Cammina!!! CAMBIA IL NOSTRO MODO DI FARE MEDICINA: PIÙ ATTENZIONE ALL ALIMENTAZIONE E AGLI STILI DI VITA, MENO FARMACI

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3 Maurizio Muratore Cammina!!! CAMBIA IL NOSTRO MODO DI FARE MEDICINA: PIÙ ATTENZIONE ALL ALIMENTAZIONE E AGLI STILI DI VITA, MENO FARMACI on si cammina più, un ritornello che gira perlomeno da una quarantina d anni, da quando in tutto l Occidente la motorizzazione fece un balzo spettacolare diventando di massa: ogni famiglia cominciò a possedere uno o più mezzi di trasporto e tutto cambiò. A scuola, al bar, al cinema, al lavoro, anche quando le distanze non sono proibitive, ma anzi agevoli, si va in macchina o in moto, al più in autobus, in metro, in taxi. Negli ultimi venti anni la tendenza a non camminare è ulteriormente cresciuta, con una diminuzione di oltre il 20 per cento della quantità di chilometri annui percorsi a piedi da ognuno di noi. Il fatto più grave è che sono soprattutto i bambini a non muovere più un passo: il calo nella fascia di età tra i cinque e i dieci anni è stato del 27 per cento e addirittura un punto in più nella fascia degli adolescenti (undici-15 anni). La medicina internazionale oramai si occupa di camminare. Scientificamente è assodato che molte delle più comuni malattie croniche degli occidentali hanno un legame con la sedentarietà. Obesità, osteoporosi, diabete, malattie cardiovascolari, ma anche depressione, cancro e disordini immunitari vengono favoriti da un comportamento inattivo. Ian Roberts, dell Istitute of Child Health di Londra fa notare che, il raddoppio delle fratture dell anca, registratosi nelle donne negli ultimi trent anni, si accompagna ad una riduzione del camminare del 21 per N 3

4 cento tra le donne tra i 30 e i 59 anni di età. Così il diabete cosiddetto di II tipo (non insulino dipendente) può essere efficacemente contrastato da una dieta adeguata e da una regolare attività fisica. La camminata incrementa la cattura del glucosio da parte del sistema muscolo scheletrico tramite l aumento della sensitività dell insulina favorendo la diminuzione della glicemia. Camminare fa bene al corpo e alla mente e, potremmo quindi aggiungere, aiuta a mantenere giovani. Il camminare è alla base di qualunque esercizio fisico. Camminare libera dallo stress e distende la mente, liberandola dai pensieri, le ansie e le preoccupazioni. E possibile infatti camminare ovunque, in qualunque momento anche se non, ovviamente, in qualunque condizione di tempo. Camminare per minuti ci consente di eliminare le riserve di grasso, di rinforzare i muscoli e di migliorare il metabolismo. Aiuta a eliminare il colesterolo in eccesso, riduce notevolmente il rischio di contrarre malattie cardiache e quindi riduce il rischio di infarto, di sviluppare il cancro al colon e al seno, di andare incontro a problemi di diabete e, come già detto, di risolvere i problemi legati al sovrappeso. E un esercizio fisico semplice e senza rischi che può, anzi, dovrebbe fare chiunque, anche i non più giovanissimi dal momento che non richiede sforzi particolari che in genere sono legati allo scatto e quindi alla corsa. Camminare fa bene al cuore. In un camminatore abituale il cuore risulta più grosso poiché le cavità si allargano per contenere maggiori quantità di sangue. Camminare fa bene ai polmoni in quanto induce l ampliamento dello spazio per i polmoni i quali possono espandersi carichi di ossigeno. Camminare fa bene alle ossa: fa depositare i sali di calcio. Camminare tonifica i muscoli con il miglioramento dell equilibrio e riduzione del rischio caduta Camminare migliora la circolazione: l Università di Osaka ha dimostrato che una camminata di 20 minuti al giorno per 5 giorni la settimana riduce del 12% il rischio di ipertensione e malattie cardiovascolari. Camminare combatte lo stress: apporta benefici anche al sistema nervoso, in quanto è un attività fisica piacevole e induce un rilassamento che giova a ristabilire l equilibrio compromesso dai ritmi frenetici della vita quotidiana. Camminare ottimizza l umore. Il movimento è la migliore cura per la malinconia come sapeva Robert Burton (l autore di The Anatomy of Melancholy). I cieli stessi girano attorno di continuo, il sole sorge e 4

