DOMANDA DI CONTRIBUTO. La sottoscritta nata a il residente in via n cap. città prov. C.F Tel. fisso n. Tel. cellulare n. fax n.

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Fabiola Capasso
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1 AVVISO PER SOSTEGNO ALLE IMPRESE FEMMINILI START UP DONNE 2016 ALL. A) DOMANDA DI CONTRIBUTO AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI MONTEMURLO VIA MONTALESE MONTEMURLO La sottoscritta nata a il residente in via n cap. città prov. C.F Tel. fisso n. Tel. cellulare n. fax n. Visto il Bando Avviso per sostegno alle imprese femminili Start Up Donne 2016 emesso dal Comune di Montemurlo con determinazione n. 507 del 03/11/2016 per la concessione di contributi volti a sostenere l avvio di nuove attività da parte delle donne nell'ambito territoriale del Comune di Montemurlo, CHIEDE la concessione di un contributo forfettario (minimo 500,00 massimo 1.000,00) a titolo di rimborso delle spese necessarie alla costituzione e all'avviamento dell'impresa femminile come sotto elencate da sostenere o già sostenute entro il 31/12/2016 per l avvio della nuova attività nel periodo : 1) consulenza ed assistenza alla creazione d'impresa 2) parcella notarile riguardante la costituzione d'impresa 3) contratti per gli allacciamenti e i collegamenti delle utenze (esclusi i canoni) 4) spese di pubblicità e di promozione (compresa la realizzazione del logo)

2 5) spese iscrizione alla C.C.I.A.A. 6) Canoni di locazione nella misura delle prime tre mensilità (risultanti da regolare contratto con esclusione delle somme versate a titolo di cauzione) 7) Impianti ausiliari e di servizio (impianti elettrici, impianti di condizionamento e/o riscaldamento, ecc.): 8) Macchinari ed attrezzature: 9) Mezzi di trasporto merci o persone, limitatamente ai casi in cui risultino indispensabili per l attività d impresa e con destinazione d uso esclusiva rispetto a quest ultima: 10) Beni strumentali ed arredi, funzionali all attività d impresa: 11) Acquisto di brevetti: 12) Sistemi informativi integrati per l automazione, impianti automatizzati o robotizzati, acquisto di software per le esigenze produttive e gestionali dell impresa: Pag. 2

3 13) Sito internet e-commerce Totale complessivo delle spese sostenute La sottoscritta consapevole delle responsabilità derivanti dal rendere dichiarazioni false, ai sensi dell articolo n. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché di quanto indicato dall art. 75 del medesimo D.P.R. in tema di decadenza dai benefici; D I C H I A R A dichiarazioni sostitutive di certificazione ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 dichiarazioni sostitutive di atto notorio ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 (barrare con una crocetta e compilare solo le parti corrispondenti alla situazione reale) 1. di essere nata il ; 2. di essere residente a prov. in via n ; 3. di essere l unica titolare dell impresa già costituita o costituenda; 4. di essere il/la rappresentante di un gruppo di n soggetti dichiarante compreso, così composto: (indicare nome e cognome, telefono, residenza, luogo e data di nascita, codice fiscale) - tel. residente a nato il a cod. fiscale ; - tel. residente a nato il a cod. fiscale ; - tel. residente a nato il a cod. fiscale ; Pag. 3

