La valutazione ecografica dell adolescente: cosa cercare cosa interpretare. Valentina Martelli 23 Settembre 2017 Baggiovara, Modena

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1 La valutazione ecografica dell adolescente: cosa cercare cosa interpretare Valentina Martelli 23 Settembre 2017 Baggiovara, Modena

2 Il ruolo dell ecografia pelvica É la prima scelta nello studio della pelvi femminile nell infanzia e nell adolescenza No effetti collaterali Veloce, accurata e non invasiva.

3 Il ruolo dell ecografia pelvica nell adolescente «The gynecological examination of the pediatric adolescent group should be flexible, using modifications of the adult examination technique with emphasis on patience, respect, and honesty» Arbel-DeRowe Y. The Contribution of Pelvic Ultrasonography to the Diagnostic Process in Pediatric and Adolescent Gynecology. J Pediatr Adolesc Gynecol (1997) 10:3-12

4 L ECOGRAFIA PELVICA NELL ADOLESCENTE TRANSADDOMINALE: -vescica piena (finestra acustica!) -Di scelta nelle bambine -Limite dello spessore della parete addominale (BMI ), limite delle pazienti ansiose e in quelle che non riescono a mantenere la vescica piena TRANSADDOMINALE TRANSVAGINALE TRANSRETTALE TRANSPERINEALE TRANSVAGINALE: -A vescica vuota -Elevata accuratezza diagnostica -Controindicata nelle pazienti virgo e nelle bambine

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9 ECOGRAFIA PELVICA: PRINCIPALI APPLICAZIONI Studio dell anatomia dell apparato genitale interno e della sua funzionalità Irregolarità mestruali Amenorrea primitiva e secondaria Pubertà precoce e pubertà ritardata Genitali ambigui Sanguinamenti vaginali anomali Algie pelviche Diagnosi di anomalie mülleriane Masse pelviche

10 UTERO Età prepuberale: rapporto corpo collo ; crescita lenta e progressiva; rima endometriale < 2 mm Alla pubertà: rapporto corpo collo > 1.1; crescita accelerata del viscere; rima endometriale > 2 mm Utero prepubere 23 cm

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15 OVAIO Se presenti, visibili ad ogni età Valutare in fase follicolare precoce Volume, follicoli, stroma e vasi

16 OVAIO Volume pre-pubere: < 2 cm3 Volume puberale: > 2 cm3 Volume post-menarcale: > 4 cm3

17 Stranziger E. et al. Ultrasound of pediatric female pelvis. Seminar in Ultrasound CT and MRI, 2008,

18 OVAIO Multifollicolare MFO (Multifollicular ovaries) -Dimensioni regolare o solo lievemente aumentate -> 6 follicoli di 4-10 mm di diametro medio -Normale rappresentazione dello stroma ovarico Vs Policistico PCO (Policystic ovaries) -Dimensioni di solito aumentate -> 10 follicoli di 2-8 mm di diametro medio, diffusi perifericamente o comunque sparsi una stroma ovarico aumentato (25 follicoli con nuova linea guida AEPS)

19 PCO

20 Multifollicolare

21 Irregolarità mestruali ragazze adolescenti - Suddivise in due gruppi: ragazze con cicli regolari (RC group) e irregolari (IC group, < 22 g, > 35 g) - Valutate: antropometria e parametri ecografici - La crescita dell utero continua nel postmenarca, a prescindere della regolarità o irregolarità del ciclo - Ragazze con cicli irregolari: BMI e volume ovarico

22 Irregolarità mestruali

23 Amenorrea primaria Definire utero e ovaia: misure, forma ed ecostruttura Valutare eventuale presenza di criptomenorrea ed imene imperforato Sindrome di Turner, sindrome MRKH, sindrome di Prader Willi, Sindrome di Kallman, AIS, Sindrome di Swyer

24 Sindrome di Turner - 45, X0 (mosaicismi) - Amenorrea primaria - Ipogonadismo ipergonadotropo - «Streak gonads» - Infertilità

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27 Sindrome di Meyer Rokitansky Küster Hauser (MRKH) Tra le cause più comuni di amenorrea primaria Aplasia congenita dell utero e dei 2/3 superiori della vagina Tipo 1 (malformazione genitale pura), tipo 2 (altre malformazioni associate: reni, vie urinarie, scheletriche, cuore e SNC), associazione con MURCS (Müllerian renal, cervicothoracic somite abnormalities)

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31 Amenorrea secondaria Altre cause - Variazioni di peso Iperprolattinemia PCO Tumori androgeno secernenti

32 Pubertà precoce centrale Forma di precocità sessuale innescata da una prematura maturazione dell asse ipotalamo-ipofisiovaio e dipendente dal GnRh Idiopatica, familiare, secondaria a disfunzioni del SNC (tumori, malformazioni, traumi o infezioni) Lo sviluppo della caratteristiche sessuali secondarie seguono lo stesso schema che si ritrova alla pubertà (telarca, pubarca e poi menarca) Da distinguere dal telarca isolato e pubarca isolato