5 tramonta, stelle e pianeti mantengono costanti i loro moti, l aria è in perpetuo agitata dai venti, le acque crescono e calano...per insegnarci che dovremmo essere sempre in movimento. Camminare affina le capacità sensopercettive: è capace di affinare la nostra capacità di percepire attraverso gli stimoli ai cinque sensi. È emerso da uno studio appena pubblicato sulla rivista medica «The Lancet» che ha valutato oltre soggetti, di 40 diversi Paesi, con intolleranza glucidica (uno stato che può portare allo sviluppo di diabete di II tipo, il più frequente nel mondo occidentale) e con altri possibili fattori di rischio cardiovascolare: passi hanno ridotto il rischio di infarto, ictus e altri eventi del 10%, più di molti altri interventi farmacologici, e l effetto favorevole è risultato direttamente proporzionale alla durata dell attività fisica. Duemila passi al giorno non sono molti, si tratta di una camminata a passo medio di circa 20 minuti ma, se li fate ogni giorno, possono regalarvi un pezzo di vita. Che camminare facesse bene già lo sapevamo, ma nessuno studio di queste dimensioni era stato finora condotto e i risultati sono più positivi di quanto si potesse immaginare. Se questi dati possano essere validi anche per la popolazione generale è tutto da dimostrare, ma è altrettanto vero che gran parte dei problemi della popolazione adulta del mondo occidentale derivano proprio dalle condizioni corrette da questa «camminata della salute»: intolleranza glucidica, sovrappeso, ipertensione arteriosa, rischi cardio vascolari. In questi giorni sono anche stati resi noti i risultati di una ricerca inglese pubblicata sul «British Medical Journal» che prova quello che recitava da sempre un vecchio proverbio: «an apple a day keeps the doctor away» (una mela al giorno toglie il medico di torno). Mangiare una mela al giorno, dopo i 50 anni, potrebbe infatti evitare morti all anno nel solo Regno Unito, grazie alla riduzione dei rischi cardiovascolari per i flavonoidi in essa contenuti. Cambia così il nostro modo di fare medicina: più attenzione all alimentazione e agli stili di vita, meno farmaci. Abituarsi a fare le scale a piedi senza quindi prendere l ascensore anche per un solo piano, è un paradosso ma sono in molti a farlo, basta farci caso. Fare due-tre piani a piedi può solo fare del bene dal momento che non è necessario farli di corsa, ma ad una andatura costante anche se compassata. Poi basta farlo per le prime volte e vedrete che si prenderà l abitudine e non peserà più come l inizio. Un po di buon senso e altrettanta buona volontà e si potrà godere di tanti vantaggi. 5

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8 di Gino Peccarisi Ludopatia, il ruolo del medico di famiglia LO STATO DA UNA PARTE INCASSA CON LE SLOT MACHINE, DALL ALTRA SPENDE PERCHÉ AUMENTANO I COSTI SOCIALI E I REATI. UN CIRCOLO VIZIOSO DA ARGINARE Q uando in un colloquio occasionale con un mio paziente, raccogliendo le sue confidenze, mi sono imbattuto nelle problematiche del gioco d azzardo con le slot machines, mi sono reso conto di quanto fosse serio il fenomeno. Fra le persone che ci circondano, potremmo accogliere tante richieste di aiuto non espresse alle quali, nel nostro ruolo di medici, dovremmo porre più attenzione. Famiglie distrutte dai debiti in pochi giorni e talora in poche ore, desideri alla portata non realizzati, perdite di possesso per un gioco, permesso dallo Stato Italiano, che diventa una malattia. Sorgono associazioni, fioriscono i dibattiti, si stanziano fondi. Tuttavia, non si vieta la presenza di queste infernali macchine, il più delle volte collocate in angoli appartati, delimitate da tende per nascondere i drammi che si consumano lontani da occhi permeati da indifferenza. I giocatori, vittime della mancanza di autocontrollo, incapaci di dominare i loro impulsi, sono in balia di una dipendenza che li porta ad aumentare la frequenza delle giocate e la somma investita nella necessità di recuperare quanto perso. Un circolo vizioso che va oltre le possibilità dei soggetti, costretti a vendere beni di possesso e nella maggior parte dei casi a rubare per procurarsi il denaro. Lavoro e impegni di vita sono trascurati. I tentativi di interrompere sono spesso vani, 8

