Epidemiologia delle infezioni correlate all assistenza

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1 Epidemiologia delle infezioni correlate all assistenza Maria Luisa Moro 1

2 Infezioni correlate all assistenza Sono infezioni che insorgono come risultato di interventi sanitari Possono essere acquisite durante il ricovero in ospedale o in altri contesti sanitari e sociosanitari. Possono essere contratte sia dai pazienti che dal personale sanitario e socio-sanitario che assiste i pazienti. Le infezioni correlate all assistenza assistenza. 2

3 possono essere evitate in una proporzione significativa di casi Intervention studies aimed at prevention and surveillance of all types of nosocomial infections Author Time period Intervention effect (reduction) Greco et al., % Raine, % Evaldson et al., % Malone and Lasson, % Ng et al., % Hacek et al., % Pittet et al., % Andersen et al., % Delgado-Rodriguez et al., % Gastmeier et al., % Risultati: 44 ospedali hanno rilevato dati su 35,543 casi chirurgici. Gli ospedali hanno promosso un miglioramento nelle seguenti aree selezione degli antibiotici per profilassi, timing, e durata; normotermia; ossigenazione; euglicemia; tricotomia. Il tasso di infezioni diminuì del 27%, da 2.3% a 1.7% nei primi rispetto agli utlimi 3 mesi. 3

4 Nonostante, siano disponibili molte conoscenze sulle misure efficaci a controllare questo fenomeno, le infezioni associate all assistenza sanitaria continuano a rappresentare una vera emergenza sanitaria Dal 5 al 10% dei pazienti ricoverati in ospedale o in strutture residenziali per anziani sviluppa una infezione correlata all assistenza 4

5 HCAI: impatto Studi di prevalenza delle infezioni Piemonte (2000)* Lombardia (2000) Veneto (2003) Toscana (2004) Studio INF-NOS (2004) Puglia (2005) Norvegia (2003) Svizzera (2004) Spagna (2005) Finlandia (2005) Luogo UK, Irlanda (2006) Francia (2006) Stati Uniti Stati Uniti Stati Uniti Gran Bretagna pazienti infetti/100 pazienti Anno (19) N di ospedali Ospedali partecipanti al NNIS (circa 270) 338 ospedali selezionati a random Ospedali partecipanti al NNIS (circa 270) Tutto l ospedale (1) /100 pazienti 5,5 5,7 5,3 7,8 Ospedale Incidenza /1000 gg di degenza 7,2 7,0 9,8 n.r. HCAI: impatto Rischio di infezioni nelle strutture residenziali e nell assistenza domiciliare Nelle strutture residenziali, la frequenza è comparabile a quella in ospedale Prevalenza Incidenza 2,7 to 32,7 per 100 residenti 2,6 to 7,1 per 1000 giornate di residenza Smith, 1997 Nicolle, 2000 Smith, 1997 Goldrick, 1999 Nell assistenza domiciliare, la frequenza di infezioni è più bassa ma sono disponibili pochi dati (Rhinehart( Rhinehart, 2001) Differenze nel tipo di ospiti e nelle definizioni/ metodi di sorveglianza 5

6 HCAI: impatto Mortalità attribuibile alle infezioni correlate all assistenza domiciliare Sito di infezione Batteriemia Polmonite associata a ventilazione Infezione del sito chirurgico Parametro Mortalità attribuibile (diversi studi) Rischio relativo di morte (metaanalisi) Rischio relativo (studio multicentrico inglese) Stima Da 17% a 45% in rapporto al microrganismo responsabile RR = 2.0 Superficiale: RR = 1.8 (protesi d anca) Profonda: Aumento significativo del rischio in Chirurgia vascolare (RR 6.8), grosso intestino (RR 1.8), protesi anca (RR 2.5) Siti più frequenti di infezione - Ospedale Lombardia 2000 Veneto 2003 Toscana 2004 Puglia 2005 % di tutte le infezioni Vie urinarie App.resp. Ematiche Sito chirurgico Altro 6