33 Pubertà precoce centrale - Gruppo di ragazze prepuberali (n 96), tra 1-7 anni di età - Gruppo con telarca isolato (IT group) (n 8) - Gruppo con pubertà precoce centrale (CPP group) (n 8) - La crescita dell utero e delle ovaia è proporzionale all età nel gruppo delle prepuberi - Media del vol ovarico > 1 cm3 100% di Sen e Spe per discriminare tra prepuberi e CPP - > 6 follicoli fino a 10 mm di diametro medio può suggerire CPP nelle ragazze < 8 anni

34 Pubertà precoce centrale

35 Pubertà precoce centrale - 88 ragazze con diverse forme di precocità sessuale: 23 con telarca prematuro, 15 con pubarca prematuro e 50 con pubertà precoce centrale - 81 ragazze prepuberi (gruppo di controllo) - Le pazienti con pubertà precoce centrale mostrano valori aumentati per tutte le variabili ecografiche considerate (ad eccezione lunghezza dell utero del gruppo 1-6 anni) - Il volume ovarico rappresenta il parametro migliore per identificare la pubertà precoce centrale - La lunghezza dell utero sembra il parametro migliore per distinguere le pazienti con pubertà precoce centrale da quelle con telarca prematuro

36 Pubertà precoce centrale

37 Pubertà precoce centrale

38 Genitali Ambigui Il ruolo principale è quello di identificare le strutture mulleriane. Valutazione delle ghiandole surrenali complementare (CAH) Valutazione genetica (es. AIS, disgenesie gonadiche) Eventuale approccio translabiale (testicoli nelle grandi labbra)

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41 Algie Pelviche Corpo luteo cistico emorragico, Cisti disfunzionale Gravidanza ectopica o in sede Ematocolpo Torsione ovarica PID Salpingite Piosalpinge Complesso tubo-ovarico Ascesso annessiale

42 Cisti disfunzionali, Corpo luteo cistico Le cisti ovariche nell adolescente possono risultare dalla crescita del follicolo dopo una mancata ovulazione o dalla mancata involuzione del corpo luteo dopo l ovulazione Le cisti ovariche funzionali possono risultare in emorragie intracistiche o intraperitoneali Algie pelviche acute Di solito vanno incontro ad involuzione dopo 1 o 2 cicli mestruali

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46 Gravidanza ectopica - La più frequente è tubarica - «Tubal ring» o «Tubal mass» - Reazione deciduale endometriale - Versamento addominopelvico Tubal mass

47 Tubal ring Reazione deciduale

48 Ematocolpo - Possibile diagnosi differenziale con masse pelviche in adolescenza - Vagina dilatata - Causa più frequente imene iperforato

49 Torsione ovarica Massa pelvica solida o cistica o complessa Versamento nel Douglas può essere presente Multipli follicoli nelle porzioni corticali di un ovaio di dimensioni aumentate (ingorgo vasale ed edema stromale) Da considerare la torsione tubarica associata «Whirlpool sign»; scarsa vascolarizzazione del parenchima

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55 PID É la complicazione più comune delle malattie sessualmente trasmesse 16-20% dei casi accade nelle giovani adolescenti sessualmente attive Neisseria Gonorrhaea, Chlamydia trachomatis, anaerobi endogeni Salpingite, Piosalpinge, Complesso tubo-ovarico, ascesso, sactosalpinge

56 Salpingite -Piosalpinge

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60 Complesso tubo ovarico

61 Complesso tubo ovarico

62 Complesso tubo ovarico

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64 Anomalie mulleriane Argomento molto ampio

65 Masse pelviche IN ETA PEDIATRICA: incidenza 2.6 casi su pazienti all anno costituiscono circa l 1% dei tumori maligni prevalgono i tumori germinali costituiscono circa il 60% delle masse ovariche di queste il 90% sono teratomi maturi (cisti dermoidi)

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67 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA (WHO, 2002) TUMORI EPITELIALI (benigni, maligni, borderline) Sierosi Mucinosi Endometrioidi; A cellule chiare; A cellule transizionali; A cellule squamose Epiteliali misti; Indifferenziati TUMORI DELLO STROMA E DEI CORDONI SESSUALI Cellule della granulosa fibroma-tecoma A cellule del Sertoli-Leydig Misti o inclassificabili A cellule steroidee TUMORI METASTATICI TUMORI A CELLULE GERMINALI A cellule mature Teratoma cistico maturo o cisti dermoide Teratoma monodermico (struma ovarii, carcinoide, neuronale) A cellule immature Disgerminoma Carcinoma embrionale Coriocarcinoma Tumore del sacco vitellino (Yolk sac tumor) Teratoma immaturo

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69 TIP OF THE ICEBERG DERMOID PLUG

70 - SPOTS IPERECOGENI (TESSUTO CALCIFICO, CALCIFICAZIONI) -PUNTI E LINEE IPERECOGENE (CAPELLI) - VASCOLARIZZAZIONE SCARSA PERIFERICA AL POWER DOPPLER

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73 Conclusioni Quando possibile scegliere l ecografia transvaginale Creare la migliore situazione per la paziente e per l operatore Studio della biometria degli organi pelvici Attenta anamnesi della paziente. GRAZIE!!!

74 Valentina Martelli