9 in preda all ansia e alla frenesia che lo stato di eccitazione per quel rischio comporta. Si diventa presto malati, con sentimenti di colpa, impotenza, depressione; sintomi misconosciuti nelle fasi iniziali; il giocatore d azzardo mente alla propria famiglia, al medico, al terapeuta; sono messi a repentaglio il lavoro, la carriera e le opportunità scolastiche. Il fenomeno diventa ancora più preoccupante se si pensa che, oltre agli angoli nei bar e nelle sale variamente attrezzate, nell era multimediale, sia possibile giocare d azzardo anche rimanendo comodamente a casa davanti al proprio computer, collegati a Internet, lontani da sguardi giudicanti, senza il freno derivante dal consumo del denaro contante disponibile al momento. Una patologia compulsiva che apre nuovi capitoli della medicina, difficili da dipanare, se un attenta anamnesi non rivela le vere cause del disagio individuale. La richiesta di aiuto si manifesta solo in una fase in cui sono già state compromesse risorse economiche familiari, rapporti sociali e lavorativi. Tutto ciò spinge a gesti estremi fino al suicidio o a commettere azioni illegali quali furto, falsificazione, frodi, appropriazione indebita. In ragione di una possibile prevenzione, sarebbe auspicabile un intervento del Governo. Eppure non si riesce a rinunciare agli introiti che abitudini voluttuarie, quali il gioco d azzardo e il fumo, garantiscono. Recentemente il Senato ha approvato un emendamento che prevede minori trasferimenti statali per quei Comuni che decidono di proibire le slot machines in determinate ore o che comunque ne pongono dei limiti. Le polemiche che ne sono seguite hanno indotto una maggiore riflessione. La relatrice del cosiddetto decreto salva Roma impegna il governo a monitorare, insieme a comuni ed enti locali, gli effetti dell emendamento, a concordare modifiche, collocare le sale del gioco d azzardo lontane da luoghi sensibili; da più parti viene garantito impegno. La logica imporrebbe di vietare le slot machines su tutto il territorio nazionale in virtù della constatazione che quanto prodotto all erario non giustifica le conseguenze in termini di salute pubblica e di incremento della delinquenza. L emendamento secondo i nostri parlamentari è da considerarsi temporaneo e di sola natura finanziaria. E altresì deplorevole annotare le dichiarazioni di un esponente presente in parlamento quando afferma che Votare l emendamento sul gioco d azzardo è stato un evidente sbaglio, sempre possibile in concitati momenti di caos d aula, frutto di una indicazione erronea seguita dai gruppi di maggioranza. Intanto cade il governo e si ricomincia daccapo. La ludopatia è una malattia attuale, in crescita, vera emergenza sociale, che coinvolge il medico di famiglia che, da solo, non è in grado di affrontare adeguatamente il problema. Il paziente si rivolge a lui per un consulto, dopo aver superato la vergogna per una dipendenza moralmente riprovevole. Da un decennio 9

