I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI. Giuliana Guazzaloca UO di Angiologia e Malattie della Coagulazione

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1 I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI Giuliana Guazzaloca UO di Angiologia e Malattie della Coagulazione Mario Cavazza UO di Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA Policlinico S.Orsola Malpighi BOLOGNA

2 CASO CLINICO (COURTESY DR. COMPAGNONI AND COLL, AOSTA) 4 agosto 2013, ore UOMO, 75 AA APR: diabete, ipertensione arteriosa, episodi ricorrenti pregressi di FA, IRC di grado lieve. TERAPIA in corso: sartano (olmesartan), caantagonista (amlodipina),beta bloccante (atenololo), vasodilatatore ( doxazosina), antiaritmico Ic (propafenone), ipoglicemizzante orale (metformina), NAO ( dabigatran)

3 CHIEF COMPLAINT: SINCOPE NON TESTIMONIATA CON SINTOMI PRODROMICI E CEFALEA NELLE ORE PRECEDENTI CADUTA A TERRA E VEROSIMILE TRAUMA CRANICO

4 ESAME OBIETTIVO Ferita lacero-contusa occipitale sinistra - Non segni di sofferenza neurologica - Non segni di scompenso cardiaco

5 ECG

6 QUALCHE TEMPO PRIMA

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8 Patient

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10 FACCIAMO DIAGNOSI ESAMI DI LABORATORIO IMAGING

11 ESAMI DI LABORATORIO BIOCHIMICO COAGULAZIONE GENERALE SPECIFICO

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13 IMAGING Falda ematica sottodurale frontomesiale e frontopolare sinistra Focolai lacerocontusivi frontali Esa posttraumatica Frattura composta occipitale sinistra

14 * *Patrick Dempsey Dr. Derek Shepherd - Grey's Anatomy NEUROCHIRURGO Non indicazione a intervento nch urgente Osservazione clinica

15 E se l ematoma subdurale avesse TUTTO È BENE QUEL CHE FINISCE BENE? richiesto l evacuazione chirurgica in urgenza? E se l ESA fosse improvvisamente peggiorata? E se ci fossimo trovati nella necessità di antagonizzare l attività anticoagulante?

16 GLI SCENARI DI PRONTO SOCCORSO EMORRAGIA IN ATTO ( SPONTANEA / POST TRAUMATICA) EMORRAGIA POSSIBILE ( SPONTANEA / POST TRAUMATICA) EMERGENZA / URGENZA CHIRURGICA ASSUNZIONE EXTRATERAPEUTICA ACCIDENTALE/VOLONTARIA

17 The location and severity of bleeding is the key to management of all bleeding patients. Assessing and stabilizing the patients current hemodynamic status is of primary importance.

18 The problem of reversal and management of hemorrhage in the ED There is no clear evidence currently available to help guide emergency providers when caring for a bleeding patient on one of these novel agents.

19 Currently, recommendations on bleeding management are not so much based on clinical experience, but rather reflect experts opinions or laboratory endpoints.

20 MA PRIMA SEMPRE : Determinare il più precisamente possibile il timing dell ultima somministrazione: tempo di picco / tempo di valle; Dabigatran 2h / h; Apixaban 1-4h / 12-24h; Endoxaban 1-2h / 12-24h; Rivaroxaban 2-4h / 16-24h; Emocromo Funzione renale

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22 Funzione renale. Tempo stimato per la normalizzazione della coagulazione (dabigatran): ClCr normale ClCr 50/80 ClCr 30/50 ClCr <30 12/24 h 24/36 h 36/48 h > 48 h

23 MA ANCHE IMPORTANTE: Terapie antiaggreganti concomitanti Uso di altri farmaci

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25 STOP farmaco Mantenimento diuresi Se severa ipocoagulazione: Carbone p.os se ingestione < 2 h

26 EMORRAGIA IN ATTO ( SPONTANEA / POST TRAUMATICA) Quale emorragia A) MINORE: B) MAGGIORE C) LIFE-THREATENING

27 TRATTAMENTO: MINORE compressione /sutura ac tranexamico po ( 25 mg/kg) iv ( 10 mg/kg)

28 TRATTAMENTO: MAGGIORE Major bleeding has been defined in a variety of ways, but generally includes bleeding that results in death, hospitalization, blood transfusions requiring two or more units, or bleeding in critical sites (eg, intracranial, retroperitoneal, intraspinal, intraocular, pericardial).