7 I 10 microrganismi più frequenti nelle HCAIs Staphylococcus aureus Escherichia coli Stafilococchi coagulasi negativi Pseudomonas aeruginosa Enterococcus Enterobacter spp. Candida albicans Klebsiella pneumoniae Anaerobi gram + Proteus mirabilis Totale 80% circa Principali fattori di rischio 7

8 Fattori intrinseci di rischio Età < 1 anno Età avanzata Chemioterapia immunosoppressiva Alterazioni dell integrità cutanea (ad esempio ustioni, psoriasi) Gravità della patologia di base Chirurgia (soprattutto addominale e toracica) Broncopneumopatia cronica Sesso femminile Obesità Malnutrizione Trauma Presenza di una infezione remota Il paziente Sito di infezione Batteriemie primitiva Batteriemia primitiva, polmonite, infezioni delle vie urinarie, infezione di ustione Batteriemia primitiva, polmonite Batteriemia primitiva, infezione del sito chirurgico Batteriemia primitiva, infezione delle vie urinarie, infezione del sito chirurgico Polmonite Polmonite Infezioni delle vie urinarie Infezione del sito chirurgico Infezione del sito chirurgico, infezione di ustione Infezione del sito chirurgico Infezione del sito chirurgico % di tutti i ricoveri Proporzione di ricoveri di età < 1 anno e > 75, regione Emilia-Romagna >75 24,1 21,5 5,4 1,

9 Le procedure invasive Procedura Catetere urinario Catetere intravascolare Ventilazione assistita Intervento chirurgico Infezioni associate Microrganismi più frequenti Batteriuria, infezioni E.coli, enterococchi sintomatiche vie urinarie, sepsi Infezione del sito, Stafilococchi tromboflebite, sepsi, endocardite Polmonite Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Ferita superficiale, profonda, d organo Stafilococchi Le procedure invasive Tra il 15 e il 25% dei pazienti in ospedale ha un catetere vescicale. Un terzo per meno di 1 giorno Una quota di pazienti in ADI o RSA ha un catetere vescicale a lungo termine Tra il 40 e l 80% dei pazienti in terapia intensiva e tra il 7 e il 39% dei pazienti in altri reparti ha un CVC (Climo M, ICHE 2003) L 80% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva per più di 48 ore è esposto a ventilazione invasiva (GiViTi, dati non pubblicati) 9

10 HCAI: impatto IVU/1000 gg cateterismo Batteriemie/1000 gg CVC Polmoniti/1000 gg VM La frequenza di infezioni correlate a procedure varia per luogo,ospedale,unità Infezioni vie urinarie/1000 gg catetere in 30.1 Batteriemie/1000 Polmonite/1000 Terapia Intensiva, gg ggvm catetere in 2004 Terapia in Terapia Intensiva, 2004 Intensiva, NNIS, USA NNIS, USA HELICS, HELICS, Europe Europe Neurochirurgica Trauma Trauma Ustionati Ustionati Ustionati Pediatrica Respiratoria Neurochirurgical Medica Trauma Chirurgica Respiratoria Medica Cardiotoracica Neurochirurgical Coronarica Medico-chirurgica: ospedale univ. Chirurgica Chirurgica Medico-chirurgica: Coronarica altro Cardiotoracica Pediatrica Medica Medico-chirurgica: Medico-chirurgica: ospedale univ. Respiratoria ospedale univ. Medico-chirurgica: Medico-chirurgica: Coronarica altro altro Pediatrica Cardiotoracica Austria AustriaBelgioAustria Danimarca Danimarca Danimarca Spagna Spagna Spagna Francia Francia Lussemburgo Francia Lussemburgo Lussemburgo Olanda Olanda Olanda Portogallo Portogallo A A A B B B C C C D D D E E E F G F G H G H H Internation. Internation. Consortium Paesi Consortium in via di Paesi sviluppo in via di sviluppo Durata di esposizione e rischio di infezione Nel cateterismo vescicale a permanenza, dal 2 al 16% dei pazienti con catetere sviluppano batteriuria ogni giorno Nel cateterismo venoso centrale, il rischio di sepsi associata a catetere aumenta fino 8 volte nei pazienti esposti per > 7 giorni rispetto a quelli esposti per un periodo più breve (Sadfar N, Medicine 2002) Nella ventilazione meccanica, l incidenza di polmonite aumenta dal 5% dopo 1 giorno a 69% dopo 30 giorni (media 23%), Langer