10 ai Sert è stato affidato il compito di arginare il fenomeno che, fino ad oggi non è assoggettato a una vera e propria normativa. Numerosi soggetti quali la Chiesa, la conferenza dei sindaci, la Questura, l Ordine dei medici, la Prefettura cercano di aggregarsi prima che il fenomeno assurga a proporzioni non più arginabili. Encomiabile l impegno profuso dal dott Leopoldo Ruggiero, Presidente dei Lions Messapia Lecce che ha promosso un progetto pilota per una campagna di prevenzione primaria delle malattie da gioco d azzardo nella popolazione adolescenziale e giovanile, con possibile riflesso sulle famiglie. Il Progetto, iniziato con un meeting dal titolo Slot machines in casa, nuova droga, nuova povertà si è svolto col patrocino dell Ordine dei medici di Lecce. Se lo Stato Italiano non impone i divieti e tollera il gioco d azzardo, pur con i limiti concordati, ogni tentativo sarà vano. Utile nell attesa almeno una riduzione delle sale da gioco, vigilare affinché ai minori sia proibito l accesso, chiudendo gli esercizi che non sono in grado di fare rispettare le regole. Nel periodo di crisi che attanaglia il paese, con una grande percentuale della popolazione disposta a tentare la sorte, fino a un disturbo della volontà che diventa dipendenza, è indispensabile mettere in atto strategie efficaci per fronteggiare il fenomeno. Locandine e materiale informativo nelle strutture pubbliche quali ospedali, studi medici, scuole, ricevitorie, sale da gioco, possono servire a sensibilizzare le coscienze. Dalla Regione Puglia si attendono decisioni forti. Al momento mi risulta sia prevista soltanto una distanza minima di 500 metri delle sale giochi da ospedali, scuole e centri di unione giovanile e del rinnovo delle autorizzazioni già esistenti da concedere solo se l esercizio s impegna a osservare i requisiti previsti dalla normativa regionale. Tuttavia se non si è ritenuto opportuno sospendere le aperture di nuove sale fino al 31 dicembre 2015 significa che gli introiti che derivano dal gioco d azzardo sono una fonte irrinunciabile nonostante i danni alla salute e al cittadino. A noi medici il compito della prevenzione, diagnosi e cura di una patologia sempre più imperante che si aggiunge a tante altre che con imperdonabile colpa ci procuriamo. 10

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12 Fazzi, chirurgia toracica d eccellenza IL PORTALE DOVEECOMEMICURO.IT HA STILATO LA CLASSIFICA DEI REPARTI CHIRURGICI OSPEDALIERI. CHIRURGIA TORACICA DELL OSPEDALE VITO FAZZI DI LECCE REGISTRA IL PIÙ BASSO INDICE DI MORTALITÀ IN ITALIA di Gaetano Di Rienzo * L U.O. di Chirurgia Toracica del V. Fazzi continua a distinguersi a livello nazionale per la sua eccellenza. Recenti pubblicazioni su Sole 24 ore, sul sito dell AGENAS e sul primo motore di ricerca Italiano che si interessa dell eccellenza di cure in Italia (www.doveecomemicuro.it) hanno preso in considerazione le diverse Unità Operative ospedaliere, esaminando alcuni indici che stabiliscono l efficienza e affidabilità dei reparti ospedalieri. Per quanto riguarda le chirurgie, è stato esaminato, oltre ad altri standard qualitativi, l indice di mortalità post-operatorio entro 30 giorni dall intervento rapportato all attività complessiva del reparto. Ebbene, la Chirurgia Toracica del Fazzi è risultata avere il più basso indice di mortalità in tutta Italia e risulta superiore agli standard internazionali di cura (www.doveecomemicuro.it). La Chirurgia Toracica leccese si è particolarmente 12

13 distinta in campo nazionale nel settore della chirurgia mini-invasiva. Infatti risulta essere l unica in Puglia, la prima come numeri di interventi nell ultimo anno e mezzo nell intero Sud (da Roma compresa) e fra le prime cinque in Italia, ad eseguire l intervento di VATS lobectomy. Questo intervento consiste nell asportare un lobo polmonare senza aprire il torace, cioè senza usare il divaricatore costale, ma facendo due piccole incisioni da 1 cm e un altra incisione di 5 cm. Attraverso queste incisioni vengono inseriti in torace telecamera e strumenti che consentono di eseguire l intervento. Ripeto senza uso del divaricatore costale, il che significa notevole riduzione del dolore post-operatorio, riduzione della quantità di farmaci anti-dolorifici, più rapida mobilizzazione e migliore recupero del paziente, che viene dimesso in media tre-quattro giorni dopo l intervento in ottime condizioni generali. Questo intervento viene eseguito nel mondo ancora in solo il 30% delle Chirurgie Toraciche, perché presenta difficoltà tecniche e organizzative non indifferenti. Attualmente la Chirurgia Toracica del Fazzi utilizza questa tecnica in circa il 40% del totale di interventi eseguiti per il trattamento chirurgico dei tumori polmonari e di altre patologie. Ma l attività non si ferma solo al trattamento dei tumori polmonari e toracici in genere. Infatti un altro settore in cui il reparto si è fatto conoscere per la sua competenza, tanto da diventare punto di riferimento anche per pazienti provenienti dal altre Regioni, è il trattamento di patologie della trachea, un settore estremamente complesso dal punto di vista chirurgico. Tutto ciò grazie all impegno ed entusiasmo profuso in primis dai miei collaboratori (dottori Corrado Surrente, Gaetano Greco, Luigi Garrisi, Camillo Lopez, Anna Lucia Urgese, Elvira Spada), dal supporto delle varie UU.OO. dell Ospedale V. Fazzi ed in particolare dai Colleghi dell U.O. di Anestesia e Rianimazione, diretta dal dott. Raffaele Caione. chiarimento; invito a visitare il nostro sito dove sono riportate notizie più dettagliate. *Direttore U.O. Chirurgia Toracica Ospedale V. Fazzi, Lecce, ASL LE Io e i miei collaboratori siamo a disposizione dei Colleghi per qualunque informazione e 13