4 5. di non aver riportato condanne penali o di non essere sottoposto a procedimenti giudiziari pendenti per delitti contro la Pubblica Amministrazione; 6. di possedere tutti i requisiti positivi e negativi richiesti dalla normativa antimafia (L. 55/1990 e art. 10 L. 575/1965); 7. che l impresa, se già costituita, non si trovi in stato di fallimento o liquidazione né sottoposta ad altre procedure; 8. di impegnarsi ad utilizzare il contributo richiesto per gli scopi per i quali lo stesso viene concesso presentando ad attività conclusa dettagliata rendicontazione sia in termini finanziari che dei risultati ottenuti secondo le modalità previste dal vigente regolamento comunale per la concessione dei benefici economici; 9. di aver preso conoscenza ed accettare integralmente tutte le condizioni e i requisiti previsti dal bando in oggetto; 10. di accettare senza condizioni le norme contenute nel regolamento comunale per la concessione di benefici economici approvato con delibera consiliare n.73 del che il presente contributo non è soggetto alla ritenuta del 4% ex art. 28 D.P.R. 600/73 in quanto lo stesso ha natura di contributo in conto capitale. A tal fine si allega alla presente : (barrare con una X) 1. Descrizione dell attività e/o del progetto sulla base dei criteri di cui all art. 7 del bando (v. fax simile allegato A1); 2. Fotocopia del documento di identità del sottoscrittore della domanda ; 3. Resoconto delle spese documentate sostenute (allegato C); 4. Altro (specificare) a) b) I documenti sopraelencati costituiscono parte integrante della presente domanda. CHIEDE che l eventuale contributo venga erogato tramite versamento sul seguente c/c bancario: Nome e Cognome o denominazione sociale - Banca IBAN Recapito cui inviare tutte le comunicazioni: Via/Piazza n. Località cap. Prov. Tel. cell. .. Pag. 4

5 Luogo e data Firma La sottoscritta autorizza l Amministrazione Comunale di Montemurlo nel rispetto del D.lgs. 196/2003, al trattamento dei dati personali forniti con la presente richiesta finalizzato agli adempimenti connessi alla presente procedura concorsuale. Luogo e data Firma Pag. 5

6 Allegato A1) Descrizione dell attività e/o del progetto sulla base dei criteri di cui all art. 7 del bando RELAZIONE DESCRITTIVA 1. Qualità e completezza dell'analisi e prospettive di mercato. a) descrizione dell impresa: - denominazione ; - forma giuridica ; - sede ; - titolare/soci: ; - data di costituzione dell'attività ; b) idea d impresa: - descrizione sintetica dell attività che si intende svolgere, descrizione dei prodotti o servizi prestati: c) analisi di mercato: - descrizione del mercato di sbocco con riferimento ai potenziali clienti, punti di forza e di debolezza dell attività proposta, caratteristiche delle aziende concorrenti, prospettive di mercato: d) Altre considerazioni: 2. Fattibilità tecnica ed economica del progetto di start-up, con particolare riferimento all equilibrio economico-finanziario Pag. 6

7 5. elenco dei costi da sostenere e ammontare complessivo, con riferimento al primo anno di attività (costi di investimento, costi di gestione, costi generali di struttura, costi del personale, altri costi.); 6. descrizione delle fonti di copertura/finanziamento dei costi iniziali: 7. stima del fatturato per il primo anno di attività. N.B. Istruzioni per la compilazione del punto 2) Il punto 2) può essere sintetizzato con prospetti riassuntivi dello Stato patrimoniale iniziale e previsionale e del Conto economico previsionale. 3. Competenze/esperienze della titolare e dei soci. a) Competenze/esperienze del titolare, ed eventuali corsi di preformazione già svolti: b) Competenze/esperienze degli eventuali soci, ed eventuali corsi di preformazione già svolti: 4. Occupazione diretta generata dall'avvio dell attività e prevista nel progetto presentato, debitamente motivata. a) Indicare, con adeguata motivazione, i possibili incrementi del n. occupati nella fase successiva all avvio del progetto (entro 1 anno), escluso il titolare e gli eventuali soci: 5. Innovatività dell iniziativa, rispetto al contesto territoriale (innovazione di prodotto, di processo, di mercato, di creatività). a) Innovatività dell iniziativa: Pag. 7

8 b) Settore di intervento della nuova attività 6.Conciliazione tra vita familiare e vita lavorativa generata dall'avvio dell attività e prevista nel progetto presentato. a) Con riferimento al titolare dell attività: b) Con riferimento agli altri eventuali soci: Altro: Luogo e data Firma Pag. 8

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