11 Modalità di assistenza e rischio di infezione Nei pazienti con sacca di drenaggio aperta, il rischio di batteriuria è del 100% dopo 4 giorni L inserzione nella vena giugulare piuttosto che nella succlavia si associa ad un aumento del rischio di sepsi fino a 3 volte (Sadfar N, Medicine 2002) Nei pazienti intubati, se le secrezioni subglottiche non vengono aspirate continuativamente, il rischio di polmonite è significativamente più elevato (ATS, guidelines 2005) Altri pazienti colonizzati o infetti 11

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13 Infezioni da MRSA in UTI dopo un intervento di controllo Infection rate ( ) I intervention Cremona 1/ /2005 II intervention 0,35 0,17 0,07 P=0,023 P=0, Time units 1/96 1/98 1/03 12/05 Dott.Angelo Pan Dati presentati a Napoli, Convegno INF-OSS 2/ Fonti di infezione: pazienti (25.7%) devices, attrezzature (11.9%) l ambiente (11.6%) il personale (10.9%) Modalità di trasmissione: non chiarita 28.3% contatto 45.3% procedure invasive 16.1% aria 15.0% 13

14 L ambiente inanimato L ambiente inanimato Serbatoio Superfici Aria, via aerea Acqua Microrganismo VRE MRSA Clostridium difficile Aspergillo spp Tubercolosi Morbillo, varicella Legionella pneumophila Pseudomonas aeruginosa Micobatteri atipici Pazienti a rischio Terapia intensiva, riabilitazione Pazienti ustionati Anziani, trattati con antibiotici Immunocompromessi (trapianto cellule staminali) Immunocompromessi (HIV), operatori sanitari Immunocompromessi, suscettibili Immunocompromessi (trapiantati, oncologici) Pazienti in terapia intensiva, pazienti trapiantati, neutropenici, ustionati, dializzati Pazienti immunocompromessi 14

15 Infezioni associate a lavori edili E importante prevenire le infezioni correlate all assistenza perché: Infezioni sostenute da microrganismi sempre più difficili da trattare e che possono dare origine ad eventi epidemici 15

16 EMOCOLTURE. Regione Emilia-Romagna 2005 Sistema regionale per la sorveglianza % R + Idell'antibioticoresistenza % R + I % R + I E.coli cef E.coli cef E.coli K. pneumoniae P.aerug. MRSA 54 VRE 40 E.coli pen+inib 11 E.coli pen+inib E.coli cef 3 E.coli pen+inib E.coli cipro E.coli cipro E.coli cipro E.coli amino E.coli amino 14 K.pneum cef E.coli amino K.pneum cef 3 K.pneum cef K.pneum pen+inib K.pneum pen+inib Kpneum pen+inib K.pneum cipro K.pneum cipro K.pneum amino 19 K.pneum cipro K.pneum amino P.aerug ceftaz 13 K.pneum amino P.aerug ceftaz P.aerug ceftaz P.aerug cipro P.aerug cipro P.aerug genta 43 P.aerug cipro P.aerug genta 18 P.aerug carbap P.aerug genta P.aerug carbap MRSA MRSA E.faecalis vanco 34 P.aerug carbap MRSA E.faecalis vanco 6 E.faecium vanco 6 2 E.faecalis vanco E.faecium vanco E.faecium vanco Terapia Intensiva Chirurgia Medicina 16

17 Setting Sistema regionale di sorveglianza delle epidemie ed eventi sentinella (delibera di Giunta Regionale 186/2005) Terapia intensiva Microrganismo MRSA N epidemie 1 N totale pazienti 7 Terapia intensiva Acinetobacter baumanii MDR 3 7 Onocematologia Lungodegenza Enterobacter cloacae ESBL+ Klebsiella pneumoniae MDR E importante prevenire queste infezioni perché: Infezioni sostenute da microrganismi sempre più difficili da trattare e che possono dare origine ad eventi epidemici Infezioni sostenute da ceppi più virulenti o non frequenti 17