14 Danno biologico persistente. Il presupposto dottrinale UN VECCHIO CONCETTO CLINICO UNA NUOVA VOCE AUTONOMA DI DANNO BIOLOGICO di Valerio Cirfera * - Cosimo Prete** - Marco Polo** - Giovanna Muci*** Abstract: La Dottrina e la Giurisprudenza medico-giuridica non prevedono attualmente, come voci autonome valutative, le forme o le tipologie di danno biologico intermedie tra l Inabilità Temporanea e l Invalidità Permanente, ovvero tutte quelle categorie temporali di danno psico-fisico alla persona, che migliorano fino a regredire del tutto nel tempo, dopo la loro stabilizzazione successiva alla guarigione della malattia, dal nostro gruppo di studio denominate con il termine di Danno Biologico Persistente Propriamente Detto. Le osservazioni in ordine a tale tipologia di danno sono scaturite dalle difficoltà valutative medico-legali che, quotidianamente, si incontrano o caratterizzano i 14

15 postumi reversibili discromici e/o deformativi cutanei in campo dermo-estetico e dermo-traumatologico, difficoltà che spesso sfociano nell approssimazione, nell incertezza, ovvero nell errore di inquadrarli come Invalidità Permanente, quando è noto a tutti che la maggior parte degli esiti discromici svaniscono in pochi mesi o al massimo in alcuni anni, con il rischio di incongrue o inappropriate valutazioni in eccesso, fonte di ingiusti quanto spropositati ed esosi risarcimenti. Il percorso verso una maggiore chiarezza e correttezza metodologica interpretativa del Danno Persistente, non può partire che dalla conoscenza dei suoi aspetti definitori di base, a cui è dedicata la prima parte del lavoro, per poi approdare, nel merito, alle linee guida valutative cliniche, medico-legali e giuridiche, oggetto di prossime pubblicazioni. Finalità del lavoro Scopo del presente lavoro è sensibilizzare gli specialisti e gli esperti del Danno Biologico, nonché le istituzioni scientifiche di settore e gli organismi normativi competenti di valutare la congruità e la fondatezza del Danno Biologico Persistente, in breve D.B.P., quale nuova voce valutativa temporale di Danno psico-fisico alla persona, atteso che è incontestabile la sua sussistenza reale ed effettiva, sia teorica che pratica. Introduzione Nel diritto italiano il danno biologico consiste nella lesione ingiusta e non patologica dell integrità psicofisica della persona, che esplica un incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamicorelazionali della vita del danneggiato, suscettibile di accertamento e valutazione medico-legale e risarcibile, indipendentemente dalla capacità di produrre reddito da parte dello stesso, così come sostanzialmente previsto dalla definizione dottrinaria proposta dalla SIMLA, Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni nell ambito del Convegno Nazionale, tenutosi a Riccione dal 9 all 11 maggio 2001 [1]. A tali articolate conclusioni si è giunti tenendo conto del principio, di rango costituzionale, secondo cui la salute è un bene inviolabile, e, quindi, tutelato [2], non solo nella sua accezione classica di assenza di malattia, ma anche nella sua espressione più ampia di stato di benessere psico-fisico, estetico e socio-relazionale, concetto già recepito dall OMS, nel lontano 1948 e ribadito dalla storica sentenza della Corte Costituzionale n.184/86 [3]. Orbene, a tutt oggi in Italia, la dottrina e lo stato dell arte della scienza medico-giuridica recepiscono, ovvero prevedono, dal punto di vista temporale o cronologico e valutativo, solo due grandi voci autonome o categorie di danno biologico [4], ovvero il Danno Temporaneo riferito alla fase della malattia conseguente alla lesione dell integrità psico-fisica dell individuo e il Danno Permanente, riferito alla fase dei postumi di essa, stabilizzati e irreversibili o esiti. Il primo corrisponde, nella pratica, al lasso di tempo, espresso in numero di giorni, necessario per la guarigione clinica della malattia derivante da suddetta lesione psicofisica, indispensabili per il ritorno alla normale attività del soggetto danneggiato, nel merito definito come ITT, acronimo di Inabilità Temporanea Totale e ITP, Inabilità Temporanea Parziale che precludono, rispettivamente in modo totale e parziale, il realizzarsi delle attività quotidiane della persona offesa, sia in ambito lavorativo che extralavorativo. Il Danno Permanente 15

