 1 cm A PEG stabilizzata il tubo deve poter muoversi su e giù nel suo tramite per circa 1 cm.

28 1) PEG troppo tesa Si osserva un infossamento del controdado sulla cute NB: dopo 1-2 mesi di NE il paziente ingrassa e la PEG può diventare tesa! cipolla e controdado comprimono i tessuti, creano fastidio al paziente e possono causare il decubito della cipolla sulla parete gastrica fino alla sua dislocazione all interno della parete stessa (Buried Bumber Syndrome)

29 2) Sonda migrata nella parete (Buried Bumber Syndrome): Si nota una maggiore resistenza nell introduzione degli alimenti, La pompa va spesso in allarme, Si avverte resistenza nella manovra di rotazione della sonda. Eco della parete

30 Complicanze della Buried Bumber Syndrome 1) Ascesso di parete (extra addominale) 2) Ascesso intra addominale con formazione di una tasca tra parete gastrica e parete addominale

31 3) PEG troppo molle il dispositivo intragastrico, per difetto di tenuta del controdado, può slittare all interno dello stomaco, potendo giungere al di là del piloro con comparsa di vomito di succhi gastrici.

32 C) Controllare la tenuta dei palloni nei dispositivi a baloon (settimanalmente) è comune che con il tempo un po di acqua contenuta nel pallone evapori, così come è possibile che il pallone si rompa

33 Rimozione accidentale della sonda Da parte di Pz in stato confusionale, Per manovre inopportune, Per rottura o sgonfiamento del baloon nelle sonde a pallone Cosa fare?

34 Rimozione prematura (prime 2W o prime 3-4W 3 negli immuno-depressi e defedati): rischio di peritonite da perforazione per scollamento parete gastrica-parete addominale Rimozione tardiva a PEG stabilizzata : assenza di conseguenze pericolose inviare il paziente in PS Inviare il paziente entro 12 ore presso il Servizio di Endoscopia Oppure: 1. introdurre nella fistola un catetere urinario tipo Foley: - permette l alimentazione - mantiene pervia la fistola 2. inviare quindi il paziente con tutta calma presso il Servizio di Endoscopia

35 GESTIONE DELLA N.E. 1 Fabbisogno calorico giornaliero (25 Kcal/Kg peso forma) Metabolismo basale: Formula di Harris-Benedict (sesso, statura, peso corporeo e età): Per donne: BMR = 655,095 + ( 9,5634 * P. in kg) + (1,8496 * Statura in cm) - (4,6756 * Età in anni) Per uomini: BMR = 66,473 + (13,7516 * P. in kg) + (5,0033 * Statura in cm) - (6,775 * Età in anni) Per bambini: BMR = 22,10 + (31,05 * P.in kg) + (1,16 * Statura in cm) 2 Dieta equilibrata

36 Tipi di miscele nutritive a) Naturali: Naturali: artigianali (alimenti frullati), sconsigliata (spesso non equilibrate, otturano facilmente la sonda) Industriali: a composizione nota ed equilibrata, con rapporto di 1cal/ml (esistono anche preparati ipercalorici es 1,5 cal/ml) b) Industriali 1. Semielementari (polimeriche e oligomeriche): costituite da alimenti parzialmente modificati 2. Elementari (monomeriche( monomeriche): nutrienti in forma elementare, già pronti per essere assorbiti, adatti nelle digiunostomie e mal assorbimenti (iperosmolari( iperosmolari, richiamano H2O nel lume, causando facilmente distensione addominale, diarrea, disidratazione) 3. Modulari: specifiche per diabetici, epatopatici, nefropatici, pz con insuff.. respiratoria

37 Modalità di somministrazione Esistono diverse tecniche: 1. A bolo con schizzettone (boli di cc a pasto x 4-6 pasti die) 2. Infusione con pompa o a gocciolamento Continua in 24 ore Intermittente La scelta della tecnica dipende: 1. dalle condizioni cliniche del pz 2. dalle possibilità anatomiche e funzionali dell intestino A bolo Infusione

