Alla Provincia di Ravenna P.zza Caduti per la Libertà, Ravenna (per autorizzazione allo svolgimento della competizione)

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1 MARCA DA BOLLO 16,00 Alla Prvincia di Ravenna P.zza Caduti per la Libertà, Ravenna (per autrizzazine all svlgiment della cmpetizine) Alla Prvincia di All ANAS di e, p.c. Alla Prefettura di Ravenna Uffici Territriale del Gvern P.zza del Ppl, Ravenna (per predispsizine istruttria rilasci rdinanza di cmpetenza) Alla Sezine di Plizia Stradale Via Luigi Fntana, Ravenna (per eventuali determinazini in rdine alla sicurezza) OGGETTO: Il sttscritt, nat a, il, residente in, via n., (tel., fax, mail: ), nella sua qualità di Presidente/Segretari/ della A.S.D., cn sede in, via, n., (tel.,

2 fax ), a nrma dell articl 9 del decret legislativ 30 aprile 1992 n. 285 e successive mdificazini (Nuv Cdice Della Strada) CHIEDE il rilasci dell autrizzazine per l svlgiment della cmpetizine ciclistica/pdistica/ su strada, riservata alla/e categria/e, denminata, di interesse prvinciale/reginale/interreginale/nazinale/internazinale in prgramma per il girn, cn partenza dalla lcalità di, alle re ed arriv a previst per le re circa. Il ritrv dei cncrrenti è stabilit per le re, in lcalità, press, via n.. La cmpetizine sprtiva seguirà il seguente itinerari (indicare il percrs dettagliat cn la specifica se trattasi di strade cmunali (SC), prvinciali (SP), reginali (SR), statali (SS)): COMUNICA alla Prefettura Uffici territriale del gvern di Ravenna, per il tramite della Prvincia di Ravenna, che ritiene pprtun per (indicare la mtivazine), l'adzine dell rdinanza di sspensine tempranea della circlazine vver della chiusura della strada per le strade parte di esse interessate dalla cmpetizine, cme stt indicate: e/ppure che ritiene pprtun per (indicare la mtivazine), l'adzine dell rdinanza per la chiusura delle strade parte di esse interessate dalla cmpetizine, cme stt indicate:

3 Cn la prpsta dei seguenti percrsi alternativi: 1. traffic prveniente da e dirett a sulle seguenti strade: ; 2. traffic prveniente da e dirett a sulle seguenti strade:. Gli Enti prprietari delle strade sn pregati di inviare i nulla sta di lr cmpetenza direttamente alla Prvincia di Ravenna. DICHIARA, (Dichiarazine Sstitutiva di Certificazine/Att di Ntrietà - artt. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n ) cnsapevle che le dichiarazini mendaci sn punite ai sensi degli articli 483, 495, 496 del cdice penale e delle leggi speciali in materia, che: a) ha effettuat un sprallug sull inter percrs che ha dat i seguenti risultati: ; b) per la cmpetizine in ggett è stat stipulat un cntratt di assicurazine per la respnsabilità civile di cui all art. 3 della legge 24 dicembre 1969, n. 990 e successive mdificazini e integrazini, cn plizza n., della Cmpagnia Assicuratrice, valida fin al ; l assicurazine cpre altresì la respnsabilità dell rganizzazine degli altri bbligati per i danni cmunque causati alle strade e alle relative attrezzature; c) è stata richiesta la scrta degli agenti di Plizia Stradale di cui all art. 12 del Cdice della Strada per le seguenti mtivazini (cancellare se nn interessa in alternativa al punt g); d) cpia della presente istanza, quale richiesta di nulla sta tecnic, è stata trasmessa agli Enti prprietari delle strade in data ; e) il numer dei partecipanti alla cmpetizine è pari a (se le iscrizini sn chiuse), ppure il numer dei partecipanti dell ultima edizine è pari a ; SI IMPEGNA f) a garantire la presenza di scrta tecnica cn le mdalità di cui all art. 7, cmma 1 del prvvediment del Minister delle Infrastrutture e dei Trasprti di cncert cn il Minister dell'intern del 27 nvembre G.U. 05 febbrai 2003, n. 29, mdificat cl decret del 19 dicembre G.U. 06 marz 2008, n. 56;

4 g) a richiedere la scrta degli agenti di Plizia Stradale di cui all art. 12 del Cdice della Strada per le seguenti mtivazini (cancellare se nn interessa in alternativa al punt c); h) a garantire una cstante assistenza sanitaria di prnt sccrs durante l svlgiment della manifestazine, cn la presenza di almen un autambulanza e un medic; i) a predisprre, ai fini del rilasci dell rdinanza di sspensine della circlazine/chiusura della strada, un adeguat servizi di presidi cmpst da persnale dell rganizzazine in grad di frnire indicazini per la deviazine del traffic sulle strade alternative. Per cmunicazini e/ integrazini si prega rivlgersi ai seguenti referenti: (presidente/rganizzatre) Tel. Cell. (direttre di crsa) Tel. Cell. ALLEGA - nulla-sta della FCI/Ente di prmzine sprtiva - tabella di marcia della cmpetizine - stralci planimetric del percrs - una marca da bll da eur 16,00 per l riginale dell autrizzazine - cpia di plizza assicurativa - di un prpri dcument di identità in crs di validità Lug e data, FIRMA

5 INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del decret legislativ 30 giugn 2003 n. 196 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali si infrma di quant segue: - che il trattament a cui sarann sttpsti i dati persnali frniti ha l scp di cnsentire l attivazine del relativ prcediment amministrativ; - che il trattament dei dati, effettuat mediante strumenti idnei a garantire la sicurezza e la riservatezza, ptrà avvenire sia cn mdalità cartacee sia cn l ausili di mezzi elettrnici cmunque autmatizzati e cmprenderà, nel rispett dei limiti e delle cndizini psti dall art. 11 del decret legislativ 30 giugn 2003 n. 196, i seguenti trattamenti: trattamenti inerenti la gestine del prcediment amministrativ discendente dalla presente istanza, stt il prfil amministrativ, cntabile, perativ e statistic. Per tali trattamenti nn è richiest il cnsens; la mancanza del cnferiment dei dati impedirà l avvi del relativ prcediment amministrativ; i dati persnali pssn essere cmunicati, per adempimenti di legge vver per esigenze di carattere istruttri a sggetti individuati dalle nrme generali e specifiche di settre; inseriment dei dati nelle banche dati cndivise ai fini dell svlgiment delle attività istituzinali, se previst dalle nrme; - i dati persnali sarann cnservati in archivi elettrnici e/ cartacei e verrann trattati dai dipendenti della Prvincia di Ravenna individuati quali incaricati dei trattamenti; - titlare del Trattament dei dati è la Prvincia di Ravenna, cn sede in Ravenna, piazza dei Caduti per la Libertà 2 e Respnsabile del Trattament è il Dirigente del Settre Lavri Pubblici; - l'interessat può rivlgersi direttamente al Respnsabile per far valere i diritti csì cme previsti dall'art. 7 del decret legislativ 30 giugn 2003 n. 196 il cui test è di seguit integralmente riprtat. ART. 7 DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI ED ALTRI DIRITTI 1. L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L interessat ha diritt di ttenere l indicazine: a) dell rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell articl 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L interessat ha diritt di ttenere: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciali.

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