Riguarda la gestione dei processi di cambiamento attraverso la ri-definizione di:

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1 ASST Vimercate/Piano Locale Cronicità Riguarda la gestione dei processi di cambiamento attraverso la ri-definizione di: Organizzazione dei servizi: Macro-organizzazione aziendale (POAS) a supporto del cambiamento Micro-organizzazione territoriale e ospedaliera nella logica della trasversalità e continuità delle attività di prevenzione, cura e assistenza tra ospedale e territorio Gestione dei principali processi di cambiamento (ri-definizione di procedure nel sistema azienda): Valutazione Multidimensionale, Dimissioni Protette, PDTA per la cronicità, processi integrati di gestione della fragilità, disabilità, psichiatria, NPI, prevenzione, cancer center, RIMI, ecc. Relazioni di rete nel sistema territoriale (nodi, UdO, istituzioni, medicina generale, ecc.) Sistema informativo: sviluppo e integrazione per gestire i processi Formazione: fondamentale leva di cambiamento culturale ed operativo 1

2 Piano locale di gestione della cronicità/ macro-organizzazioneorganizzazione aziendale Polo Ospedaliero Polo Territoriale 2

3 Piano locale di gestione della cronicità/ micro-organizzazioneorganizzazione territoriale 3

4 Piano locale di gestione della cronicità/ gestione dei processi per il cambiamento Riorganizzazione attività amministrative territoriali (es. scelta e revoca/cup, call center prenotazione vaccinazioni) mediante front-office e back office Ridefinizione delle commissioni invalidi aggregate in due poli (una c/o POT di Giussano e una c/o polivalente di Usmate possibile PreSST) Organizzazione della Farmacia Territoriale nel POT Istituita una task force Dimissioni Protette/Complesse Istituito il Centro Servizi di rete c/o il POT + manifestazione di interesse per attività amministrative del CS Ridefinizione dell èquipe di valutazione multidimensionale (EVM) e del sistema di VMD, compresa la valutazione integrata con gli ambiti comunali per casi complessi Definito la procedura di ricovero in sub-acuti con invio del MMG Avviati sperimentalmente due PDTA per la gestione di pazienti cronici affetti da scompenso cardiaco e da diabete mellito Attivati percorsi di simultaneous care per pazienti oncologici Ridefinito accordi di collaborazione con ASST Monza per la gestione di pazienti dializzati 4

5 Piano locale di gestione della cronicità/relazionirelazioni di rete In corso di definizione l accordo operativo con i tre Uffici di Piano per la gestione dei processi (dimissioni protette, valutazione multidimensionale integrata) Contatti preliminari con alcuni MMG/PDF per la gestione di pazienti cronici Contatti preliminari con gestori sanitari e sociosanitari per la gestione di pazienti cronici SMI 1 ADI CDI 12 tox 4 RSA 23 POT CF 1 RIA 3 ASST VIMERCATE CDD 14 CSS 3 + PreSST MMG/ PDF 286/66 RIC 2 PREL 34 UDO SOCI ALI RSD 2 5

6 Piano locale di gestione della cronicità/sistema informativo Piattaforma Integrazione Condivisione Dati/Servizi 6

7 Piano locale di gestione della cronicità/analisi dei dati Fotografia del dominio dei pazienti cronici rilevato dalle basi dati aziendali Classificazione dei pazienti cronici per patologie e livelli in collaborazione con ATS Analisi delle prestazioni erogate finalizzate alla definizione del "setting" di riferimento per ciascuna patologia Progettazione di un sistema di analisi dinamico per gestire proattivamente il processo di arrualamento e pianificare al meglio la gestione della domanda e dell'offerta. 7

8 Il ruolo del POT aziendale: obiettivi POT come opportunità per l azienda per introdurre l innovazione tramite la gestione di processi di cambiamento fulcro della gestione del piano locale di presa in carico della cronicità un importante nodo della rete dell offerta presente sul territorio polo di servizi per la cronicità modello di medicina d iniziativa, proattiva 8

9 CERIANO L. SEDE PRINCIPALE COMMISSIONE INVALIDI CDD AREA PSICHIATRICA C.P.S. NEUROPSICHIATRIA INFANTILE ANZIANI CONSULTORIO FAMILIARE VACCINAZIONI AMB. INF.CO C.R.A. PROGETTI INNOVATIVI Presidio Ospedaliero Territoriale di Giussano PO T SPORTELLI AMMINISTRATIVI COMMISSIONE HANDICAP SERT S.P.D.C. CENTRO DIURNO AMBULATORI e POLO TERRITORIALE CURE PRIMARIE ADI NOA AMB. PSICHIATRA C.P.A. RESIDENZIALITA C.D. 9

10 AREA POT Giussano l offerta di servizi ATTIVITA DEGENZA AMBULATORIALE Sub-acuti 20 p.l. Hospice 19 p.l. + assistenza domiciliare e simultaneous care MAC e BIC chirugici, specialistica (cardiologia, neurologia, diabetologia, ORL, oculisitca, ginecologia e ostetricia, odonto) + riabilitazione; vaccinazioni DIAGNOSTICA SOCIOSANITARIA Rx tradizionale, eco, TAC senza m.d.c., punto prelievi Commissioni invalidi e alunno disabile, NPI, psichiatria, punto famiglia, Centro Servizi (SUW, CUP, empowerment e stili di vita, percorsi cronicità, centri coordinamento per dimissioni protette, per VMD) FARMACIA FORMAZIONE ALTRO Distribuzione farmaci a target specifici, informazione al cittadino Centro di formazione su cronicità e cure palliative Aree di lavoro interdisciplinare (MMG, ambiti territoriali, volontariato, ecc.), area amministrativa 10

11 Esperienza di di percorsi di cronicità: scompenso cardiaco e diabete 11