16 è, invece, identificabile con gli esiti stabilizzati-irreversibili vita natural durante della lesione di cui sopra, esprimibile in percentuale di Invalidità Permanente, fatto 0% l assenza di esiti e 100% la totale perdita della validità psico-fisica della persona. Ad avviso degli scriventi le due categorie di danno biologico su indicate, non sono omnicomprensive di tutte le tipologie o voci valutative di danno, ovvero non prevedono quelle ad esse intermedie, che quindi sfuggono, per così dire, alle classiche forme temporali o cronologiche, non in esse inquadrabili, ma interposte tra la guarigione clinica della malattia postuma all evento dannoso e l eventuale permanenza dell invalidità. In altri termini a seguito di un evento dannoso, possono derivare delle lesioni personali, che potremmo definire persistenti, che permangono per un lasso di tempo più o meno lungo, a seconda dei casi, mediamente in termini di alcuni mesi o diversi anni dalla guarigione clinica della malattia, fino a regredire del tutto, non rivestendo la connotazione della permanenza per tutta la vita; non sono quindi da confondere con il classico danno biologico temporaneo inabilitante precedente la guarigione della malattia, né con i postumi irreversibili o esiti ad essa successivi, durevoli per tutta la vita. Lo stato dell arte attuale, non prevede nessuna specifica metodologia valutativa per tale categoria di danno, ossia c è un vulnus, un vuoto, una lacuna, un problema valutativo che si cercherà di affrontare e, si spera e si auspica, risolvere. Danno Biologico Persistente Per danno Biologico Persistente Propriamente Detto, o di Tipo A, si intende la lesione stabilizzata ma reversibile dell integrità psicofisica dell individuo, persistente per un periodo temporale variabile, successivo o postumo alla guarigione della malattia, derivante da evento dannoso di interesse medico-legale. Il D.B.P. è da differenziare, assolutamente, dal Danno Persistente di Tipo B, ossia dall Inabilità Temporanea, derivante dalla malattia conseguente all evento dannoso, nei casi di particolare persistenza della stessa, dovuta, ad esempio, a complicanze post-lesive che ne condizionano il perdurare o il prolungamento, in media di alcuni mesi, fino alla guarigione, non configurabile, quindi come è a tutti noto, come un postumo. 16

17 Il presente lavoro ha come oggetto l inquadramento definitorio del Danno Biologico Persistente Propriamente Detto o di Tipo A. (appresso denominato semplicemente D.B.P.), ad avviso degli scriventi meritevole di essere considerato una nuova voce temporale di danno, autonoma dal punto di vista nosologico e valutativo, non ancora recepita dalla dottrina medicolegale e giuridica e inquadrabile come Danno Biologico non permanente, successivo alla guarigione della malattia, intendendo con tale concetto il momento in cui cessa il complesso di azioni e reazioni dell organismo che hanno caratterizzato la stessa. La persona danneggiata (Tab. n. 1 e 2), può essere interessata da una guarigione integrale senza postumi, con restitutio ad integrum anatomo-funzionale degli organi lesi all atto dell evento dannoso, oppure da postumi quoad valetudinem stabilizzati, da valutare in sede medico-legale come irreversibili e, quindi, permanenti, o reversibili e, quindi, persistenti, quali disturbi soggettivi psico-fisici, limitazioni funzionali, manifestazioni e disagi psico-fisici che alterano la qualità della vita quotidiana del soggetto leso, obiettivamente apprezzabili, ovvero riscontrabili e documentabili nel tempo, a variabile grado di intensità, che si riduce, progressivamente, fino ad azzerarsi nel momento in cui il D.B.P. viene a terminare. Gli esempi classici di tale terza via valutativa del danno biologico, vanno ricercati, anzi ne sono peculiari, nel danno alla persona di natura dermo-estetica e dermo-traumatologica [5], ovvero nei postumi di ferite cutaneo-mucose, annessiali e delle pseudo-mucose; si pensi agli esiti discromici post-traumatici, specie da incidentistica stradale, oppure alle forme emergenti di danno, spesso ipervalutati, da malpractice negli interventi di medicina e chirurgia estetica, statisticamente in notevole incremento di richiesta ed effettuazione nella società moderna, con particolare riferimento ai peeling, laserterapia, luce pulsata, filler e tossina botulinica, ecc [6]. In altri ambiti, si pensi alle variegate sindromi algodisfunzionali, di pertinenza ortopedica o neurologica o di altra natura. 17