38 Induzione NE a infusione continua: In 1 giornata: 1 velocità di infusione di 25 ml/ora In 2 giornata: 2 incrementare a 50 ml/ora Giornate successive: se il paziente tollera la NE si incrementa gradualmente la velocità di infusione, fino a raggiungere il regime di cal/24 ore stabilito Quindi: se il Pz tollera le alte velocità di infusione, si può concentrare l alimentazione in 8-14 ore, oppure suddividerla in due o più dosi giornaliere, secondo necessità (infusione intermittente)

39 Posizione del paziente durante la NE. Posizione seduta o semi-seduta, sollevando la testata del letto di almeno 30 o utilizzando alcuni cuscini. Tale posizione va mantenuta per tutto il tempo dedicato alla nutrizione e per almeno un ora dal termine del pasto onde ridurre il rischio di rigurgito e di ab ingestis. 30

40 Controllo della quantità di residuo gastrico Andrebbe eseguito Prima di ogni pasto nella NE a bolo Ogni 3-5 ore nella NE continua Si aspira con schizzettone il contenuto gastrico

41 Se il residuo è superiore a 100 cc: a) NE a bolo: Rimandare la somministrazione di 1-2 ore b) NE continua: Rallentare la velocità di infusione Se la velocità è già < a 100cc/h: gettare la miscela aspirata, sospendere la NE per due ore e poi riprenderla ad una velocità inferiore Ma secondo alcuni maggior rischio di: obliterazione sonda contaminazioni E bene comunque eseguire la manovra: nei primi gg di NE nel sospetto di svuotamento gastrico rallentato

42 Somministrazione di farmaci I farmaci non devono essere mescolati con gli alimenti, ma somministrati da soli. Sono preferibili i farmaci in forma liquida o solubili, ove ciò non sia possibile: polverizzare le compresse, somministrarle una alla volta con acqua, irrigare con 5 cc di acqua tra un farmaco e l altro, quindi lavare la sonda

43 Lavaggio sistematico della sonda: Prevenzione dell ostruzione NE discontinua: lavare prima e dopo la somministrazione degli alimenti. NE continua in 24 ore: eseguire 4 lavaggi al giorno (al risveglio mattutino, a mezzogiorno, a metà pomeriggio, prima di andare a dormire). Lavare inoltre ogni volta che si ferma la pompa. Lavaggio con 20 cc di acqua tiepida a 37

44 Ostruzione della sonda: cosa fare? Stantufare e/o forzare per 2 minuti acqua tiepida nella sonda (con un siringone da 60 cc, in modo da dilatare lievemente il calibro della sonda e far sì che il coagulo venga spinto nello stomaco.) Forzare acqua gasata e chiudere la sonda per minuti. (si crea così pressione nel suo interno a causa dello sprigionarsi della CO2)

45 Se il tubo resta ostruito: Ripetere la procedura con acqua e bicarbonato o soluzioni di pancreasi Se la sonda non si libera contattare il Servizio di Endoscopia per eventuale sostituzione

46 COMPLICANZE LEGATE ALLA NUTRIZIONE ENTERALE 1) ) Gastrointestinali: - Diarrea - Costipazione - Nausea - Vomito 2) Infettive: - Bronco-aspirazione con Polmoniti ab ingestis - Contaminazione 3) Metaboliche: - Iperidratazione - Disidratazione - Iper/ipo glicemia - Ipovitaminosi K - Alterazione equilibrio idroelettrolitico: - iper/ipocalcemia - Ipofosfatemia - Iponatremia - ipomagnesemia

47 Disidratazione: Sintomi: secchezza delle mucose e della cute, oliguria, astenia, ipotensione Causa: inadeguata introduzione di liquidi rispetto al fabbisogno giornaliero che può essere: assoluta (< a 0,8-1,5 l/die) relativa ad un aumento del fabbisogno: temperature ambientali elevate, febbre, diarrea ecc

48 Esami di controllo consigliati ogni 3 mesi per verificare l andamento metabolico: Glicemia Azotemia Creatinina Elettroliti sierici Bilirubina GOT, GPT Elettroforesi proteine PT, PTT Emocromo con formula Colesterolo Trigliceridi Acido Urico Sideremia Vit B12 e acido folico Oligoelementi Esame urine

49 Domande?