29 TRATTAMENTO: MAGGIORE mantenimento perfusione ( PA), ossigenazione tissutale: controllo meccanico, chirurgico, radiologico interventistico; ac tranexamico (15-30 mg/kg ev proseguendo con infusione di 1 mg/kg/ora) emotrasfusione ( goal Hb > 8) piastrine ( goal > 60/ se emorragia SNC > )

30 ANTAGONISTI SPECIFICI *Prothrombin complex concentrate (PCC) U/kg (may be repeated once or twice) (but no clinical evidence)

31 ANTAGONISTI SPECIFICI *Activated PCC 50 IE/kg; max 200 IE/kg/day: no strong data about additional benefit over PCC. Can be considered before PCC if available

32 ANTAGONISTI SPECIFICI *Activated factor VII (rfviia) 90 mg/kg no data about additional benefit + expensive (only animal evidence)

33 PCC and apcc are the most likely agents to benefit patients with life-threatening bleeds. The benefits of rfviia are less clear.

34 To avoid delay in obtaining body weight and appropriate calculation of the PCC dose, use a fixed dose of 4000 U PCC (a three-factor PCC).

35 Because the prothrombotic potential of activated PCCs and rfviia may be higher than that of non-activated PCCs, some guidelines recommend the use of nonactivated PCCs as the first choice for reversal of new oral anticoagulant effects.

36 SUMMARY

37 TRATTAMENTO:LIFE THREATENING Come nella MAGGIORE Considera FEIBA IE/kg Oppure rfviia ( mcg/kg

38 TRATTAMENTO:LIFE THREATENING Considera l emodialisi x dabigatran ( riduzione del 60% a 2h e 68 % a 4h)

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41 EMORRAGIA POSSIBILE ( SPONTANEA / POST TRAUMATICA) Nessun dato sufficiente Monitoraggio clinico come per TAO

42 TRAUMA CRANICO

43 EMERGENZA / URGENZA CHIRURGICA

44 EMERGENZA / URGENZA CHIRURGICA CHIRURGIA URGENTE DIFFERIBILE / NON DIFFERIBILE Procedere, se presente emorragia, come nel caso precedente. Valuta il livello di urgenza chirurgica. In generale se possibile differire a 12 h ( ideale 24 h) dall ultima assunzione. Differibile > 12 h: come per chirurgia elettiva. Considera la funzione renale e il livello di rischio di sanguinamento. Differibile > 4 12 h o non differibile: considera l emodialisi e valuta la somministrazione di coagulanti ( come sopra)

45 ASSUNZIONE EXTRATERAPEUTICA ACCIDENTALE/VOLONTARIA Non esistono dati sufficienti Effetto tetto per rivaroxaban > 50 mg Carbone g se assunzione < 2h WAIT AND SEE STRATEGY : breve emivita se non complicanze in atto Monitoraggio esami?

46 RECOMMENDATIONS CONCERNING MANAGEMENT OF AF PATIENTS ON NOACS WHO PRESENT WITH AN ACUTE CORONARY SYNDROME

47 Immediately initiate DAPT on presentation unless in frail patients with a high bleeding risk Unless for patients allergic to aspirin, monotherapy with clopidogrel is not recommended in the acute setting

48 Low dose of aspirin ( mg loading; mg/d later), preferably combined with an ADP receptor inhibitor (ticagrelor or prasugrel preferred over clopidogrel) Fondaparinux is preferred in NSTE-ACS because of its lower bleeding risk.

49 In case of NSTE-ACS: If not urgent, delay coronary angiography until complete waning of NOAC effect

50 In case of an STEMI, primary PCI is strongly recommended over fibrinolysis

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