18 1. Entità Il grado di esso è tale da non impedire o limitare o pregiudicare in modo rilevante le attività lavorative, ma può essere, comunque, causa di persistenti alterazioni qualitative, disagi psico-fisici soggettivi e/o oggettivi nella vita quotidiana o di uno stato di salute comunque peggiore rispetto a quello precedente l evento lesivo. 2. Durata La persistenza del Danno è valutabile da alcuni mesi ad alcuni anni, con una media, in base alla nostra esperienza, di sei mesi - sei anni, con grado o entità decrescente, in relazione al lasso di tempo intercorso. 3. Autonomia Il D.B.P. costituisce entità nosologica o voce di danno autonoma e indipendente, non compresa o collocabile nella Inabilità Temporanea e nell Invalidità Permanente, temporalmente intermedia ad esse e valutabile a prescindere da esse, essendo, comunque, necessariamente successiva alla prima e antecedente alla seconda, facoltativamente concomitante con quest ultima, come accade nel caso di presenza contemporanea di discromie transeunti e cicatrici permanenti. Caratteristiche del Danno Biologico Persistente Propriamente Detto Nel merito, esso può essere descritto attraverso l analisi di alcune sue peculiari caratteristiche o parametri identificativi. 4. Stabilità e Reversibiltà Trattasi di una menomazione psico-fisica che ha superato, dal punto di vista clinico, la fase acuta e subacuta degli eventi post-lesivi, peculiari dello stato di malattia, raggiungendo, dopo la sua guarigione, un grado di alterazione tale, da non prevedere più un peggioramento ulteriore, ma solo la persistenza di manifestazioni ad un certo plateau, non peggiorabili, anzi migliorabili costantemente nel tempo, fino alla loro totale scomparsa. 5. Postumo Trattasi di un danno successivo alla guarigione clinica della malattia e, come tale, da accertare e valutare congruamente. 18

19 6. Accertamento e Valutazione Fondamentale è ovviamente il ruolo e la funzione del medico curante, dello specialista clinico e del medico-legale in merito a tale parametro, nell ambito di un utile, doverosa e fattiva collaborazione. È di pertinenza del medico-clinico la valutazione classica etiopatogenetica, fisiopatologia, morfologica e clinicoterapeutica. In particolare, il medico clinico certifica l evento dannoso e la lesione dell integrità psico-fisica, esprimendosi in termini diagnostici, prognostici e terapeutici, certifica la guarigione della malattia, indica la sussistenza o meno di postumi da valutare in sede medico-legale, specificando se trattasi di persistenti esclusivi o concomitanti ai permanenti o della sola sussistenza di quest ultimi. Nel caso di postumi persistenti, potrà esprimersi sulla eventuale ulteriore durata di essi, prospettandone la prevedibile futura evoluzione, anche con giudizio preventivo sull emendabilità, ovvero sull incidenza migliorativa di possibili cure e interventi. E del tutto fisiologico che potrà effettuare delle visite e dei controlli periodici, preferibilmente associati ad accertamenti clinico-strumentali, se ritenuti necessari. E di pertinenza classica del medico-legale la ricerca e l accertamento del nesso causale di tale danno con eventi dannosi di origine illecita o illegittima, ovvero ingiusti o antigiuridici, nonché la loro valutazione quantitativa, onde consentire la successiva fase di liquidazione ed eventualmente le ripercussioni del danno persistente propriamente detto sulla qualità della vita lavorativa ed extralavorativa del soggetto leso. Infine, il ruolo del legale o del giurista è riassumibile in quello parimenti classico della sua funzione, ovvero di far valere il diritto al ristoro del danno e far procedere alla sua liquidazione, sulla base del parere medicolegale. In ordine al periodo della valutazione (quando valutare), non vi sono regole rigide, anche se è consigliabile farlo non prima dei sei mesi dalla guarigione della malattia, corrispondenti, grossomodo, al periodo temporale minimo della stabilizzazione del danno, la cui valutazione dovrà tenere anche conto della presumibile o prevedibile ulteriore persistenza o durata del danno in giorni, mesi o anni, sulla base di dati scientifici e della propria esperienza professionale, evenienza che, comunque, delega al medico, così come sopra riferito, l onere di controllare, più volte nel tempo, l evoluzione di tale persistenza. È possibile stilare un decalogo relativamente a come accertare e provare che siamo di fronte ad una lesione da danno persistente (Tab. n. 3). 19