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19 EJ Kuijper. Eurosurveillance 2007 Sistema regionale di sorveglianza delle epidemie ed eventi sentinella (delibera di Giunta Regionale 186/2005) Setting Geriatria (gennaio) Psichiatria (gennaio) Medicina interna (gennaio) Microrganismo Norovirus Gastroenterite virale Gastroenterite virale N epidemie N totale pazienti N staff

20 Infezioni sostenute da microrganismi sempre più difficili da trattare Infezioni sostenute da ceppi più virulenti Circolazione di microrganismi/infezioni tra ospedale e comunità Fattori di rischio per la colonizzazione in ospedale con alcuni microrganismi Devices Fattore di rischio Età avanzata Gravità della patologia Trasferimento tra istituzioni Lunga degenza in ospedale Chirurgia gastrointestinale Trapianto Antibiotici ad ampio spettro (cefalosporine) Odds Ratio 1,2-14,1 1,9-11,6 2,9-21,3 1,1-17,5 1,6-13,0 3,2-6,8 1,8-26,4 1,5-25,1 (1,6-28,6) Odds ratio più elevato C.Difficile ESBL Candida, MRSA MRSA ESBL VRE Candida VRE Sadfar, Maki Ann Intern Med

21 Frequenza di patogeni resistenti nelle urinocolture. Pazienti ricoverati da >2 giorni vs. ospiti di strutture residenziali. Regione Emilia-Romagna, 2005 % R + I E.coli cef 3 E.coli pen+inib 31 Ricoverati da > 2 giorni E.coli cipro E.coli amino K.pneum cef 3 K.pneum pen+inib K.pneum cipro K.pneum amino P.mirab. cef 3 51 Lungodegenza territoriale P.mirab. pen+inib P.mirab. cipro P.mirab. amino P.aerug ceftaz P.aerug cipro P.aerug genta P.aerug carbap E.faecalis vanco E.faecium vanco 4 9 Il rischio di infezioni correlate all assistenza può aumentare Pazienti più gravi Microrganismi Procedure invasive resistenti per più tempo Infezioni Carenza di emergenti (SARS, personale aviaria?) 21

22 Che fare? Attività a livello nazionale Circolari sulle Infezioni ospedaliere, 1985 e 1988 Piano Sanitario Nazionale Corsi per infermieri addetti al controllo (Piemonte, Lazio, Emilia-Romagna, Marche, Umbria, Toscana) 1987 Esperienze di eccellenza in alcune regioni/aziende Sanitarie ma diffusione non armonica sul territorio nazionale CIO+ICI+MEDICO Media nazionale 21% <=10% 11-25% 26-50% > 50% Moro ML, Rapporti ISTISAN

23 Il progetto dell ASR La sorveglianza Sorveglianza della resistenze in ambito umano con trasmissione elettronica dei dati (nuovo sistema) Sorveglianza alert ed epidemie (nuovo sistema) Sorveglianza delle resistenze in Mycobacterium tuberculosis con trasmissione cartacea (nuovo sistema) Sorveglianza delle Infezioni della Ferita Chirurgica ed in terapia intensiva (nuovo sistema in via di attivazione) Monitoraggio dell uso di antibiotici in ambito umano (uso flussi esistenti) Il progetto dell ASR L intervento Programmi di miglioramento in terapia intensiva, chirurgia, endocoscopia, Programma di miglioramento nelle strutture residenziali per anziani Programma lotta alla sepsi in E-R 23

24 Panel Regionale Progetto ProBA Gruppo Regionale Progetto SICHER Coordinamento Regionale Comitati Infezioni Panel Regionale Progetto LaSER Gruppo Regionale Microbiologi Referenti Aziendali Sistema alert Gruppi regionali: strutture resid. endocoscopia terapia intens. 24