20 7. Campi di interesse La questione danno biologico persistente incontra diversi campi di interesse e di applicazione pratica. In particolare, nasce in ambito dermo-estetico e dermotraumatologico (Tab. n. 4), in cui trova le sue più tipiche e importanti applicazioni pratiche, in specie di ordine discromico [8], ma può essere oggetto di interesse anche in altri campi clinici, come nelle sindromi algodisfunzionali di natura ortopedica e neurologica, odontoiatrica ecc. (Tab. n. 4 ). Tab. n. 3 ACCERTAMENTO DEL D.B.P. 1. Anamnesi 2. Accertamento causale 3. Visite mediche 4. Certificazioni 5. Referti medici 6. Relazioni 7. Consulenze 8. Perizie 9. Iconografia con data e firma 10. Spese allegate Tab. n. 4. D.B.P. in AMBITO DERMATOLOGICO discromie alopecie ipotrofie distrofie deformazioni D.B.P. in AMBITO EXTRA-DERMATOLOGICO Sindromi algo-disfunzionali e disfunzionali posttraumatiche e/o iatrogene Forme Peculiari di D.B.P. La tabella n. 4 esemplifica le forme tipiche di danno biologico persistente, di ordine estetico o dermoestetico, che dovranno essere distinte, dal punto di vista cronologico e valutativo, sia dalle lesioni acute e sub-acute, ovvero dal danno immediatamente postlesivo riferibile alle soluzioni di continuità e alle alterazioni cutanee-sottocutanne e loro evoluzione riparatoria (ferite) o di rimaneggiamento (infiltrazioni emorragiche o ematomi) o flogistica (infezioni, allergie, irritazioni) valutabile in termini di ITT e ITP, sia dal danno stabilizzato permanente statico, nel caso vi sia una semplice alterazione anatomica, o dinamico, nel caso sussista un alterazione funzionale, entrambe le evenienze ben riferibili agli esiti cicatriziali a diverso grado e sede di consolidazione irreversibile o immodificabile. Anche i danni annessiali e mucosali possono essere persistenti, si pensi all alopecia areata e alle onicopatie posttraumatiche di moderata entità o permanenti, si pensi all alopecia cicatriziale; senza dubbio, però, l espressione che più di ogni altra caratterizza o riassume il D.B.P. è il postumo discromico, ipoacromico o ipercromico. Alla stregua della definizione classica del danno persistente generico, quello persistente estetico può essere considerata una nuova voce di danno biologico valutabile e risarcibile autonomamente, parimenti indipendentemente dal danno acuto a cui segue o dal permanente, con cui può anche coesistere per un certo lasso temporale. Esemplificazione pratica Si riporta un esempio classico di D.B.P. [7]. Giovane donna di 21 anni, si sottoponeva a laserterapia estetica per l epilazione cutanea xifo-ombelicale. L uso della luce determinava un ustione di primo e secondo grado nelle sedi trattate. Ne conseguiva una malattia da ustione locale (fase acuta) che necessitava di circa due mesi per la guarigione delle lesioni erite- 20

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